BS.CKII LEÂ-KIM-SANG KHOA NOÄI TIEÂU HOÙA BV.TRÖNG VÖÔNG

1. xô gan BS.CKII LEÂ-KIM-SANG KHOA NOÄI TIEÂU HOÙA BV.TRÖNG VÖÔNG

2. I. ÑAÏI CÖÔNG • Xô gan laø moät thöïc theå ñöôïc ñònh nghóa theo beänh hoïc coù keát hôïp vôùi hình aûnh bieåu hieän laâm saøng ñaëc tröng vôùi toån thöông nhu moâ gan maïn tính khoâng hoài phuïc: • Hoaïi töû teá baøo gan,xeïp maïng löôùi Reticulin choáng ñôõ • Vaën veïo giöôøng maïch maùu gaây seïo hoùa vaø taân sinh taïo U cuïc trong nhu moâ gan. • Xô hoùa

3. Ñònh nghóa • Xơ gan veà maët mô học đại diện cho con đường cuối cùng phổ biến cho nhiều loại bệnh gan mãn tính. Xơ gan được xem là quá trình khuếch tán gan một đặc trưng của xơ hóa và chuyển đổi caáu trúc gan bình thường thành các nốt sần vôùi cấu trúc bất thường.

4. II. NGUYEÂN NHAÂN • XÔ GAN DO RÖÔÏU ( XÔ GAN LAENNEC ) • Xô gan to. • Xô gan teo. Cô cheá beänh sinh Toån thöông gan do röôïu thöôøng traõi qua 3 giai ñoïan (1) Gan nhieãm môõ do röôïu (2) Vieâm gan do röôïu (3) Xô gan do röôïu

5. CÔ CHEÁ BEÄNH SINH (tt) • Gan nhieãm môõ: -Gan to,teá baøo gan phoàng do caùc hoác ñaày môõ. -Môõ tích luyõ trong gan laø do quaù trình Oxy hoùa Acid beùo bò toån haïi, beân caïnh ñoù vieäc thieáu chaát Cholin seõ laøm cho môõ öù ñoïng taïi gan ngaøy moät nhieàu hôn.

6. Vieâm gan do röôïu: -Teá baøo gan bò thoaùi hoùa vaø hoaïi töû -coù hình aûnh thaâm nhieãm caùc baïch caàu ña nhaân vaø Lympho baøo. • Xô gan do röôïu: -Caùc nguyeân baøo sôïi cô seõ xuaát hieän ôû caùc vuøng toån thöông taïo thaønh chaát Colagen. -Toå chöùc maøng vuøng moâ lieân keát xuaát hieän vaây quanh TMC vaø vuøng trung taâm tieåu thuøy. -Söï phaù huûy lieân tuïc cuøng vôùi söï laéng ñoïng chaát taïo keo laøm gan trôû neân co nhoû veà kích thöôùc, taïo thaønh nhöõng haït cuïc vaø xô cöùng

7. XÔ GAN SAU HOAÏI TÖÛ: -Thöôøng gaëp trong vieâm gan sieâu vi B,C. -Cuõng coù theå gaëp trong caùc nguyeân nhaân khaùc nhö thuoác , ñoäc toá , nhieãm khuaån, di truyeàn vaø chuyeån hoùa. (Isoniazid, Methyldopa, Brucella, Saùn maùng, Toxoplasma, H/C Fanconi, nhieãm saéc toá saét, beänh Wilson ) • XÔ GAN MAÄT: -Nguyeân phaùt. -Thöù phaùt.

8. XÔ GAN MAÄT Nguyeân phaùt -Nguyeân nhaân XGM nguyeân phaùt hieän nay chöa roõ. -Moät soá giaû thuyeát cho raèng coù lieân quan ñeán ñaùp öùng mieãn dòch . -Söï phaùt hieän khaùng theå IgG khaùng vi tieåu theå löu haønh treân 90% B/N XGM nguyeân phaùt

9. XÔ GAN MAÄT Nguyeân phaùt -Ñöôïc chia thaønh 4 giai ñoaïn: • Giai ñoaïn 1: vieâm ñöôøng maät hoaïi töû , thoâng thöôøng laø caùc oáng maät loaïi trung vaø loaïi nhoû. • Giai ñoaïn 2 : giaûm caùc oáng maät giöõa caùc tieåu thuyø, maát caùc teá baøo gan xuaát hieän hình aûnh xeïo hoùa caùc moâ lieân keát . • Giai ñoaïn 3 : phaùt trieån xô hoùa. • Giai ñoaïn 4 : hình thaønh xô hoùa thaät söï vaø caùc noát taân sinh.

10. XÔ GAN MAÄT Thöù phaùt -Nguyeân nhaân laø do taéc moät phaàn hay toaøn boä oáng maät chuû hoaëc caùc nhaùnh chính trong moät thôøi gian daøi .VD : soûi maät , vieâm tuïy maõn , vieâm quanh OMC, treû em teo ñöôøng maät baåm sinh. -Do ñöôøng maät ngoaøi gan khoâng ñöôïc giaûi phoùng gaây neân: hoaïi töû trung taâm tieåu thuøy taêng sinh vaø giaõn caùc oáng maät nhoû . Vieâm oáng maät voâ khuaån hoaëc nhieãm khuaån. Heä thoáng cöûa daõn roäng do phuø neà vaø xô hoùa

11. XÔ GAN TIM Trong suy tim phaûi do söï öù treä tuaàn hoaøn , maùu seõ doàn veà TMC döôùi vaø TM gan ñaõ daãn ñeán tình traïng xung huyeát gan. -Caùc xoang gan bò giaõn vaø öù maùu gan trôû neân caêng phoàng . -Tình traïng öù huyeát taïi gan keùo daøi theâm vaøo ñoù suy tim laøm maùu ñeán gan suùt giaûm laøm teá baøo gan deã hoaïi töû vaø gaây xô hoùa.

12. XÔ GAN SUY DINH DÖÔÕNG -Vieäc aên uoáng thieáu ñaïm nhaát laø caùc Acid Amin nhö : Methionine, cystine Choline seõ ngaên caûn vieäc chuyeån hoùa môõ trong caùc teá baøo gan

13. III. GIAÛI PHAÅU BEÄNH • ÑAÏI THEÅ -Chuùng ta coù theå thaáy gan to hay teo, bôø saéc, maät ñoä chaéc , beà maët trôn laùng hay loån nhoån tuøy kích thöôùc to nhoû cuûa noát taân sinh. B. VI THEÅ -Hình aûnh caùc daõy teá baøo gan xeáp choàng leân nhau töø trong ra ngoaøi tieåu thuøy gan. -Teá baøo gan thoaùi hoùa môõ (trong XG röôïu ) caùc daõy xô phaùt trieån vaø lan roäng -Noát taân sinh , hình aûnh taêng sinh TB Kupffer

14. IV. TRIEÄU CHÖÙNG LAÂM SAØNG • LAÂM SAØNG Xô gan thöôøng gaëp caû hai phaùi ,nhöng nam thöôøng nhieàu hôn nöõ. 1.Xô gan coøn buø : Trieäu chöùng laâm saøng khoâng roõ raøng, B/N khoâng ñeå yù tôùi beänh traïng cuûa mình . Trong giai ñoaïn naøy gan coù theå to nhöng chöùc naêng gan chöa hoaøn toaøn thay ñoåi

15. Xeùt nghieäm trong giai ñoaïn naøy cuûa xô gan coøn buø : -Chöùc naêng gan chöa thay ñoåi roõ reät . -Moät soá ít tröôøng hôïp men gan coù theå taêng nhöng khoâng ñaùng keå . -Sieâu aâm buïng coù theå thaáy gan to nhöng dòch baùng chöa xuaát hieän . -Ño ALTMC coù theå taêng nheï . -Hình aûnh daõn TMTQ qua noäi soi khoù thaáy ñöôïc trong giai ñoaïn naøy neáu coù thì chæ ôû möùc ñoä nheï.

16. 2. XÔ GAN MAÁT BUØ: -Trieäu chöùng laâm saøng trong giai ñoaïn naøy khaù roõ reät , ñöôïc bieåu hieän vôùi hai H/C chính nhö sau : • Hoäi chöùng taêng ALTMC : -Tuaàn hoaøn baøng heä . -Gan to coù theå laùch to . -Buïng baùng . -Daõn TMTQ -Daõn TM tröïc traøng ( tró )

17. Hoäi chöùng suy teá baøo gan : -Gaày oám , suy kieät , suït caân . -Chaùn aên , aên khoâng ngon. -Roái loaïn kinh nguyeät ôû nöõ vaø baát löïc ôû nam . -Phuø chaân ,baùng buïng . -Vaøng da nieâm. -Sao maïch . -Xuaát huyeát döôùi da , coù theå XHTH. -Thieáu maùu .

18. B. CAÄN LAÂM SAØNG: 1.Xeùt nghieäm maùu -Soá löôïng HC giaûm, TC giaûm. -Kali vaø Natri coù theå giaûm. 2.Xeùt nghieäm chöùc naêng gan -SGOT,SGPT taêng nheï nhöng seõ taêng cao trong giai ñoaïn vaøng da tieán trieån. -ALP ( Phosphatase kieàm ) taêng . -Gamaglobulin tranferase taêng cao . -Bilirubin (TT vaø GT ñeàu gia taêng ). -Tyû leä A/G ñaûo ngöôïc , A/G < 1

19. 3.Xeùt nghieäm dòch baùng : -Maøu vaøng chanh . -Ñaïm thöôøng < 30 g/l -BC vaø HC khoâng ñaùng keå . -Test Rivalta aâm tính. 4.Xeùt nghieäm tìm nguyeân nhaân -HBsAg , ñònh löôïng saét huyeát thanh , Cu trong maùu. 5.Sieâu aâm buïng -Gan coù theå to hoaëc teo , bôø khoâng ñeàu -TM cöûa daõn , laùch to , dòch baùng

20. 6.Ño ALTMC tröôùc xoang -Bình thöôøng 10 – 15cm -Neáu ALTMC >20cm ( + ) 7.Noäi soi oå buïng ( ít thöïc hieän ) -Coù theå thaáy gan to hoaëc teo beà maët gan nhieàu U haït nhö ñaàu ñinh . 8.Noäi soi thöïc quaûn hoaëc chuïp Xquang -Hình aûnh daõn TMTQ (Varices) 9.Chuïp XQ heä thoáng laùch cöûa coù caûn quang. 10.Sinh thieát gan laø moät chaån ñoaùn chaéc chaén nhaát nhöng ít thöïc hieän ñöôïc vì bò haïn cheá bôõi yeáu toá ñoâng maùu .

21. V. CHAÅN ÑOAÙN A.Chaån ñoaùn xaùc ñònh : -Tieàn caên nghieän röôïu , vaøng da. -Laâm saøng thöôøng döïa vaøo hai H/C chính h/c taêng ALTMC h/c suy teá baøo gan -Xeùt nghieäm chöùc naêng gan ,ñoâng maùu toaøn boä , sieâu aâm buïng, phaân tích dòch baùng ,sinh thieát gan ( gan coøn buø ). -Xeùt nghieäm tìm nguyeân nhaân

22. B.Chaån ñoaùn phaân bieät : 1.Lao maøng buïng -Bieåu hieän laâm saøng vôùi soát nheï hoaëc cao -Xeùt nghieäm VS vaø IDR taêng cao. -Dòch baùng laø dòch tieát vôùi Alb>30g/l -Test Rivalta ( + ), SAAG <1,1g/l -PCR/dòch maøng buïng ( + ) -Sinh thieát maøng buïng raát coù giaù trò trong chaån ñoaùn

23. 2. Suy tim phaûi -B/N khoù thôû, meät khi gaéng söùc . -Gan to trong suy tim (P ) thöôøng meàm, ñau. Khi ñöôïc ñieàu trò , gan seõ nhoû laïi. -Tröôùc khi daãn ñeán xô gan thaät söï , B/N coù trieäu chöùng < gan ñaøn xeáp > 3. Ung thö gan -Toång traïng suy suïp nhanh . -Gan cöùng chaéc ñau beà maët loån nhoåm. -Sieâu aâm raát coù giaù trò ñeå chaån ñoaùn . -Ñònh löôïng Alfa fetoprotein vaø sinh thieát gan vaãn laø chaån ñoaùn chính xaùc nhaát.

24. 4. Vieâm gan maõn -Gan to vaøng maét vaøng da. -SGOT-SGPT taêng . -HBsAg coù theå döông tính . -Chaån ñoaùn chaéc chaén phaûi sinh thieát gan 5. Suy dinh döôõng -L/S aên uoáng keùm. -Gaày oám suy kieät, phuø toaøn thaân . -Dòch maøng buïng thöôøng laø dòch thaám. -Albumin huyeát giaûm,Globulin bình thöôøng -Truyeàn ñaïm trieäu chöùng L/S caûi thieän .

25. VI. ÑIEÀU TRÒ 1.Ñieàu trò nguyeân nhaân: -Vieäc ñieàu trò raát bò haïn cheá maëc duø chuùng ta bieát ñöôïc nguyeân nhaân. -Ña soá caùc tröôøng hôïp thöôøng ñeán treã . -Tuy nhieân cuõng caàn cho B/N cai röôïu -Cheá ñoä dinh döôõng ñaày ñuû . -Caàn ñieàu trò sôùm suy tim hoaëc taéc ngheõn maät .

26. 2. Ñieàu trò toång quaùt -Nghæ ngôi taïi giöôøng. -Tuyø theo giai ñoaïn xô gan sôùm hay muoän ñeå coù chæ ñònh haïn cheá ñaïm. -Cheá ñoä aên giaûm muoái , coù theå söû duïng 500mg/ngaøy . -Lôïi tieåu : Thiazides(Hypothiazide100 – 200mg/ngaøy Furosemide ( Lasix )40 – 80mg/ngaøy Coù theå phoái hôïp nhoùm 1vaø 2 vôùi Spironolactone ( caàn chuù yù B/N suy thaän)

27. Ñieàu trò ( tt ) - Söû duïng theâm ña sinh toá ñaëc bieät laø sinh toá nhoùm B. Vitamin B12 vaø Acid folic neân ñöôïc söû duïng trong xô gan do röôïu - Caàn haïn cheá nhöõng loaïi thuoác coù ñoäc tính vôùi gan nhö Paracetamol, thuoác khaùng lao . - Vitamin K 10mg/ ngaøy trong nhöõng tröôøng hôïp Prothrombin maùu thaáp .

28. Ñieàu trò (tt ) • Vieâm gan do röôïu : -Corticosteroids tyû leä soáng coøn gia taêng töø 63% ñeán 90% +Methylprednisolone 32mg/TM hoaëc +Prenisolone 40mg/uoáng x 28 ngaøy Taùc duïng laâu daøi cuûa corticosteroids treân toån thöông gan vaø tyû leä soáng coøn thì chöa ñöôïc bieát . -Propylthiouracil coù moät soá N/C uûng hoä nhöng taùc duïng vaø hieäu quaû chöa xaùc ñònh

29. Ñieàu trò ( tt ) • Colchicine : - Khoâng coù lôïi ích trong ñieàu trò Vieâm gan caáp do röôïu. - Ñieàu trò laâu daøi Colchicine treân B/N Xô gan , tyû leä soáng coøn ñöôïc caûi thieän -Lieàu : 0,6mg x 2 laàn/ uoáng moãi ngaøy 1mg/ngaøy cho ñeán 14 naêm -Söï lôïi ích ñieàu trò vôùi Colchicine chæ thaáy roõ trong coâng trình nghieân cöùu. -Coâng trình bò nhieàu söï chæ trích do tyû leä thaønh coâng thaáp , tính thuyeát phuïc khoâng cao. Noù ít söû duïng

30. BIEÁN CHÖÙNG VAØ XÖÛ TRÍ TAÊNG AÙP LÖÏC TMC

31. XHTH do daõn vôõ TMTQ Noäi soi Chích xô hoaù TMTQ baèng dd Aetoxysclerol 2%. Coù theå kieåm soaùt chaûy maùu caáp tôùi 90%. Coät thaét TMTQ laø kyõ thuaät ñang ñöôïc söû duïng roäng raõi hieän nay . Thuoác Terlipressin (Vasopressin theá heä môùi ) 100mg 1oáng x3/ ngaøy TMC Somatostatin 250µg TM ban ñaàu tieáp theo TTM lieân tuïc vôùi lieàu 250µg/giôø. Sandostatin 100µg 1oáng x 3/ ngaøy TDD

32. XHTH do daõn vôõ TMTQ (tt) Cheøn boùng thöïc quaûn (Sengstaken Blakemore ) Phaåu thuaät taïo noái Cöûa – Chuû. -Kyõ thuaät Noái taéc Cöûa Chuû trong gan xuyeân TM caûnh ( TIPS ) Propranolol 20 – 40mg/ngaøy ñeå ngöøa taùi phaùt

33. Xeáp loaïi coå tröôùng theoSAAG

34. NGNHAÂN vaø moái lieân quan gaây coå tröôùng

35. COÅ CHÖÔÙNG (BAÙNG BUÏNG) -Nghæ ngôi taïi giöôøng -Haïn cheá muoái laø neàn taûng quan troïng nhaát. -Lôïi tieåu -Spironolacton 25mg x 4 laàn/ngaøy -lieàu toái ña 400mg/ngaøy -Furosemide 20 – 80mg + Spironolacton 100mg/ngaøy ñuû khaû naêng baøi nieäu . Thaän troïng traùnh laøm caïn kieät theå tích huyeát töông. -Choïc thaùo dòch baùng khi coù chæ ñònh 1000ml – 2000ml/laàn -Truyeàn Albumin -

36. BEÄNH NAÕO GAN (HOÂN MEÂ GAN) -Laøm giaûm nguoàn cung caáp NH3 ôû ruoät • Thuït thaùo baèng nöôùc aám. • Cheá ñoä aên ít ñaïm . • Thuoác nhuaän tröôøng Duphalac 4-6goùi/ngaøy • Rifaximin (Xifaxan, Salix ) là KS được chaáp thuaän (FDA) 2004. Rifaximin 200 mg 2vieân x3 lần /ngaøy -Gaây taêng baøi tieát NH3 qua thaän . • Ornicetil 5g TMC 3 – 5loï/ngaøy • Aminoplasmal hepa 500ml TTM 1-2chai -Dieät vi truøng ñöôøng ruoät • Neomycin uoáng 2-4g/ngaøy. Thuït giöõ 1g+200ml nöôùc aám 1-2laàn/ngaøy

37. HOÂN MEÂ GAN (tt) - Nguyeân nhaân daãn truyeàn TK giaû. Söû duïng L-Dopa hoaëc Bromocryptine. - Xöû lyù caùc nguyeân nhaân : XHTH , nhieãm truøng - Taïm ngöng caùc thuoác lôïi tieåu. - Thay maùu caét boû ñaïi traøng. - Gheùp gan

38. VIEÂM PHUÙC MAÏC NGUYEÂN PHAÙT -Cefotaxim 6g/ngaøy TM chia ñeàu trong ngaøy thöôøng phoái hôïp vôùi Quinolon(Ofloxacin) 400mg/ngaøy -Cephalosporin + Aminoglycoside. • HOÄI CHÖÙNG GAN THAÄN - Ñieàu trò thöôøng khoâng thaønh coâng - Beänh dieãn tieán naëng thöôøng laø töû vong. - Hieän nay Terlipressin vaø Albumin ñöôïc söû duïng nhieàu trong HC gan thaän, moät soá tröôøng hôïp cuõng ñöôïc caûi thieän.

39. DIEÃN TIEÁN VAØ TIEÂN LÖÔÏNG - Beänh dieãn tieán keùo daøi. - Ñieàu trò keùm hieäu quaû maëc duø bieát ñöôïc nguyeân nhaân. Ngoaïi tröø Xô gan trong giai ñoaïn coøn buø - Tieân löôïng beänh thöôøng xaáu ñaëc bieät khi beänh nhaân coù caùc bieán chöùng ñi keøm nhö : Nhieãm truøng XHTH Hoân meâ gan Hoäi chöùng gan thaän K gan

40. BAÛNG ÑIEÅM CHILD PUGH

41. XEÁP ÑIEÅM CHILD PUGH • Child A 5 – 6 • Child B 7 – 9 • Child C 10 – 15