DOCUMENTO DE CONSENSO DE LA AEEH ASCITIS

1. DOCUMENTO DE CONSENSO DE LA AEEH ASCITIS Juan Cabrera Ntra Sra del Pino. Las Palmas Pere Ginès Clínic. Barcelona Mónica Guevara Clínic. Barcelona Rosa Morillas Germans Trias i Pujol. Badalona Luis Ruiz del Árbol Ramón y Cajal. Madrid Ricard Solà H del Mar. Barcelona Germán Soriano Sant Pau. Barcelona

2. DOCUMENTO DE CONSENSO DE LA AEEH ASCITIS • Evaluación y pronóstico. • Ascitis no complicada. • Ascitis refractaria. • Hiponatremia dilucional. • Síndrome Hepatorrenal.

3. CIRROSIS CON ASCITIS Evaluación ANAMNESIS EXPLORACIÓN FÍSICA Presión arterial Función hepática Urea o BUN Creatinina sérica Sodio sérico Sodio urinario DETERMINACIONES ANALÍTICAS Primera ascitis Ingreso hospitalario Sospecha de PBE Proteínas totales Recuento celular y cultivo PARACENTESIS DIAGNÓSTICA ECOGRAFÍA ABDOMINAL

4. CIRROSIS CON ASCITIS Pronóstico • PARÁMETROS PRONÓSTICOS • Insuficiencia renal (creatinina >1,2mg/dL) • Sodio sérico ( 130 mEq/L) • Sodio urinario ( 10 mEq/L) • Presión arterial media (< 80 mmHg) • Clasificación de Child-Pugh • (Aclaramiento de agua libre) • (Clasificación MELD) INDICACIÓN DE TRASPLANTE HEPÁTICO • Insuficiencia renal • Hiponatremia • Child-Pugh C • Child-Pugh B con natriuresis <10mEq/L • Child-Pugh B con presión arterial media < 80mmHg

5. CIRROSIS CON ASCITIS • Clasificación clínica • ASCITIS NO REFRACTARIA • Grado 1. Ascitis ecográfica no detectable por exploración clínica. • Grado 2. Ascitis detectable por exploración clínica Grado 3. Ascitis a tensión • ASCITIS REFRACTARIA

6. ASCITIS GRADO 2 Tratamiento. Recomendaciones generales • No es preciso el ingreso hospitalario. • Restricción moderada de sodio (80 mEq/día) • No restricción de líquido. • Diuréticos de elección: antagonistas de la aldosterona (espironolactona, amilorida). • No utilizar diuréticos de asa como monoterapia.

7. ASCITIS GRADO 2 Tratamiento inicial Excreción de sodio 10mEq/L >10 mEq/L Esp Fur Esp Fur RESPUESTA IDEAL • No edemas: Pérdida de peso entre 200 y 500 g/día • Edemas: Pérdida de peso entre 500 y 1000 g/día 100 (40)* 200 (40)* 200 (40)* 200 40 200 40 300 80 300 80 400 120 400 120 400 160 400 160 * En pacientes con edemas periféricos

8. ASCITIS GRADO 2 Tratamiento Monitorización de la respuesta • Peso • Excreción urinaria de sodio (importante en pacientes sin respuesta al tratamiento o que requieren dosis altas de diuréticos) Tratamiento de mantenimiento • Fase 1: reducción de la dosis de diurético(s) a la mitad. Mantenimiento de la dieta hiposódica • Fase 2: mantenimiento de la misma dosis de diuréticos. Reintroducción progresiva del sodio • Fase 3: supresión de los diuréticos

9. ASCITIS GRADO 3. Tratamiento Tratamiento inicial (No paracentesis parciales) PARACENTESIS TOTAL > 5 litros < 5 litros Expansores sintéticos (8 g/L de ascitis) ASCITIS GRADO 3 Albúmina (8 g/L de ascitis) Tratamiento de mantenimiento Dieta hiposódica (<80mEq/día) Tratamiento diurético Contraindicaciones relativas de la paracentesis - Coagulopatía: Protrombina < 40%y/o plaquetas < 40.000 - Peritonitis bacteriana espontánea

10. ASCITIS REFRACTARIA. Tratamiento ASCITIS REFRACTARIA Falta de respuesta a : Esp 400mg/día + Fur 160 mg/día o complicaciones con dosis menores PARACENTESIS TOTAL MÁS ALBÚMINA ( 8 g/L) Dieta hiposódica (<80mEq/día) Tratamiento diurético si sodio urinario > 30mEq/día Recidiva de la ascitis Indicaciones Recidiva muy frecuente Ascitis tabicada Contraindicaciones Child Pugh >13 Encefalopatía crónica Paracentesis repetidas más albúmina TIPS

11. HIPONATREMIA DILUCIONAL Recomendaciones • Restringir la ingesta de líquidos (1l/dia) en pacientes con sodio sérico ≤ 130 mEq/L. • Evitar la administración de cantidades excesivas de líquido (> 2 L/día) ya sea oral o endovenoso, a pacientes con ascitis y sodio entre 130-135 mEq/L. • La administración de salino hipertónico no produce una corrección mantenida del sodio sérico y aumenta de forma importante la ascitis y los edemas. • Es aconsejable la suspensión del tratamiento diurético cuando la hiponatremia es marcada (<120 mEq/L). • En pacientes con sodio entre 120 y 130 mEq/L se aconseja evaluar la respuesta a los diuréticos mediante la determinación de la natriuresis.

12. INSUFICIENCIA PRE-RENAL DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME HEPATORRENAL INSUFICIENCIA RENAL (creatinina sérica >1,5 mg/dL) Deshidratación Fármacos nefrotóxicos Clínica/ Exploración Shock NEFROTOXICIDAD NECROSIS TUBULAR AGUDA Proteinuria y/o hematuria Signos de infección Analítica INSUFICIENCIA RENAL INDUCIDA POR INFECCIÓN NEFROPATÍA ORGÁNICA Ecografía renal anormal Ecografía renal Persistencia de I renal tras resolución de infección SÍNDROME HEPATORRENAL

13. SÍNDROME HEPATORRENAL TIPO 2 Tratamiento • Evaluar trasplante hepático. • Utilizar diuréticos para el tratamiento de la ascitis sólo si aumentan significativamente la natriuresis (>30 mEq/día). • Tratar la recidiva de la ascitis mediante paracentesis repetidas con albúmina ev. • Restringir el aporte de líquido si existe hiponatremia dilucional.

14. SÍNDROME HEPATORRENAL TIPO 1 Tratamiento • Evaluar trasplante hepático. • En pacientes candidatos a trasplante, establecer prioridad alta. • Iniciar vasoconstrictores y albúmina ev. • Considerar TIPS si no hay respuesta a vasoconstrictores. • Realizar hemodiálisis sólo si existe indicación.

15. SÍNDROME HEPATORRENALPrevención • Peritonitis bacteriana espontánea Albúmina i.v 1,5g/kg inicial 1g/kg día 3 • Paracentesis total superior a 5 L Albúmina i.v 8g/L ascitis extraída • Hepatitis alcohólica grave Pentoxifilina 1200 mg/día durante 28 días.