HDS

1. SAJ BRǍILA DR.IUGA VIORICA Medic Primar Medicina Generalǎ Medic Specialist Medicina de Urgențǎ Asistent medical NEGOTEI ELENA

2. Sunt: cavitatea bucalǎ, faringele, esofagul, stomacul, intestinul subțireși intestinul gros. Pe lȃngǎ aceste segmente, aparatul digestiv cuprinde și o serie de glande anexe, ale cǎror secreții ajutǎ la digestia șiabsorbția alimentelor: glandele salivare, ficatul și pancreasul. Tubul digestiv poate fi divizat ȋn trei porțiuni: porțiunea ingestivǎ, deasupra stomacului, servind doar la transportul alimentelor, porțiunea digestivǎ, formatǎ din stomac și intestinul subțire, unde alimentele sunt pregǎtite pentru a fi absorbite și portiunea ejectivǎ, formatǎ din intestinul gros pe unde resturile digestive sunt eliminate.

3. Extravazarea sângelui în lumenul tubului digestiv ca o consecinţă a unei boli cronice sau acute se defineşte ca hemoragie digestivă (HD). Hemoragia digestivă poate săsurvină de la orice nivel al tractului digestiv, de la orofaringe până la anus; poate fi ocultă, manifestându-se prin slãbiciune, anemie, hipotensiune ortostatică sau poate fi masivă, instalându-se rapid, cu pierderi mari de sânge. Hemoragiile digestive se pot clasifica în funcţie de sediu şi raportul cu unghiul duodeno- jejunal (ligamentul Treitz) în hemoragii digestive superioare (superior de unghi), adică pierdere de sânge la nivelul esofagului, stomacului, duodenului, şihemoragii digestive inferioare (inferior de unghi), cu pierdere de sânge la nivelul intestinului subțireși gros. Hemoragiile digestive superioare reprezintǎsȃngerarea la nivelul tubului digestiv, proximal: esofag, stomac, duoden și jejunul proximal exteriorizȃndu-se prin vǎrsǎturi (hematemezǎ) și/sau prin scaun (melenǎ), fiind ȋnsoțitǎ adeseori de simptome clinice, uneori severe, ȋnfuncție de intensitatea hemoragiei. La 80% din pacienți hemoragia se autolimiteazǎ, la ceilalți 20% sȃngerarea este continuǎ sau pacientul resȃngereazǎ - la aceștia mortalitatea este de 30-40%. La 15- 30% din pacienții cu HD se practicǎintervențiachirurgicalǎ.

5. Lista cauzelor de HDS este impresionantăşi parcurge un mare număr de boli digestive şi extradigestive. Astfel, se pot produce HDS prin: a) Leziuni esofagiene: varice esofagiene, sindrom Mallory-Weiss, esofagită,ulceraţii de mucoasăesofagiană, tumori; b) Leziuni gastroduodenale: ulcer peptic gastric şi duodenal, ulcer de stress, gastrita cronică erozivă,gastrităacută, leziuni erozive iatrogene – administrare de antiinflamatorii nesteroidiene, hernie hiatală, tumori, diverticuli duodenali, ampulom vaterian, angiodisplazii; c) Boli ale organelor adiacente: hemobilie, wirsungoragie, rupturi de anevrisme arteriale în lumenul digestiv, tromboză de vene suprahepatice sau portă; d) Boli vasculare: teleangiectazii, leziunea Dieulafoy, ateromatoză,malformaţii vasculare – hemangioame; e) Boli hematologice: purpură de diverse etiologii, tulburări ale factorilor de coagulare – hemofilia, leucemii; f) Boli sistemice: vasculite sistemice, poliarteritănodoasă, lupus eritematos sistemic, sarcoidoză,amiloidoză, uremie, feocromocitom. În funcţie de natura leziunii sângerarea are la origine: eroziuni, ulceraţiişi fisuri ale mucoasei, fistula arterială prin penetrarea unui vas în evoluţia bolii, hiperpresiune într-un vas care se rupe, leziuni trofice pe fondul unei boli generale.

6.  Nou-născut: înghiţire sânge matern, deficit Vit.K, gastrită, chiste, malformaţii vasculare, sindrom hemoragipar.  Sugar: gastrită, esofagită, sindrom Mallory Weiss, ulcer stress.  Copilul mic: gastrită, esofagita, boala ulceroasă peptică, sindrom Mallory Weiss, varice esofagiene.  Copil/adolescent: varice esofagiene, boala ulceroasă peptică, sindrom Mallory Weiss. Indiferent de vârstă: ulcere de stres (arsuri, traumatism, sepsis, șoc). Cu caracter terapeutic orientativ, HDS se pot ȋmpǎrțiȋn: 1) HDS ușoare(Hb 10-12 g; Ht 35%; pierdere volemicǎ sub 10%). 2) HDS medii (Hb 10-8g; Ht 35-25%; pierdere volemicǎ 25%). 3) HDS grave (Hb 8-5g; Ht sub 25%; pierdere volemicǎ peste 25%).

7. Bolnavul cu H.D.S. exteriorizatǎ sau nu, prezintǎ:  amețeli, slǎbiciune;  palpitații;  senzația de frig;  transpirații, grețuri;  sete intensǎ;  anxietate. Uneori se produce sincopa ȋn timpul hematemezei (sau defecației) sau imediat dupǎ acestea. Examenul clinic va cerceta semnele de hipovolemie, existențaindicelui de șoc(raportul dintre puls și tensiune arterialǎsistolicǎ mai mare de 1, ce diferențiazǎ tahicardiile de stres de cele determinate de hipovolemie), prezența unei tare viscerale asociate semnelor de hipertensiune portalǎ cu valoare prognosticǎnefavorabilǎ. O hemoragie masivǎ duce la șoc hipovolemic manifestat prin: puls rapid și filiform; hipotensiune arterialǎși tensiune arterialǎsistolicǎ <= 8 mm Hg; extremitǎți umede, reci; vene colabate; polipnee, respirațiesuperficialǎ; grețuri, sete, anxietate, neliniște.      

8. Diagnosticul acestei afecțiuni cuprinde mai multe etape: stabilirea diagnosticului de sindrom de hemoragie digestivǎ superioarǎ, aprecierea gravitǎții hemoragiei și diagnosticul etiologic. Diagnosticul H.D.S. are ȋn vedere:  Stabilirea originii digestive a sȃngerǎrii;  Aprecierea persistenței sau recidivei hemoragice;  Modificǎrile hematologice și biochimice;  Diagnostic etiologic. Dintre toate mijloacele de explorare, endoscopia esogastroduodenalǎpoate fi apreciatǎ ca "examenul-cheie" ȋn HDS, permițȃnd identificarea sursei acesteia ȋn 90-95% din cazuri, cu condițiasǎ se aplice precoce șisǎ se aibǎȋn vedere starea hemo-dinamicǎ a bolnavului. Hemoragiile ulceroase

10. Hemoragiile digestive superioare reprezintă o problemămajoră de sănătatepublicăşi o cauzăimportantă de morbiditate şi mortalitate. Protocolul primar în hemoragiile digestive superioare este comun tuturor tipurilor de hemoragii. Acest protocol se aplică în urgenţă, în etapa ce precede diagnosticul etiologic și este astfel empiric în ce priveşte leziunea. Procedura de diagnostic endoscopic reprezintă finalul acestui protocol, iar generalizarea endoscopiei diagnostice în urgenţă este o nevoie majoră pentru sistemul sanitar din România, a cărei implementare este departe de a fi realizată. Datoritǎ caracterului ,,capricios" al hemoragiilor digestive, care oricȃnd din hemoragii mici se pot transforma ȋn hemoragii importante, toți bolnavii cu hemoragii digestive vor fi internați, de preferințǎ, ȋntr-un serviciu de terapie intensivǎ, unde vor fi supravegheați de o echipǎmedicalǎcomplexǎformatǎ din: chirurg, anestezist-reanimator, gastro-enterolog și radiolog. Tratamentul trebuie instituit rapid, mai ales la pacienții la care hemoragia digestivǎ are rǎsunet hemodinamic. Este de preferat a se ȋncercainițial reechilibrarea pacientului și stoparea hemoragiei prin mǎsuri medicale (tratament farmacologic). Cȃnd, cu toate mǎsurile de terapie, hemoragia continuǎșiȋn alte cȃtevasituații particulare este necesar sǎ se apeleze la tratamentul chirurgical.

11. Primele mǎsuri, de resuscitare și reechilibrare hidroelectroliticǎ a paciențilorȋn urgențǎ, sunt urmǎtoarele:  resuscitarea, atunci cȃnd este cazul, dupǎ protocolul clasic (BLS – basic life support);  determinarea și monitorizarea constantelor vitale – puls, tensiune arterialǎ, presiune venoasǎcentralǎ; o pulsul peste120 bǎtǎi/min reprezintǎ primul semn de colaps; o scǎderea TA sub 80 mmHg semnificǎ instalarea colapsului și a șocului hipovolemic;  cateterizarea a 1-2 vene periferice cu catetere groase sau, la nevoie, cateter venos central; recoltarea imediatǎ de sȃnge pentru determinarea grupului sangvin, hemogramei, timpilor de coagulare, rezultate biochimice;  oxigenoterapie;  montarea unei sonde nazogastrice șispǎlarea stomacului cu soluții reci de bicarbonat;  monitorizarea diurezei (sondǎurinarǎ);  reechilibrarea volemicǎ, inițial cu soluții cristaloide (ser fiziologic, soluție Ringer), ulterior coloidale (albuminǎ, HAES);  la nevoie transfuzii de sȃnge izogrup și izoRh dupǎ efectuarea probei de compatibilitate. Poziția bolnavului este Tredelenburg. Ȋnstǎrile de șoc avansate este necesarǎintubațieorotrahealǎșirespirațieartificialǎ cu un amestec bogat de O2. Pacienții vor fi urmǎrițiprin supravegherea T.A., pulsului, frecvenței respiratorii, debitului urinar, T º, senzație de sete.

12. Ȋn aproximativ 50% din cazurile cu HDS nu se recurge la intervenția chirurgicalǎ. O bunǎ parte se opresc spontan. Tratamentul se ȋncepe cu unele mǎsuri igienodietetice: repaus absolut la pat;  suprimarea alimentației, eventual lichide reci (ceai, apǎ, lapte), cȃtevalingurițe pentru combaterea senzației de sete; bucǎți mici de gheațǎ; dacǎ hemoragia persistǎșidupǎ 24 ore, aceste recomandǎrirǎmȃn valabile ȋncǎcȃteva zile;  dacǎ starea bolnavului permite, se va ȋncercaaspirațiasȃngelui din stomac cu sonda obișnuitǎ; ȋn plus, prin aceastǎmanevrǎ se poate aprecia atȃtpersistențacȃtși amploarea hemoragiei, permițȃnd, ȋnacelași timp, introducerea ȋn stomac de lapte rece, picaturǎ cu picaturǎ (ȋn medie 200 ml/24 ore, efect hemostatic). Acțiuni clasice cu efect hemostatic: o Efect hemostatic se realizeazǎși prin administrare de sȃnge integral, masǎeritrocitarǎ sau trombocitarǎ. o Tot ȋn acest scop se mai poate recurge și la inhalarea de oxigen pe sonda nazalǎ (40%) sau endotrahealǎ (80%) care, ȋn plus, are șiacțiune antihipoxicǎșiantidispneicǎ. a) pungǎ cu gheațǎ pe abdomen (epigastru); b) substanțe injectabile cu acțiune hemostaticǎ: o gluconatul sau clorura de calciu (i.m. sau i.v.); o Vit. C (i.m. sau i.v.); o Vit. K3 (i.m.) sau vit. K, (fitomenadiona, i.v.); o Adrenostazin (i.m. sau i.v.); o Venostat (i. m. sau s.c.); o trombinǎumanǎ (s.c, 5-10 UM/kg greutate) ; o soluțieclorurosodicǎhipertonǎ (i.v.).

13. Decizia actului operator este rezultatul unui consult medico-chirurgical ce are ȋn vedere abundențași durata hemoragiei, afecțiuneacauzalǎ, istoricul bolii pȃnǎȋn momentul accidentului hemoragic, vȃrsta bolnavului, afecțiuni asociate. Este un tratament de rezervǎ la pacienții cu HDS, tratament la care se apeleazǎ doar ȋn anumite situații particulare, ȋn care tratamentul medical fie cǎ a eșuat sau, fie cǎ nu are nici o șansǎ de reușitǎ. Sonda Sengstaken-Blakemore: Oprirea hemoragiei se poate face prin tamponadă cu o sondă Blakemore-Sengstaken (pentru hemoragiile de cauzăvariceală), pe cale endoscopică, o dată cu diagnosticarea cauzei (scleroterapie, ligatura varicelor gastrice, injectarea de adrenalină sau cliparea vasului de sânge de la baza ulcerului), sau, în ultimăinstanță, chirurgical. Este bine ca sonda cu balonaș sǎ fie aplicatǎ numai acelor bolnavi la care se are ȋn vedere intervenția chirurgicalǎȋn urmǎtoarele 48 ore.

14. Intervențiachirurgicalǎ este indicatǎȋnurmǎtoarele cazuri:  hemoragie foarte gravǎ cu șoc hemoragic, existȃnd pericolul exsangvinǎrii;  hemoragie ce necesitǎ transfuzarea unei cantitǎți foarte mari de sȃnge; resȃngerarea la scurt timp dupǎ oprirea hemoragiei;  hemoragie cu exangvinare, ȋn care bolnavul nu se deșocheazǎȋn ciuda reanimǎrii corecte;  dacǎ presiunea venoasǎcentralǎ se menținescazutǎ sau se normalizeazǎ doar pentru scurt timp ȋn ciuda mijloacelor de reanimare folosite;  dacǎ pacientul are peste 60 de ani, pentru cǎdupǎaceastǎvȃrstǎ hemostaza spontanǎ se produce mai rar, iar consecințele hipovolemiei și anemiei sunt suportate mai greu;  boalǎulceroasǎ cu antecedente hemoragice;  dacǎ la accidentul hemoragic se asociazǎ o perforațieconcomitentǎ. Tratamentul chirurgical este orientat ȋnfuncție de leziunea responsabilǎ de sȃngerare. Ȋn UGD hemoragic sunt indicate rezecțiile gastroduodenoanastomozǎ, bulbantrectomie cu vagotomie troncularǎ. La paciențiitarați, aflați ȋnșoc hemoragic, la care prelungirea momentului operator are risc vital, se practicǎhemostaza in situ. Ȋn cazul formațiunilor tumorale este indicatǎrezecția acestora. Intervențiile chirurgicale la pacienții cu sȃngerare prin ruptura varicelor esofagiene sunt o adevaratǎaventurǎ, cu riscuri mari. S-au ȋncercattranssecțiuni, șunturi portocave, ligatura directǎ a varicelor, dar rezultatele au fost ȋn general dezamǎgitoare. Explicațiaconstǎȋn faptul cǎaceștipaciențiprezintǎcirozǎhepaticǎdecompensatǎ vascular și parenchimatos, cu resurse extrem de limitate. gastrice: rezecție gastricǎ 2/3 cu

15.  Orice hemoragie digestivăreprezintă o urgență medico-chirurgicală, iar pacientul trebuie să se prezinte imediat la spital. În primăfază se va efectua endoscopie digestivă superioară sau inferioară (după caz), cu punerea în evidență a situsului sângerării. Ulterior se vor efectua analize de sânge (care săincludǎhemoleucogramă, grup sangvin în vederea unei eventuale transfuzii, probe biochimice).  Diagnosticul endoscopic precoce împreună cu terapia hemostaticăendoscopicăşi administrarea i.v. de IPP reuşesc în proporţie de 80-90% săoprească sângerarea, săreducă recurenţahemoragicăşi, în final, săscadă mortalitatea. Cu toate acestea, există, în unele situaţii, o limitare a succesului hemostazei endoscopice.  Ȋn HDS nonvariceale, tratamentul bolii de bazǎcu antisecretorii trebuie realizat corect și complet. Prostaglandinele de sintezǎ (Misoprostol și Enoprostil) sunt considerate de elecțieȋn gastritele hemoragice. Ȋn HDS variceale se aplicǎaceeașiconduitǎ, mai puțin prostaglandinele, dar se pune accent pe tratarea bolii de bazǎ– ciroza hepaticǎ– prin reducerea ascitei și a hipertensiunii portale. "Chirurgia nu tratează ulcerul duodenal ci doar complicaţii ale acestuia".  Este imperios necesarǎ o profilaxie a acestora prin educarea populațieiȋn vederea renunțǎrii la fumat, a diminuǎrii consumului de alcool și adoptarea unei diete și a unui regim de viațǎ echilibrate. De asemenea instruirea ȋnprivințaimportanței tratǎrii infecției cu Helicobacter pylori, a evitǎrii tratamentului cu AINS sau corticosteroizi.