ASSISTANCES CIRCULATOIRES et HEMOSTASE

1. ASSISTANCES CIRCULATOIRES et HEMOSTASE Christine Mouton, Laboratoire d’Hématologie, Hôpital Cardiologique, Haut-Lévêque, Pessac, CHU de Bordeaux.

2. Introduction • L’assistance circulatoire mécanique permet de suppléer l’action d’un ou des ventricules cardiaques chez des Insuffisants Cardiaques (IC) en attente soit d’une récupération, soit d’une transplantation. • Différents Dispositifs d’Assistance Ventriculaires (DAV) (extra ou intracorporels) • Technique lourde avec risques de complications hémorragiques, thromboemboliques ou infectieuses

3. Principe des techniques • Ballon de contre-pulsion intra-aortique (CPIA) • Les pompes centrifuges : Assistances Circulatoires Périphériques . Gauche, Droite ou Biventriculaire. Couplée à un oxygénateur =Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO). • Les pompes axiales(Hémopump), DAV intracorporels (Jarvik 2000 Heart, MicroMed DeBakey). Assistances Gauches • Les pompes à déplacement : -DAV extracorporelsThoratec, Abiomed, Berlin Heart (Assistances Gauche, Droite, Biventriculaires) -DAV intracorporelsNovacor et le HeartMate Assistances Gauche Cœur artificiel Cardiowest Assistance Biventriculaire

4. CPIA Ballon introduit par artère fémorale vers sous clavière gauche Gonflement rapide du ballon synchronisé à ECG Améliore le flux de la circulation coronaire et diminue le travail d’éjection Anticoagulation ++

5. Les Pompes Centrifuges • Ailettes ou type vortex • Propulsion du sang par force centrifuge, flux non pulsatile. • + oxygénateur = ECMO • Pompe de CEC (aorte thoracique, MECC) • En Assistance post-CEC, en assistance ventriculaire uni ou biventriculaire • Anticoagulation ++

6. Les pompes axiales • Hémopump pompe axiale endocavitaire • DAV intracorporels non pulsatiles HeartMate II, Jarvik 2000 Heart, MicroMed DeBakey • Pompes de petite taille, implanté dans le ventricule ou à distance de l’apex et éjecte dans l’aorte ascendante • PB de débit et hémolyse • Anticoagulation++

7. Pompes à Déplacement • DAV extracorporels pulsatiles : Thoratec, Medos, Abiomed, Berlin Heart (pédiatrie) = Assistance Gauche, Droite, Biventriculaire ++ • DAV intracorporels pulsatiles Novacor et le HeartMate = Assistance Gauche uniquement • Le Cœur artificiel totalement implantable Cardiowest

8. DAV extracorporelsThoratec

9. DAV extracorporelsBerlin Heart

10. DAV IntracorporelsHeart Mate Version pneumatique et électrique Assistance gauche uniquement, flux pulsatile Surfaces microporeuse en contact avec le sang Valves biologiques

11. DAV IntracorporelsNovacor Assistance gauche, pulsatile, connecté à l’apex du VG et à l’aorte Valves biologiques

12. Indication des DAV • Choc cardiogénique brutal IC grave au décours d’une myocardite, IDM, cardiomyopathie dilatée avec décompensation • Détérioration d’une IC chronique en attente de transplantation • Post-cardiotomie (Pb sevrage) • En alternative à la transplantation ? Choix d’un DAV : urgence, durée, débit, uni ou biventriculaire

13. Risques liés au DAV • Liés à l’intervention (thoracotomie et CEC) • Au DAV (défaillance technique) • Liés aux complications ultérieures -Saignements -Complications thromboemboliques (TE) -Infections -Défaillance droite -Défaillance multiviscérale • Fréquences des complications ?

14. SAIGNEMENTS • Post-opératoire immédiat El-Banayosi,1999, Novacor n=118 multicentrique entre 14 et 71% OZ, 1997, Heart Mate n=58, 9% de saignements et 9% de reprise Copeland,1998, Cardiowest n=27, 33% Leprince, 1998, Cardiowest n=29, 10% d’hémorragies fatales Mc Bride, 1999, Thoratec, n=67, 31% • Anomalies préopératoires de l’hémostase IHC sévère, état nutritionnel • Urgence(Coating des surfaces » avec le sang homologue), CEC, thrombopénies, thrombopathies, antithrombotiques • Explantation (adhérences) • Siège Site des anastomoses ++ Tamponnades péricardiques Saignement digestifs

15. Evénements TE • Conséquences du contact Sang-Biomatériaux, Formation de thrombus, embolisation systémique • Facteurs de risque -DAV avec valves mécaniques -Hémodynamique non physiologique, stase, cœur natif -Sepsis, TIH -FA (++ si univentriculaire) -Anastomoses • Evènements cliniques -AVC 20-47%, le + souvent transitoire. -Non cérébral : 9% rate, foie, rein. • Doppler trans-crâniens : 34 à 67 % de micro-embols `

16. Prévention du risque TE • Biocompatibilite -« textured surface » rugueuse (microbilles de titanium) permet le développement d’un pseudoendothélium. Pas de traitement antithrombotique, antiagrégants plaquettaires seul. (Heart Mate) • -Réduction des événements TE de 20% à 2,7% • -Activation majeure de l’hémostase et de la fibrinolyse* (TAT, F1+2, Ddi, PDF), thrombi macroscopique à l’explantation, adhérence de cellules activées (pro-inflammatoire ?) • *Spanier T et Coll. J Thorac vasc surg.112.4.1996

17. Prévention du risque TE • Autres type de Biomatériaux -surface lisse en polyuréthane (Thoralon, surface ventricules artificiels) Anticoagulation +++ -tubes de Dacron pour les inflow (admission VG ventricule artificiel) et outflow (éjection aorte). • Valves biologiques : NOVACOR, HEART MATE • Amélioration des flux, diminution stase • Traitement antithrombotique (HNF, AVK, antiagrégants plaquettaires)

18. Traitements Antithrombotiques • Variabilité des protocoles -les antiagrégants plaquettaires (taux de plaquettes, molécule et posologie) -Relais HNF/AVK (délais, INR cible) -Monitorage (HNF, antiagrégants plaquettaires) • Complications post-opératoires non prédictives saignements, reprises, délais d’extubation, complications infectieuses, hémodynamiques • Différents DAV, faible du nombre de patients dans chaque série, études rétrospectives, cohortes, = Recommandations difficiles

19. Points Communs • HNF post-opératoire immédiat 10U/kg/h, pas de bolus. • Introduction si saignements < 0,5 ml/kg/h ou < 50ml/h • Substitution en AT. Systématique ? quel taux ? • Relais AVK (fonction extubation, saignement) Diminution HNF par incrément de 200 U/h INR cible entre 2,5-3,5 ou 3-4,5. • Antiagrégants plaquettaires  Aspirine (ASA)++ (160 à 400 mg)  Dypiridamole  Clopidogrel 75mg

20. Monitorage des Antithrombotiques • HNF : TCA et Activité antiXa (Axa) Variabilité du TCA en post-opératoire, manque de spécificité. Valeurs cibles activité antiXA =Thoratec 0,25-0,4 UI/ml • AVK INR cible +++ • Monitorage des antiagrégants plaquettaires ? -Si oui, quelle méthode ? -Agrégométrie ASA objectif inhibition complète de la réponse à l’ac.Arachidonique** -PFA ?  -A quel moment surveiller ? **Houël R and Coll, 2003, J thoracic Cardiovasc Surg,  Fries D and Coll, 2003, Ann Thorac Surg

21. CONCLUSION • Balance entre le risque hémorragique et TE Evénements hémorragiques immédiats et TE + tardifs ? • Absence de corrélation entre le monitorage et les événements cliniques • Surveillance ou adaptation des traitements ? INR double valve mécanique et antiagrégant* • Approche plus globale de l’hémostase ?, thromboélastographie ROTEG ? *Little SH. Cochrane Review.2003

22. CONCLUSION • Les données sur l’efficacité et la sécurité des DAV en attente de transplantation (études de cohorte, sans groupe contrôle) montrent une survie de 52 à 89 %, amélioration de la capacité d’effort et des fonctions des autres organes. • Les complications hémorragiques, TE et infectieuses prédominantes et responsable d’une morbidité significative