EMERGENCIAS TOXICOLÓGICAS EN PEDIATRÍA

1. EMERGENCIAS TOXICOLÓGICAS EN PEDIATRÍA María Beatriz Mesa Restrepo Urgencia infantiles H.U.S.V.P

2. MAGNITUD DEL PROBLEMA • DESCONOCIDA

3. DATOS CON ÉNFASIS EN ADULTOS. • NO HAY PROGRAMAS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA. • ESTUDIOS ESPORÁDICOS. • FALTA DE APOYO A LAS INSTITUCIONES QUE PRESTAN EL SERVICIO DE ASESORAMIENTO Y ATENCIÓN DE PACIENTES. • SUBREGISTRO Y DATOS PARCIALIZADOS.

4. ESTADISTICAS EEUU COLOMBIA • AAPCCAmerican Association of Poison Contol Centers 1999pacientes 0-19años 1’800.000intoxicados 2/3del total <6años: 80% de estos:20.000hospitalizaciones CAUSAS • 1. INHALACION DE CO • 2. HIDROCARBUROS • 3. OPIODES • 4. CAUSTICOS • 5. HIERRO • 6. ALCOHOL • 7. ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS • 8. CALCIOANTAGONISTAS ó • B- BLOQUEADORES • 9. ADRENERGICOS • 10. SALICILATOS

5. 927 llamadas. 253 ptes 0-14años. 55,7%<3años 193(76.3%) accidentales. 65,2% venenos 30,8% medicamentos 2,4% alimentos VENENOS: 75 (45%) plaguicidas. 41(25%) corrosivos. 24 (14,5%) formaldehido. 16 (9,6%) hidrocarburos. 3 (1,8%) alcohol. CRUZ ROJA(ANT.)1º Sem. 1999

6. HUSVP • MEDICAMENTOS • FENOTIAZINAS, ANTIEMETICO,ANTITUSIVOS. • ANTICONVULSIVANTE: CBZP, AC VALPROICO, FBT ANTIDEPRESIVOS. • SALICILATOS, ANALGESICOS, ANTIPIRETICOS. • HIERRO. • DIGITÁLICOS. • CASEROS: PAICO (QUENOPODIO), ÁRNICA, YANTÉN, SAUCO (SALICILATOS, CN). • ALCOHOLES, INHALANTES, PSICOACTIVOS.

7. HUSVP • PLAGUICIDAS • ORGANOFOSFORADOS, CARBAMATOS. • FLUORACETATO DE SODIO. • CIANURO. • AMITRAZ. • PARAQUAT. • VETERINA. • TALIO. • FÓSFORO BLANCO. • ACCIDENTES CON ANIMALES: • SERPIENTES. • HIMENÓPTEROS (ABEJAS). • ESCORPIONES.

8. <6años: No intencionales. Exposición a 1 tóxico. Gral/ poco tóxicas. Gral/ poca cantidad. Atención relativa/ rápida. Descartar maltrato/descuido. >6años-Adolescente-Adultos. Gesto suicida. Sobredosis de drogas, psicoactivos, alcohol. Exposición a múltiples agentes. Demora en la atención. Mayor morbilidad. CARACTERÍSTICAS

9. NIÑOS ADOLESCENTES INTRÍNSECOS EXTRÍNSECOS FACTORES DE RIESGO PARAINTOXICACIONES ENPEDIATRÍA

10. EL NIÑO Por su situación de DEPENDENCIA esmásVULNERABLEque el ADULTO.

11. FACTORES DE RIESGO EXTRÍNSECOS FAMILIA VÍCTIMA del estilo de vida de los ADULTOS INTENCIONAL CONSUMO ACCIDENTAL DEPENDENCIAS CIGARRILLO, ALCOHOL, PSICOACTIVOS NEGLIGENCIA MALTRATO

13. FACTORES DE RIESGO EXTRÍNSECOS AMBIENTE ÁREAS MINERAS: Au / Hg / Pb FUMIGACIONES AGRÍCOLAS. FUMIGACIONES OFICIALES: GLIFOSFATO. CULTURA MEDIOS de COMUNICACIÓN SOCIEDAD SERVICIOS DE SALUD NO REDES EFECTIVAS DE ATENCIÓN. FALTA VIGILANCIA. NO POS / INVIMA. INFORMACIÓN INADECUADA. Fórmula/aplicación.Frascos/seguridad. SERVICIOS PIRATAS VECINOS FARMACIAS AUTO MEDICACIÓN SUSTANCIAS NO CONTROLADAS PLANTAS

14. FACTORES DE RIESGO INTRÍNSECOS METABOLISMO EDAD GESTACIONAL EDAD CRONOLOGICA PESO Y SUPERF. CORPORAL NIÑOS ADOLESCENTES OBJETOS LLAMATIVOS FRUTAS PILAS MONEDAS SUSTAN. NO COMESTIBLES FENOTIAZINAS ÁCIDO NALIDIXICO HIPERTERMIA PSICOLOGÍA NOVEDADES NORMAS GRUPO, SENSACIÓN DE INVULNERABILIDAD CRISIS PERSONALES Y SOCIALES REACCIONES DE IDIOSINCRACIA TRABAJO ESCAPE SUICIDIO VIOLENCIA ALCOHOL, DROGAS, TÓXICOS

15. FACTORES DE RIESGOPROPIOS DEL DIFERENCIAS ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS NIÑO

16. EL NIÑO no es un ADULTO PEQUEÑO

17. GESTACIÓN • BARRERA PLACENTARIA • TERATOGENICIDAD • R.C.I.U. • CIERRE del DUCTUS • S. ABSTINENCIA

18. DISTRIBUCIÓN • Menos proteínas plasmáticas ALBUMINA: >fracción libre, >receptores estimulados. • Barrera hematoencefálica inmadura >sensibilidad a lípidos y clorados. • >RIESGO DE KERNICTERUS, DEPRESIÓN RESP (sedantes), ORGANOFOS. • < PROPORCIÓN de GRASA CORPORAL

19. DISTRIBUCIÓN • > PROPORCIÓN de AGUA CORPORAL • > Pérdidas insensibles. • < Concentración plasmática, > distribución de sust. Hidrosolubles • RIESGO DE DESHIDRATACIÓN. • CIRCULACIÓN ENTERO HEPÁTICA: fenotiazinas, anticonvulsivantes, antidepresivos. • Dificultad para la administración IM.

20. METABOLISMO • INMADUREZ de los sistemas ENZIMÁTICOShepáticos y pancreáticos: • Fase I: óxido/reducción, hidrólisis. Fase II: glucuronización, acetilación, sulfatación. CLORAMFENICOL. SULFONAMIDAS. DIAZEPAM, FENITOINA. HALOTANO.

21. METABOLISMO • Rutas metabólicas diferentes: RN: Teofilina: cafeína, 7 monometilxantina. >VIDA MEDIA: BZD, FBT, ASA, CLORAMF, XANTINAS. • Los RN no autorregulan su temperatura. • > RATA METABÓLICA que en el adulto. • <RESERVAS: glucógeno (OH-), surfactante... • S. REYE/ASA.

22. INMADURO S. INMUNITARIO

23. SISTEMA RESPIRATORIO • VÍAS AÉREAS • DE MENOR DIÁMETRO. • COLAPSABLES cartílago... • LENGUA MÁS LARGA. • LARINGE MÁS CEFÁLICA. • INMADUREZ: DIAFRAGMA, MsINTERCOSTALES. • RESPIRADORES NASALES. • CTO y DLLO HASTA LOS 8 AÑOS.

24. SISTEMA RESPIRATORIO • FÁCIL OBSTRUCCION (vómito, secreciones...) • MAYOR RIESGO DE BRONCOASPIRACIÓN. • MENOR RESERVA RESPIRATORIA. • FÁCIL AGOTAMINTO • MAYOR RIESGO de FALLA RESPIRATORIA.

25. S. GASTROINTESTINAL • R.G.E. Reflejo gastro-cólico. • pH gástrico alcalino, acloridia relativa: • favorece la absorción de alkalis. • Vaciamiento gástrico prolongado. • Inmadurez de la barrera y sistema de absorción. • Inmadurez del sistema inmunitario. • Motilidad G:I: impredecible, Frecuentes episodios de E.D.A. • Alto riesgo de hipersensibilidad a sustancias absorbidas • por esta vía: alimentos......

26. EXCRECIÓN RENAL • CARGA RENAL DE SOLUTOS. • >FILTRACIÓN GLOMERULAR condiciona dosis, frecuencia de medicamentos, riesgo de acumulación, AINES • <Flujo sanguineo renal. • <secreción y reabsorción tubular. • RN: pH urinario más ácido. > excreción de bases débiles. < ácidos débiles.

27. S. NEUROLÓGICO Y CARDIOVASCULAR • <Volemia. 80cc./k. • SUPRARENAL más grande. tono simpático aumentado. cambia respuesta a drogas y tóxicos. > agonistas, depleta reservas fácilmente. Noradrenalina. • >Receptores NMDA que GABA (Benzodiazepinas). • Barrera Hematoencefálica inmadura. • SNC en desarrollo. Difícil evaluación. • Reflejos inmaduros.

28. LA PIEL favorece la absorción: METANOL, LINDANO, Ac.BÓRICO, PROPOXUR. • < queratinizada, más hidratada. • < proporción de grasa corporal con relación al peso. • Piel con > componente lipídico.

29. MEDICAMENTOS POTENCIAL/ LETALES A BAJAS DOSIS • OTROS: OPIÁCEOS (HEROÍNA), ADT, HIPOGLICEMIANTES ORALES

30. DIAGNÓSTICO: HISTORIA CLÍNICA • ANAMNESIS: • Antecedentes claros de contacto con sustancia tóxica • ¿Qué? ¿Cuánto? ¿Cuándo? ¿Dónde? ¿Quién? ¿Por qué? ¿Qué sustancias tienen en la casa? • CASO SOSPECHOSO: • Cuadro clínico de inicio súbito o causa desconocida. • Neurológico, TGI, cardiovascular o varios sistemas. • Varias personas comprometidas. • Grave. • No relación entre la historia y el examen físico. • Duda.

31. DIAGNÓSTICO: HISTORIA CLÍNICA OJO: Pacientes asintomáticos: Acetaminofén. Hierro. Hipoglicemiantes. Mordeduras. Picaduras. Paraquat. Rodenticidas: Anticoagulantes. Talio. Fluoracetato de Sodio.

32. DIAGNÓSTICO: EXAMEN FÍSICO

33. DIAGNÓSTICO: EXAMEN FÍSICO • ESTADO GENERAL del PACIENTE/ABC • Vías aéreas: Secreciones... • Esfuerzo respiratorio/signos falla respiratoria • Circulación: Frecuencia cardíaca, llenado capilar, pulsos, color de la piel, presión arterial, temperatura, sangrados • ESTADO NEUROLÓGICO: Pupilas, conv., reflejos, tono...

34. DIAGNÓSTICO: EXAMEN FÍSICO • OLORES: alcohol, aliáceo, carbamatos, CN, hidrocarburos, ac. Acético, acetona, formaldehído • Motilidad G.I., mucosas... • Genitales. • Ropa.

35. SÍNDROMES

36. SÍNDROME FC PA FR T PIEL PUPILA PERIST SUDOR ECG EST. MENTAL ADRENÉRGICO PALIDA TAQUICARDIA AGITADO OPIODE PALIDA FIBR. AURIC ARRIT. VENT. DEPRES. SEDANTE ARRITMIAS DEPRES. PALIDA ANTI-COLINÉRGIC TAQUICARDIA AGITADO RUBOR PALIDA BRADICARDIA QTc DEPRES. COLINÉRGICO SEROTONINÉRGIC RUBOR TAQUCARDIA QTc AGITADO TOXIDROMES

37. MUSCARÍNICA NICOTÍNICA SISTEMA NERVIOSO CENTRAL SINTOMATOLOGÍA Disnea Broncorrea Broncoespasmo Miosis Sialorrea Cianosis Diaforesis Bradicárdia Dolor abdominal Tenesmo Vómito Diarrea Hipotensión Incontinencia Urinaria Hipotonia Fasciculaciones Taquicardia Hipertensión Midriasis Mialgias Calambres Depresión del SNC Convulsiones Agitación Confusión Delirio Coma Ataxia Depresión Respiratoria Retardo a estímulos SIND. INTERMEDIO

38. AYUDAS DIAGNÓSTICAS • MUESTRAS : jugo gástrico, sangre, orina. algunos casos materia fecal: fósforo blanco. • Pulso-oximetría. • Pruebas rápidas. • Qca.: Dextrometer, función renal y hepática pH, ionograma compl., CPK. • HLG, pruebas de coagulación. • Citoquímico de orina. • Rx de tórax, abdomen. • E.C.G. • Dosificación: Alcohol etílico, metílico; salicilatos, acetaminofén, anticonvulsivantes, psicoactivos: opiaceos/heroína, canabinoides, anfetaminas, sedantes, antidepresivos tricíclicos. COLINESTERASAS...........

40. TRATAMIENTO EVITAR ESTABILIZAR AMINORAR REHABILITAR

41. MANEJO GENERAL REANIMACIÓN / ESTABILIZACIÓN: ABCDE • A: Vías aéreas: posición, aspirar vómito/secreciones... • Breth: Esfuerzo respiratorio: O2, intubar... • Circulación: masaje cardíaco, recuperar volemia.... avanzada: adrenalina, atropina, NaHCO3... • “Disability”, Dextrometer Bolo Dextrosa 10-25%... E xposición: Desvestir, bañar. CG, monitorización. xamen físico. stado mental. ndoscopia.

43. DISMINUIR LA ABSORCIÓN DEL TÓXICO • DECONTAMINACIÓN. • Bañar, cambiar ropa. agua tibia en niños x riesgo de hipotermia, guantes y lentes: personal • DIURESIS FORZADA NO ÚTIL. • Motilar, no rasurar. • Vómito/dilusión. • JARABE de IPECA. • AGUA caliente con SAL. • APOMORFINA. • PAPILLAS, LECHE, AGUA.

44. PRINCIPALES ELEMENTOS PARA EL LAVAD GASTRICO LAVADO GÁSTRICO LIGERA ELEVACIÓN PIES DE LA CAMILLA • Elimina aprox. 30% del toxico. • Posición en decubito lat. Derecho. • Ingesta de sust. Potencial/ mortal, <1hora • sin antídoto • contraindicado carbón activado.

45. - - - SONDA DE FOUCHER

46. LAVADO GÁSTRICO • S.N.G. vs S.O.G. sonda adecuada. • VOLUMEN: 10 – 15 cc./K. • Hasta obtener líquido transparente. • Intubar previa/ paciente inconsciente. Sln. Salina: casi todos o sustancia desconocida NaHCO3 3%: Inhibidores de Colinesterasas Barbitúricos no Fe++........... Especiales: Permanganato de K+ para Fósforo Blanco

47. LAVADO GÁSTRICO • RIESGOS:HBroncoaspiración. • H Laringoespasmo. • H Respuesta vagal. • H Ruptura de vicera: • Neumomediastino/tórax. • CONTRAINDICACIONES: • H Depresión de SNC. Posible broncoaspiración. • H Intox. Hidrocarburos y cáusticos. • H H.T.E.C. , Hta. • H Perforación G.I.

48. CARBÓN ACTIVADO Una de las PIEDRAS ANGULARES del TRATAMENTO en TOXICOLOGÍA Algunos lo llaman la DIÁLISIS INTESTINAL Disminuye la absorción TGI de muchas sustancias y elimina algunas de las ya absorbidas.

49. CARBÓN ACTIVADO 1 gr./K. en sln. 25%: 1 gr. c/4 cc. H2O Sustancia de circulación enterohep: c/6h. Salicilatos, Xantinas, Benzodiazepinas, ADT, Metrotexate. condicionado a la catarsis Cada 4 - 6H en: Organofosforados, Carbamazepina, FBT, Fenitoina,Opiodes, Digitálicos, Quinina, Dapsone, Fenilbutasona, Piroxicam, Nadolol. NO sirve: Fe++, Li+, Metales pesados, Cáusticos,Hidrocarburos, Alcohol, Etilenglicol RIESGO: BRONCOASPIRACIÓN IMPACTACIÓN FECAL/ BEZOAR precaución con opiáceos

50. OTROS: TIERRA de FULLER: Intox X PARAQUAT alternativa: BENTONITA al 7% CAOLIN ó TIERRA COLESTIRAMINA: Organoclorados Digitálicos ALMIDÓN: Yodo AZUL de PRUSIA: Talio