ACIDENTES OFÍDICOS DE INTERESSE MÉDICO

1. ACIDENTES OFÍDICOS DE INTERESSE MÉDICO BENEDITO BARRAVIERA Departamento de Doenças Tropicais Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP

2. GÊNEROS DE SERPENTES DE INTERESSE EM SAÚDE PÚBLICA PEÇONHENTAS DE MUITO INTERESSE Bothrops, Crotalus, Lachesis, Micrurus, Bothriopsis, Porthidium PEÇONHENTAS OU NÃO DE POUCO INTERESSE Família Boidae – jibóia, sucuri, cobra papagaio Família Colubridae – caninana, boipeva, jararacuçu do brejo, cobra-verde, falsas corais, mussuranas

3. GÊNERO Bothrops (32 espécies) Bothrops jararaca, alternatus, moojeni, jararacussu, neuwiedi, erythromelas, atrox, cotiara, leucurus, insularis, etc. Exemplar de Bothrops moojeni

4. GÊNERO Crotalus (6 sub-espécies) Crotalus durissus terrificus, collilineatus, cascavella, ruruima, marajoensis, trigonicus. Exemplar de Crotalus durissus terrificus

5. GÊNERO Lachesis (2 espécies) Lachesis muta muta, muta rhombeata. Exemplar de Lachesis muta rhombeata

6. GÊNERO Micrurus (29 espécies) Micrurus corallinus, filiformis, paraensis, lemniscatus, etc Exemplar de Micrurus filiformis filiformis

7. Boa constrictor FAMÍLIA BOIDAE Corallus caninus Eunectus murinus

8. Elapomorphus mertensi FAMÍLIA COLUBRIDAE Philodryas olfersii Clelia clelia

9. EPIDEMIOLOGIA DOS ACIDENTES LOCAL DA PICADA Membros inferiores – 62,75% Membros superiores – 12, 15% Outros locais – 25,1% GÊNERO DA SERPENTE Bothrops – 86,16% Crotalus – 8,94% Lachesis – 2,39% Micrurus – 0,63% Outros – 1,88% MESES DE MAIOR OCORRÊNCIA Dezembro a Maio – meses quentes SEXO, FAIXA ETÁRIA E PROFISSÃO Masculino – 76,84% Feminino – 23,16 Idade – 15 a 49 anos (64,0%) Trabalhador rural

10. PATOGENIA – AÇÃO COAGULANTE É a propriedade que os venenos de Bothrops, Crotalus e Lachesis têm de transformar a molécula de fibrinogênio em fibrina. Os venenos botrópicos ainda ativam o fator X, a protrombina e consomem os fatores V, VII e as plaquetas. Em resumo: ocorre ativação da cascata da coagulação, com consumo de fibrinogênio levando à incoagulabilidade sangüínea e um quadro de coagulação intravascular disseminada.

11. Bothrops atrox HEMORRAGIAS Bothrops jararaca

12. PATOGENIA – AÇÃO PROTEOLÍTICA Também denominada de necrosante. É uma das principais ações dos venenos botrópicos e laquéticos. Decorre da ação citotóxica direta das frações proteolíticas sobre os tecidos. Pode haver liponecrose, mionecrose e lise das paredes vasculares. As lesões locais, como rubor, edema, bolhas e necrose estão sempre presentes.

13. NECROSES Bothrops atrox Bothrops moojeni Bothrops jararaca

14. PATOGENIA – AÇÃO VASCULOTÓXICA É causada por fatores hemorrágicos denominados hemorraginas. Estas são encontradas nos venenos botrópicos, crotálicos e laquéticos. Agem sobre os vasos capilares, destruindo e rompendo a membrana basal. Crotalus durissus terrificus EPISTAXE

15. PATOGENIA – AÇÃO MIOTÓXICA A atividade miotóxica sistêmica do veneno crotálico está bem estabelecida. O diagnóstico de rabdomiólise é comprovado pelo aumento de mioglobina sangüínea e urinária, além do aumento de creatina-quinase (CK), desidrogenase láctica (DHL) e aspartato aminotransferase (AST). Os venenos botrópicos e laquéticos, especialmente o de Bothrops jararacussu, têm atividade miotóxica. Os doentes picados por estas serpentes apresentam discretos aumentos de CK e AST.

16. Crotalus durissus terrificus RABDOMIÓLISE

17. PATOGENIA – AÇÃO NEUROTÓXICA Apresentam atividade neurotóxica os venenos de Crotalus, Micrurus e Lachesis. Os venenos crotálicos, principalmente a fração crotoxina, atuam bloqueando a junção neuromuscular. Os venenos elapídicos atuam na pré e na pós-sinápse, havendo portanto, bloqueio da junção neuromuscular. Admite-se que o veneno laquético tenha atividade neurotóxica capaz de produzir síndrome de excitação vagal causando bradicardia, diarréia, hipotensão arterial e choque.

18. FÁCIES MIASTÊNICO OU NEUROTÓXICO Crotalus durissus terrificus Crotalus durissus terrificus

19. PATOGENIA – AÇÃO NEFROTÓXICA O veneno crotálico é um dos mais nefrotóxicos, embora os botrópicos e laquéticos possam também causar insuficiência renal. A ação do veneno crotálico sobre as células renais pode ser direta ou indireta. Crotalus durissus terrificus A indireta seria causada pela mioglobinúria, decorrente da rabdomiólise

20. PATOGENIA – AÇÃO HEPATOTÓXICA Degeneração hidrópica Estas alterações foram descritas por Barraviera et al. em doentes picados por Crotalus durissus terrificus. Os doentes graves apresentam aumento da retenção da bromossulfaleína, do aspartato (AST) e da alanina aminotransferase (ALT) sangüíneas. Lesões mitocondriais

21. QUADRO CLÍNICO – ACIDENTE BOTRÓPICO

22. QUADRO CLÍNICO – ACIDENTE CROTÁLICO

23. QUADRO CLÍNICO – ACIDENTE LAQUÉTICO As manifestações clínicas são semelhantes aos acidentes botrópicos. Além disso, os doentes podem apresentar sintomas de excitação vagal, tais como bradicardia, diarréia, hipotensão arterial e choque. As complicações são as mesmas do acidente botrópico.

24. QUADRO CLÍNICO – ACIDENTE ELAPÍDICO A sintomatologia ocorre minutos após, em virtude do baixo peso molecular das neurotoxinas. O doente apresenta fácies miastênico, ptose palpebral bilateral e paralisia flácida dos membros. O quadro é um dos mais graves devido a elevada incidência de paralisia respiratória de instalação súbita.

25. SERPENTES CONSIDERADAS NÃO PEÇONHENTAS Acidente com Philodryas olfersii Acidente com Boa constrictor

26. TRATAMENTO MEDIDAS GERAIS INDICADAS Colocar o doente em repouso absoluto Transportar o mais rápido para Hospital onde há soro Retirar anéis e alianças dos dedos Fazer imunoprofilaxia contra tétano Manter o membro acometido em posição de drenagem postural Internar sempre o doente para avaliação tardia

27. TRATAMENTO MEDIDAS GERAIS CONTRA-INDICADAS Fazer torniquete ou garrote acima do local da picada Fazer perfurações ou cortes no local da picada Realizar fasciotomia na presença de sangue incoagulável Dar beberagens ao doente (alcoólicas ou não) Realizar teste intradérmico antes de aplicar o soro

28. TRATAMENTO DO ACIDENTE BOTRÓPICO Tratamento específico com soro antibotrópico CASOS QUANTIDADE DE SORO Leves 100 mg (2 ampolas) Moderados 200 mg (4 ampolas) Graves 300 mg ou mais (6 ampolas ou +) Tratamento de suporte Local da picada, Uso de antibióticos, Tempo de coagulação, Fasciotomia, Internação do doente

29. TRATAMENTO DO ACIDENTE CROTÁLICO Tratamento específico com soro anticrotálico CASOS QUANTIDADE DE SORO Moderados 150 mg (10 ampolas) Graves 300 mg ou mais (20 ampolas ou +) Tratamento de suporte Hidratação adequada, Induzir diurese osmótica, Alcalinizar urina, Reavaliar o tempo de coagulação, Insuficiência renal aguda, Internação do doente

30. TRATAMENTO DO ACIDENTE ELAPÍDICO Tratamento específico com soro antielapídico Aplicar 150 mg de soro pela via intravenosa Tratamento de suporte Neostigmina Atropina Cloridrato de Edrofônio Vigilância permanente – insuficiência respiratória Internar o doente

31. TRATAMENTO DO ACIDENTE LAQUÉTICO Tratamento específico com soro antilaquético Aplicar entre 150 a 300 mg de soro pela via intravenosa Tratamento de suporte Local da picada, Uso de antibióticos, Tempo de coagulação, Fasciotomia, Equilíbrio hidro-eletrolítico, Cirurgia plástica, Fisioterapia, Internação do doente

32. Esta aula está disponível no seguinte endereço: Site: www.jvat.org.br/barraviera/index.htm Email: bbviera@jvat.org.br Pela atenção, Muito obrigado !!!