A COPD diagnózisa és kezelése

1. Dr. Keszthelyi Réka Debrecen VESZ Tüdőgondozó Intézet A COPD diagnózisa és kezelése Keszthelyi VESZ

2. A COPD epidemiológiája • Fejlett országok felnőtt lakosságának 4-7%-át érinti • 2010-re a 4. vezető halálok Európában • Magyarországon a becsült betegszám kb.450000, a teljes lakosság 5%-a • A tüdőgondozók nyilvántartásában 2005-ben 76043 beteg szerepelt Keszthelyi VESZ

3. A COPD definiciója • A krónikus obstruktív légúti betegség(COPD) megelőzhető és kezelhető, melyet a túlnyomóan irreverzibilis bronchialis obstrukció jellemez • A légúti áramlás csökkenés rendszerint progresszív és a tüdő kóros gyulladásos reakciójának következménye, ami szövetkárosító gázok és részecskék (főképp dohányfüst) hatására alakul ki Keszthelyi VESZ

4. A COPD fő klinikai fenotípusai • KRÓNIKUS OBSTRUKTIV BRONCHITIS: Produktív köhögés, amely 2 egymást követő évben 3 hónapon keresztül fennáll • OBSTRUKTIV BRONCHIOLITIS: Produktív köhögés, kislégúti obstrukció • EMPHYSEMA: A bronchiolus terminalisoktól distalisan levő légterek destruktív tágulása, fibrosis nélkül Keszthelyi VESZ

5. A COPD diagnózisa-Mikor gondoljunk COPD-re ? Tünetek Köhögés Köpet Dyspnoe Rizikófaktorok Dohányzás Foglalkozás Légszennyezés Spirometria Keszthelyi VESZ

6. A COPD kivizsgálása • Fizikális vizsgálat:emphysemas „A” típus bronchitises „B” típus mellkas alakja, rekeszállás, megnyúlt kilégzés, sípolás, búgás, köhögés, köpetürítés • Mellkasröntgen: ptx, pneumónia, tumor, egyéb • Légzésfunkció:FEV1 mérés, FEV1/FVC, TLC, RV/TLC, DLCO • Speciális vizsgálatok:CT, alfa-antitripszin, PEF monitorozás, vérgáz, polisomnografia Keszthelyi VESZ

7. COPD-s betegek A típus: Emphysemás B típus: Bronchitises Pink puffer - rózsaszín pöfögő fulladás dominál Blue bloater - kék fújtató köhögés, bő purulens köpet Keszthelyi VESZ

8. A COPD differenciál diagnózisa • Asthma: fiatalabb kor, atópiás tünetek társulása, gyakran öröklődik, változatos lefolyás, reverzibilitás bronchodilatátorokra • Bronchiectasia: nagy mennyiségű purulens köpet, gyakori bakteriális inf., szörtyzörejek, HR-CT • Pangásos szivelégtelenség: pangásos szörtyzörejek, LF: obstr. nincs, restriktív eltérések • Bronchiolitis obliterans: fiatal életkor, nem dohányzók, Rh. arthritises anamnézis,kilégzéses CT-hypodenz területek • Alvási apnoe sy: nincs obstrukció, csak éjszakai tünetek Keszthelyi VESZ

9. A COPD leggyakoribb szövődményei • Tartós alveoláris hypoxia és artériás hypoxémiasecunder polycytémia, pulmonalis hypertónia • Cor pulmonale és annak dekompenzációja • Előbbiek és mozgásszegény életmódpulmonalis embolizáció • Szisztémás gyulladás,CRP emelkedettAMI rizikó • COPD+ dohányzáshörgőcarcinóma Keszthelyi VESZ

10. A COPD klinikai lefolyása COPD Kilégzési áramláskorlátozottság Levegő csapdák Hiperinfláció Légszomj Dekondicionálás Inaktivitás Csökkent terhelhetőség Csökkent életminőség Keszthelyi VESZ

11. COPD korai diagnózisa • Rizikónak kitett személyek és krónikus bronchitisesek rendszeres szűrővizsgálata • A még normális FEV1 évi csökkenésének vizsgálata (50 ml<) • FEV1 /IVC előbb csökken, mint FEV1/FVC • A legkorábbi morfológiai és funkcionális eltérések az un. kislégutakban vannak (obstruktív bronchiolitis): záróvolumen megnő Keszthelyi VESZ

12. A COPD ellátásának komponensei 1. A betegség diagnózisa és monitorozása 2. A rizikó tényezők csökkentése 3. A stabil COPD ellátása 4. Az exacerbációk kezelése Keszthelyi VESZ

13. A rizikó tényezők csökkentése • Dohányzás elhagyása – passzív dohányzást is ! • Munkahelyi ártalmak javítása • Légköri szennyeződés csökkentése • Egészséges táplálkozás • Szociális helyzet javítása Keszthelyi VESZ

14. COPD-ben a dohányzás abbahagyása az egyetlen beavatkozás, amely képes lefékezni a meredek légúti funkcióvesztést Anthonisten et al. JAMA 1994: 272, 1497-1505 Keszthelyi VESZ

15. A COPD kezelésének általános irányelvei • Lépcsőzetes kezelés - súlyosság alapján • Rendszeres, folyamatos, fenntartó kezelés • Gyógyszeradagok sz.sz. módosítása Keszthelyi VESZ

16. Keszthelyi VESZ Keszthelyi VESZ

17. Stabil COPD kezelése • 1. Anticholinerg : rövid hatású - hosszú hatású • 2. Béta-2 agonista : rövid hatású - hosszú hatású • 3. Theophyllinek • 4. Mucoliticumok • 5. Kortikoszeroidok: inhalatív és per os Keszthelyi VESZ

18. Anticholinerg hörgőtágítók • Rövid hatású: I-IV. st. ( ipatropium bromid ) Atrovent Berodual ( ipatropium bromid + fenoterol ) • Hosszú hatású: II.-IV.st. ( tiotropium bromid ) Spiriva ( szelektiv M3 receptor antagonista ) Keszthelyi VESZ

19. Anticholinerg hörgőtágitók: rövid hatású • ATROVENT • Hatásmechanizmus: Nervus vagus idegvégződéseken gátolja az acetilcolin kötődését a simaizomsejt muscarinreceptorain, nem jön létre bronchokonstrikció Keszthelyi VESZ

20. Anticholinerg hörgőtágitók:hosszú hatású • SPIRIVA • Hatóanyag:tiotropium bromid • szelektiv M3 receptor antagonista,gátolja az Acetilcholin hörgőszűkítő hatását a hörgőfal simaizomsejteiben • Hosszú hatástartam oka: lassú disszociáció az M3 receptorokról Keszthelyi VESZ

21. BÉTA-2 AGONISTÁK • Rövid hatású : I.-IV. st Ventolin Evohaler, Berodual, Berotec, Bricanyl • Hosszú hatású: II.-IV. st. Serevent, Oxis ( LABA ) Keszthelyi VESZ

22. Nyújtott hatású theophyllinek • Hatóanyag: metilxantin • Javítják a mucociliáris clearencet és a légzőizmok kontraktilitását • Csökkentik a légúti gyulladást és hyperreaktivitást • COPD-ben 2-3. vonalbeli szerek • Súlyos exacerbacióban kombináló szerek • Készítmények: Euphylong, Egifillin, Retafyllin, Theospirex Keszthelyi VESZ

23. Mukolitikumok • Acetilcisztein:mucociliáris clearence javítása viszkozitás csökkentése mucolitikus és antioxidáns hatás ACC, Fluimucil, Solmucol • N-Acetilciszteinparenterális táplálás oldataihoz szolgál Keszthelyi VESZ

24. Kortikoszteroidok • Inhalációs : tünetek enyhítése, LF javulása Flixotide, Pulmicort ( ICS ) • Szisztémás: CAVE ! tartós kezelésként, - csak akut exacerbációban, - súlyos COPD-ben methylprednisolon (Medrol, Methypred) Keszthelyi VESZ

25. Kombinált készítmények • ICS és LABA egy készülékben: Seretide, Symbicort • javul a hatékonyság • csökkennek a mellékhatások • alacsonyabb dózis elegendő a mono terápiához képest • Különböző hatásmechanizmusú és hatástartamú bronchodilatátorok kombinációs alkalmazása: • B2 agonista + anticholinerg • B2 agonista + anticholinerg + theophyllin Keszthelyi VESZ

26. Akut exacerbációk kezelése • A beteg tünetei a szokásos napi variációt meghaladják, akutan jelentkeznek • A beteg állapotának legalább 2 napja tartó rosszabbodását észleljük , hirtelen kezdődően, fenntartó kezelés nem elégséges • Kiváltó okok: - 40-50% baktériumok (HI, MC, SP) - 30% vírusok (I, RSV) - 5- 10% atípusos baktériumok (CP, MP) - 5-10% egynél TÖBB patogén Keszthelyi VESZ

27. COPD akut exacerbáció • Respiratórikus tünetek:dyspnoe, köpet felszaporodás, köhögés, tachypnoe • Általános tünetek: láz, tachycardia, zavart tudat • Akut exacerbaciók gyakorisága a beteg állapotromlását és következményes éleminőségromlását okozza, ezért fontos azok számának csökkentése: Korszerű terápia, életmód oktatás Keszthelyi VESZ

28. Akut exacerbációk kezelése • Hörgőtágitók: Dózis vagy gyakoriság emelése • Kortikoszteroidok: 40 mg MP/nap 10-14 napig vagy ICS • Antibiotikumok: Köpet mennyisége és purulenciája növekszik: - amoxicillin+klavulánsav - makrolidek - II-III. Cephalosporin - légúti fluorokinolonok Keszthelyi VESZ

29. COPD 2007 Új gyógyszerek Inhalatív adagolás - Hosszú hatású anticholinerg - Hosszú hatású béta2- agonisták - Kombinált: ICS+LABA Keszthelyi VESZ

30. A COPD …a tüdő betegsége, de az egész szervezetet érinti! …megelőzhető és kezelhető! Keszthelyi VESZ