汤池医院继续教育 ---2013.11.26

1. 汤池医院继续教育 ---2013.11.26

2. COPD基层医生 全攻略

3. COPD基层医生全攻略 • 茶碱治疗COPD的游戏规则 • COPD急性加重的临床急救 • COPD急性发作的抗生素抉择 • COPD并发症的治疗措施 • COPD新药研发进展

4. COPD急性发作的抗生素抉择 • 1、用药前提：COPD患者具有气促加重、痰量增多、咳脓痰3项主要症状。 • 2、种类选择：年轻或者初发COPD患者通常选用头孢二代即可有效控制病情。 • 3、药物调整：原则上应根据药敏试验结果针对性使用窄谱的抗生素，但如果患者症状改善明显，则说明之前用的抗生素有效，调整反而导致前一种抗生素的不规则使用 。

5. COPD急性发作的抗生素抉择 • 流行病学研究表明,感染是慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性发作的主要原因,约占80%。细菌感染在诱发COPD急性发作中起到了关键的作用，因此抗菌治疗成为决定治疗成败和患者预后的关键。 • 经验治疗：循证医学为依托　　在临床上通常以COPD诊疗指南推荐或当地感染的流行病学为依据，选取相对广谱的抗生素，力求覆盖到主要的几种致病菌，行抗感染治疗，也可结合该患者既往病史的抗生素使用情况来选择抗生素。年轻或者初发的COPD患者急性发作通常选用头孢二代即可有效控制病情，而老年患者或者反复发作的患者，长期使用头孢二代或头孢三代抗生素，部分老患者已经产生了细菌耐药性，此时可依据既往痰培养和药敏试验结果的情况联用一些喹诺酮类或氨基糖苷类的抗菌药 。

6. COPD急性发作的抗生素抉择 • 药物选择：疗效与检查并重有条件的医院应该对患者进行痰培养和药敏试验，待检查结果出来，原则上应根据药敏结果针对性使用窄谱的抗生素，避免因广谱抗生素的使用过长而产生二重感染或诱发耐药菌的产生。 • 对于依据检查结果调整抗生素，陆月明也提到了一些自己的经验之谈，如何调整抗生素也需要结合患者症状改善的情况，如果患者症状改善明显，说明之前用的抗生素有效，调整抗生素亦可能导致前一种抗生素的不规则使用，造成细菌耐药性的产生。反之，如果前一种抗生素疗效不明显，则可依据药敏试验尽快更换针对性的窄谱抗生素，以免造成抗生素的滥用和细菌耐药性的产生。 慢性阻塞性肺疾病全球创议（GOLD）及欧洲呼吸病学会均提出，对于具有气促加重、痰量增多、咳脓痰3项主要症状的COPD患者需要使用抗生素治疗,在明确抗生素应用指征的COPD急性发作患者，应针对感染的病原菌尽早给予抗生素治疗。积极、高效的抗菌治疗有助于迅速缓解COPD患者的临床症状，缩短急性加重病程，降低气道内细菌负荷，延缓下一次急性发作时间间隔，对于患者的预后大有裨益，陆月明最后强调道

7. 茶碱治疗COPD的游戏规则 • 1、剂型选择：稳定期口服茶碱，急性加重期茶碱静脉点滴。 • 2、剂量把控：首次给药均应从最大剂量的1/2开始给药，观察患者耐受程度。 • 3、种类比较：多索茶碱与氨茶碱作用相同，但不良反应轻，可优先选择使用。 • 4、联合用药：“小剂量茶碱+β受体激动剂+维持量的粉剂激素吸入”，具体剂型、剂量及药物种类选择需个体化，激素仅对重症患者才给予口服 。

8. 茶碱治疗COPD的游戏规则 • “小剂量”的含义　　茶碱的血液浓度受多种因素影响。据文献报道，茶碱的半衰期（t1/2）为（9.0±2.1）h，用药3天后早晨空腹测定血药浓度，从理论上已基本达到稳态谷浓度，且可以避免食物对茶碱血药浓度的影响，患者的年龄、特殊的生理病理情况也会影响血药浓度。但是其产生治疗作用的血药浓度却有严格的限制。近年来研究表明，茶碱治疗呼吸道疾病的抗炎、免疫调节和呼吸增强作用都是在血药浓度低于5μg/mL水平时出现。然而，“小剂量”到底该如何实施，在条件有限的情况下如何判断给药终点？据黄建强介绍，无论是哪种茶碱剂型，在首次给患者应用时，均应从最大剂量的1/2开始给药，观察患者耐受程度与疗效逐渐调整剂量。若患者耐受性好，无不良反应，而病情又需要增加药量时，可逐渐增大剂量；当患者出现以心慌、兴奋、心率加快为主要特征的不良反应时，应首先排除因茶碱引起的中毒反应，如把茶碱减量或停药，心慌、兴奋，心率加快等不良反应消失，则基本上可判定为茶碱引起，这是在不具备血药浓度监测条件时，又能更安全地应用茶碱的一个折中办法 。

9. 茶碱治疗COPD的游戏规则 • 个体化的用药　　“总的来说，对于COPD患者，临床学者推荐给予联合药物治疗，如口服或静脉点滴小剂量茶碱，联合β受体激动剂，并给予维持量的粉剂激素吸入，但具体剂型、剂量以及药物种类的选择，仍需个体化。”黄建强谈到，在药物种类的选择上，多索茶碱是黄嘌呤的一种衍生物，为非腺苷阻断药，作用与氨茶碱相同，但不良反应轻，无氨茶碱样中枢和心血管系统影响，作用可持续12h，可优先选择使用。在剂型选择上，他认为应分期对待。在稳定期口服茶碱并严密观察，急性加重期给予茶碱静脉点滴，并进行院内监测心率等不良反应，激素一般不建议全身使用，仅对重症患者才给予口服。国内也有研究认为，口服茶碱控释剂型药物在胃肠道持续缓慢释放，血药峰谷浓度差距很小，适宜于老年患者。

10. COPD急性加重的临床急救 • 1、支气管舒张剂：短效β2受体激动剂较适用于COPD急性加重期的治疗。 • 2、抗感染：新喹诺酮类抗菌药物已被推荐作为COPD急性加重的一线治疗药物。 • 3、激素：一般在应用支气管舒张剂的基础上全身应用糖皮质激素，但无酸中毒者可采用雾化吸人替代口服治疗。

11. COPD急性加重的临床急救 • 基础治疗：氧疗+支气管舒张剂　　陆月明指出，氧疗是COPD急性加重期患者的基础治疗，氧疗的目的是使氧饱和度不低于90％或动脉血氧分压>60mmHg。先予以低浓度持续给氧(1.5L/min)，观察胸闷、喘息症状是否缓解，若不缓解，可加大氧流量，同时根据病情变化抽取动脉血进行血气分析。如病情仍得不到控制，血气分析提示：氧饱和度<90％，动脉血氧分压<60mmHg，二氧化碳分压>50mmHg时则为呼吸衰竭的表现，必要时需进行机械辅助呼吸，保证氧供。在用药方面，陆月明表示，短效β2受体激动剂较适用于COPD急性加重期的治疗。如果单用β2受体激动剂效果不显著，建议加用抗胆碱能药物（如异丙托溴铵、噻托溴铵等）。对于较为严重的COPD加重者，可考虑静脉滴注茶碱类药物。由于茶碱类药物血药浓度个体差异较大，治疗窗较窄，监测血清茶碱浓度对于评估疗效和避免不良反应的发生都有一定意义。

12. COPD急性加重的临床急救 • 病原治疗：抗感染是关键　　感染是诱发COPD急性发作的主要原因,故抗生素治疗在COPD加重期治疗中具有重要地位，陆月明指出，当患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增多及脓性痰时，应根据COPD严重程度及相应的细菌分层情况，结合当地常见致病菌类型及耐药流行趋势和药敏情况尽早选择敏感抗生素。如对初始治疗方案反应欠佳，应及时根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素。目前新喹诺酮类抗菌药物的抗菌谱能覆盖流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌和非典型病原体如肺炎支原体、肺炎衣原体，而且具有生物利用度高、组织穿透性好的特点，已被推荐作为COPD急性加重的一线抗感染治疗药物。

13. COPD急性加重的临床急救 • 糖皮质激素：必要时加用　　糖皮质激素并不是COPD患者的必选药，但对于肺功能明显下降的COPD急性加重期患者或常规药物治疗不满意的情况下，可以联合使用。慢性阻塞性肺病全球创议和我国修订版COPD诊治指南中均推荐住院治疗的COPD急性加重患者及FEV1<50％预计值的COPD患者应在使用支气管舒张剂基础上全身应用糖皮质激素。建议口服泼尼松30～40mg/d，连续7～10d后逐渐减量停药,也可以静脉给予甲泼尼龙40mg，每天1次，3～5d后改为口服。延长给药时间不能增加疗效，反而会使不良反应增加。在无酸中毒的COPD急性加重患者，亦可采用糖皮质激素(如布地奈德)雾化吸人替代口服治疗，激素联合长效β2受体激动剂雾化吸入效果更好。激素具有一定的副作用和累积效应，陆月明指出，由于COPD患者多为老年人，常合并其他系统疾病、抵抗力弱，全身使用糖皮质激素可能造成其他多方面的影响，如血糖增高、骨代谢异常、免疫力受抑等糖皮质激素不良反应及相关并发症，因此在COPD急性加重期的患者，特别是高龄患者住院期间应给予密切观察不良反应。

14. COPD并发症的治疗措施 • 1、肺源性心脏病：使用速尿药物时，应注意补充氯化钾或加用保钾利尿剂，防止电解质紊乱。2、慢性呼吸衰竭：氧疗是最直接快速提高动脉血氧分压和血氧饱和度、增加可利用的氧和改善通气的措施。3、自发性气胸：常被误认为COPD急性加重期，需注意鉴别。闭合性自发性气胸肺压缩<30%以对症支持治疗为主，无明显症状者可不抽气 。

15. COPD并发症的治疗措施 • 肺源性心脏病 　　陆月明表示，肺源性心脏病多以心力衰竭的形式出现，治疗原则与心力衰竭大同小异，以对症治疗为主，关键还是要治疗原发病，当然如果患者本身合并心血管疾病则另当别论。轻度心力衰竭给予吸氧，改善呼吸功能，症状即可减轻或消失，较重者加用利尿剂亦能较快予以控制。利尿剂的应用除个别情况下需用强力快速作用制剂外，一般以间歇、小量交替使用缓慢制剂为妥，如呋塞米10～20mg。除能减少钠、水潴留外，并使血气低含量异常可取得改善，血氧饱和度上升。使用速尿药物时，应注意补充氯化钾或加用保钾利尿剂，防止电解质紊乱。在呼吸功能未改善前，洋地黄类药物疗效差，使用时剂量宜小，否则极易发生毒性反应，出现心律失常。最好采用作用快、排泄快的制剂如毛花丙苷（西地兰）。口服洋地黄类的剂量，通常采用每天一次口服地高辛0.25mg给药法。应用小剂量地高辛后，心力衰竭未能满意控制时，可加用卡托普利25～75mg/d，分2～3次服用。在有效控制感染的情况下，短期大剂量应用肾上腺皮质激素，对抢救早期呼吸衰竭和心力衰竭有一定作用。通常用氢化考的松100～300mg或地塞米松10～20mg加于5%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，每日一次，后者亦可静脉注射，症状好转后2～3天停用。

16. COPD并发症的治疗措施 • 慢性呼吸衰竭　　氧疗是最直接快速提高动脉血氧分压和血氧饱和度、增加可利用的氧和改善通气的措施。在氧疗和改善通气之前，必须采取各种措施，使呼吸道保持通畅。如加用β2受体兴奋剂扩张支气管，必要时可给予肾上腺皮质激素吸入缓解支气管痉挛。除了支持治疗外，现在也经常使用无创通气，如果还不能缓解，可能需要进行机械通气，陆月明补充道。

17. COPD并发症的治疗措施 • 自发性气胸　　自发性气胸继发于COPD,常被误认为COPD急性加重期。陆月明指出，查房时患者如有突然加重的呼吸困难，而咳嗽、咳痰则相应较轻，肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，应考虑自发性气胸，进行X线检查确诊。COPD合并自发性气胸的治疗原则是及时有效地缓解症状，防止复发。针对自发性气胸的治疗，陆月明指出，闭合性自发性气胸肺压缩<30%以对症支持治疗为主，无明显症状者可不抽气，经休息气体可自行吸收而痊愈。由于COPD患者多有肺通气功能减退，且多为老年人，气胸也可致临床症状明显加重，极易诱发呼吸衰竭和心力衰竭，危及生命，出现临床症状明显加重时，即使少量气胸也应积极处理，予胸腔闭式引流。

18. COPD新药研发进展 • 随着对COPD发生机制在分子和细胞水平认识的加深，新的靶点药物如４型磷酸二酯酶（PDE-4）、选择性抑制剂、受体阻断剂4（LTB4）受体阻断剂、细胞因子抑制剂、趋化因子抑制剂、蛋白酶抑制剂等逐步被研究开发。PDE-4抑制剂： PDE-4抑制剂是中性粒细胞、CD8+T淋巴细胞和巨噬细胞表达的主要磷酸二酯酶（PDE）类型，通过降低炎症细胞中的环化腺核苷一磷酸(cAMP)水平而增强其活性，PDE-4抑制剂除了抗炎作用外，还有支气管扩张作用和肺神经调节活性。LTB4： 中性粒细胞的潜在化学诱导剂和活化剂，研究发现在COPD患者的诱导痰液中LTB4 水平升高。它可能不仅仅来源于中性粒细胞，还可能来源于巨噬细胞。它还可能是IL-8的增效剂。趋化因子抑制剂：中性粒细胞的趋化有多种趋化因子参与，这些因子大部分属于CXC族，对COPD来说，IL-8是最主要的成员。COPD患者支气管肺泡灌洗液中IL-8水平升高，且与疾病的严重性相关联。抑制剂阻断体内IL-8诱导的中性粒细胞增多。蛋白酶抑制剂：正常人体气道和肺泡内的蛋白与抗蛋白酶系统处于平衡状态。而COPD患者存在明显的肺实质结构破坏和纤维化，这种平衡状态被破坏。活化的中性粒细胞释放的蛋白分解酶和弹性蛋白酶可使支气管上皮脱落，纤毛运动减退，粘液分泌亢进，导致粘液潴留和细菌繁殖，使炎症反复发作并迁延难愈。因此抑制溶解性蛋白酶的活性或增强抗蛋白酶的活性都将是有益的。

19. Thans！