Hernias de la pared posterior

1. Hernias de la pared posterior Dr. Medrano (MI)

2. Introduccion • Se denominan hernias lumbares a las que se desarrollan en la región comprendida entre la XII costilla y la cresta ilíaca, más específicamente a través de los espacios de Grynfelt o de los triángulos de Petit.

3. Reseña • Fue Barbette, en 1672, el primero en • sugerir que podían ocurrir hernias en esta área. • En 1731 Garangetodescribió una hernia de este tipo, que se redujo en la necropsia. • En 1750, Ravatónrefirió la reducción de una hernia estrangulada, en esta área en una mujer embarazada;

4. Reseña • Petit, en 1783, lo hizo con una hernia a través de la región lumbar baja y todas las hernias lumbares fueron conocidas como “hernia de Petit”, • hasta 1866 cuando Grynfelt describe «un triángulo lumbar superior: triángulo de Grynfelto rombo de Lesshaft

5. Reseña • Lesshaft en 1850 describe la misma área débil que Grynfelt y la denomina triangulo lumbar inferior. • Goodman y Speese realizan la primera revisión en 1916 observando que todas las hernias lumbares referidas en la literatura eran inferiores. • Watson en 1948 refiere que posiblemente los casos de hernias lumbares superiores son confundidos como hernias ventrales en la literatura.

6. Reseña • Swartz en 1954 advierte que todas las descripciones anteriores a 1920 representan hernias de Petit. • En 1923 Ravdin cree que la mayoría de las hernias vistas a partir de entonces eran del tipo Grynfelt-Lesshaft. • Virgilio confirma que la localización superior es la más frecuente. Posteriormente, las series de Watson (1948), Thorek (1950) y Swartz (1978) apoyan ésta hipótesis.

7. Referencia general • EPIDEMIOLOGÍA • 1.5 - 5% población • Hombres > mujeres (5/1) • Indirectas > directas (2/1) • Inguinales > crurales >umbilicales > incisional • INCIDENCIA • Inguinal 80 – 90 • Crural2 – 5 % • Umbilical2 % • ncisional1.5 % • Epigástrica1 % • Otros1 %

8. Epidemiologia • Las hernias lumbares representan menos del 1.5% de las hernias totales. Solamente de 200 a 300 casos han sido reportados en la literatura.

9. Causas • parálisis de los músculos de la región por poliomielitis • por debilitación de la pared abdominal asociada a esfuerzos, tos crónica, etc. • Un absceso tuberculoso consecutivo a tuberculosis vertebral es una causa frecuente de hernia lumbar.

10. Anatomía descriptiva • La región lumbar • superiormente por la 12ª costilla, medialmente por el músculo erector espinal (sacroespinal), • inferiormente por la cresta del hueso iliaco y • lateralmente por el borde posterior del músculo oblicuo externo. En esta área la pared abdominal completa tiene la siguiente conformación

11. Anatomía descriptiva • piel, • fascia superficial (dos capas de tejido fibroso con grasa interpuesta), • capa muscular superficial : • posterolateralmente dorsal ancho y anterolateralmente oblicuo externo • la fascia toracolumbar( tres capas) • la posterior y media (envuelve el músculo sacroespinal) • media y anterior (cuadrado lumbar),

12. Anatomía descriptiva • una capa muscular media con el sacroespinal, oblicuo interno y el serrato posteroinferior, • una capa muscular profunda que contiene el cuadrado lumbar y el psóas, • la fascia transversalis, • la grasa preperitoneal y • el peritoneo.

13. Puntos débiles de la Pared Posterior

14. Puntos débiles de la Pared Posterior • Triangulo de Petit: Está limitado por: • - Borde posterior del Oblicuo Mayor. • - Borde anterior del Dorsal Ancho. • - Borde superior de la Cresta Iliaca.

15. Caracteristicas

16. Clasificación • Según el sitio de protusión • Triángulo lumbar superior (Grynfelt, Lesshaft, hernia superior, hernia abdominal lumbocostal o hernia costoilíaca de LARREY). • Triangulo lumbar inferior (Petit, suprailíaca de Huguier, o hernia abdominal lumboilíaca). • Hernia lumbar difusa (hernia lumbar incisional, hernia lumbar postoperatoria, hernia incisional costal y hernia lumbar traumática).

17. Clasificación • Según el contenido (Thorek) • Es de utilidad para describir los hallazgos quirúrgicos durante la intervención y para plantear la técnica de reparación. • Hernias lumbares sin saco peritoneal (extraperitoneal). • Hernias con peritoneo adherido a las vísceras (son hernias por deslizamiento o paraperitoneales). • Hernias con un completo saco peritoneal alrededor del contenido visceral (intraperitoneales).

18. Clasificación • Según los factores etiológicos (Ponka) • Hernias lumbares congénitas • Hernias lumbares adquiridas (HLA) • HLA espontáneas • HLA traumáticas (HLAT) • HLAT incisionales • HLAT no inducidas quirúrgicamente

19. Clasificación • Según la causa (Swartz) • Congénitas (20%): aquellas que aparecen en la infancia como origen de un defecto del sistema músculo-esquelético en la región lumbar. • Adquiridas: aquellas que no se incluyen como congénitas. • HLA primarias (55%): espontáneas. • factores predisponentes • excesiva perdida de peso, epocy los ancianos. actividad física extenuante.

20. Clasificación • HLA secundarias (25%): por traumas, cirugía o infecciones en la zona lumbar. • Los mecanismos patogénicos • penetración directa, aplastamiento, fracturas de la cresta iliaca, lesiones quirúrgicas del hueso iliaco, hernias incisionales por cirugía renal o infecciones de los huesos pélvicos y costillas, abscesos hepáticos, hematomas retroperitoneales infectados y todos los procesos infecciosos que alteren la integridad de la fascia transversalis o lumbodorsal.

21. Diagnóstico clínico • presencia de un tumor que protuye. • desplazándose lateralmente a lo largo de la pared abdominal. • se explora de pie la hernia tiende a ser más larga y tensa, siendo impulsada por los golpes de tos. • En decúbito supino el tumor tiende a desaparecer si es reducible completamente. • No existen síntomas o signos patognomónicos de la hernia lumbar.

22. Diagnóstico clínico • puede referirse molestias abdominales que ceden al reducir la hernia. • fatiga o dolor a la palpación. • Swartz señala que la palpación de la zona puede causar dolor referido a lo largo de la distribución del nervio ciático. • Ponka aconseja realizar una evaluación músculo-esquelética a los pacientes con dolor lumbar antes de atribuirlo a una hernia.

23. Diagnóstico diferencial • Lipoma: • Tumores de tejido blando: • Hematoma:.antecedente de trauma • Abscesos: se asocian a dolor, edema, celulitis y dolor, fiebre y leucocitosis.

24. Diagnóstico diferencial • Tumores renales: los tumores renales sólidos, quísticos o hidronefrosis pueden protuir como masa lumbar pero son no reducibles, de percusión mate y sin dolor.

25. Diagnóstico diferencial • Hernia muscular: son muy raras. La herniación de músculo a través de la fascia lumbodorsal desaparece al relajarse el músculo. • Paniculitis: más extensa, asociada con manifestaciones reumáticas y en ocasiones historia de episodios repetidos de múltiples nódulos subcutáneos pequeños, no supurativos. • Hernia panicular lumbo-sacroilíaca: es la herniación de grasa subfascial a través de defectos de la fascia lumbosacra.

26. Diagnostico de imagen • La tomografía valora muy fielmente las relaciones anatómicas del área lumbar, identifica el contenido y descarta la posibilidad de un tumor.

27. Tratamiento • Dado que la corrección quirúrgica siempre se hace más difícil en estas condiciones, se debe aconsejar la cirugía en estadios iniciales tras el diagnóstico clínico. • En las congénitas cirugía a partir de los 6 meses de edad, cuando las estructuras anatómicas están más desarrolladas y definidas para favorecer su corrección. • incarceracióno de estrangulación la indicación de cirugía debe ser inmediata.

28. Preparación preoperatoria • cirujano debe de conocer el contenido del saco herniario • tomografía abdominal útil un enema opaco y una pielografía intravenosa para completar el estudio de relación. • ingresar al paciente un lavado anterógrado de colon, anticoagulación y antibioticoterapiamonodosis la noche de antes y dos horas antes de la cirugía. • vaciado de la vejiga ,control de la diuresis. decúbito lateral del lado contrario al sitio del defecto. • La piel se prepara con solución iodada

29. Las hernias de Grynfelt-Lesshaftsuelen estar constituidas por anillos herniarios pequeños, cuyo contenido suele ser la grasa properitoneal • grandes hernias( saco peritoneal) poco frecuente estrangulación en este tipo de hernia.

30. Técnicas abiertas • incisión oblicua de Ponka • inicia en la parte post. de la 12ª costilla hasta la porción ant. de la cresta iliaca. • recordar : hernia l. sup. hay capas, en la inf. no hay capas de músculo.

31. separa la hernia de los tej. adyacentes hasta localizar el saco y se explora con cuidado para no lesionar su contenido • Si saco peritoneal se liga y se reseca, o invaginado y plicado. • si defecto pequeño realizar un solapamiento aponeurótico • moderada o grande prótesis

32. Cierre anterior con prótesis según Dowd-Ponka • Incisión oblicua o vertical. • Ligadura del saco y recolocación intra-abdominal. • Colocación de una malla de polipropileno sobre el defecto y suturada al oblicuo externo, dorsal ancho y periostio de la cresta iliaca mediante puntos sueltos de 2/0.

33. Cierre anterior con prótesis según Dowd-Ponka • Aproximación de los bordes libres de los músculos oblicuo externo y dorsal ancho sobre la malla cubriéndola en lo posible. • Se corta un flap de fascia glútea y se cubre el defecto restante suturándolo a los bordes inferiores de los músculos. • Colocación de una segunda pieza de malla sobre la reparación, y • Colocación de un drenaje y cierre del subcutáneo y piel.

34. Cierre anterior con prótesis según Dowd-Ponka

35. Hernia obturatriz • Llamada también subpubiana, es la protrusión de grasa preperitoneal o un asa intestinal a través del agujero obturador • Suponen el 0,073% de todas las hernias • Predomina en el sexo femenino (6:1). En mujeres delgadas de edad avanzada • Al inicio son asintomáticas • Síntoma característico en la mitad de los casos: dolor intenso en la cara interna del muslo, irradiado a rodilla • Complicación: obstrucción intestinal

36. Diagnostico • El diagnóstico preoperatorio sólo se realiza en el 10-30% de los casos a través de una TAC • Txqx Se realiza por vía inguinal, retropúbica o abdominal

37. Hernias ObturatricesIncarceradas • Colocar al paciente en Trendelemburg • Realizar una incisión media infraumbilical • Dilatar el anillo constrictor utilizando una pinza hemostática. • Identificar los arteria obturatriz • Se introduce una sonda acanalada y se libera el anillo constrictor • Se hace tracción para soltar el asa ocluída • Se repara el orificio

38. H perineal • Congenito adquirido • Despues de reseccionabdominoperineal (prostatectomia) • Txqx con malla o colgajo mucocutaneo

39. Hernia ciatica • Se forma en agujero ciatico • Extremadamente rara • Dificil dx • Pxasx hasta que obstruccion intestinal • Tumefaccion en regionglutea e interglutea • Txqxreparacion con acceso transgluteo