Minimal İnvaziv LAPAROSKOPİK HİSTEREKTOMİ

1. Minimal İnvazivLAPAROSKOPİK HİSTEREKTOMİ Dr. Mehmet YILMAZER AKÜ Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

2. HİSTEREKTOMİ • Histerektomi dünyada en fazla uygulanan jinekolojik operasyondur • Yılda ortalama İngiltere’de 100 000, ABD’de 600 000 vaka yapılmaktadır • ABD’de 65 yaşına gelmiş kadınların %33’ü histerektomi olacaktır • %70’ten fazlasında neden benign patolojiler (adet düzensizlikleri, myom, pelvik ağrı ve uterin prolapsus) Whiteman MK et al., 2008

3. HİSTEREKTOMİ TARİHÇE • 1600- Schenk: İlk vajinal histerektomi • 1813-Langenbeck: Uterin kanserlerde vajinal histerektomi • 1843-Charles Clay- İlk abdominal histerektomi • 1846- Haeney- İlk modern vajinal histerektomi • 1853- Walter Burnham- Yaşayan ilk abdominal histerektomi • 1929- Richardson- İlk total abdominal histerektomi • 1950- Antibiyotiklerin kullanımı ve TAH’ın yaygınlaşması • 1984-Kurt Semm: İlk LAVH • 1989-Reich: İlk TLH • 1997-Chapron: 200 vakalık ilk seri • Günümüz-Robotik Cerrahi

4. AH ve VH

5. Endometriozis ve ona bağlı adhezyonu olanlar. • Uterus cesameti büyük olanlar • Ooferektomi gerektiren durumlar( örn; adnexial kitleler) • Geçirilmiş abdominal operasyonlar • Cul de sac ve yan duvar endometriozisi olanlar. • Doğum yapmamış ve pelvisi dar olanlar. • Ortopedik nedenle yeterli litotomi pozisyonu alamayanlara • Maling durumlar

6. Vaginal histerektominin hastaya sağladığı konforu bir arada sunan • Vajinal Histerektominin uygulanamadığı durumlarda uygulanabilen • Abdominal histerektominin rahat görebilme ve doku manipülasyonu avantajına sahip Minimal invaziv bir yöntem olamaz mı?

7. LAPAROSKOPİ ASİSTE VAJİNAL HİSTEREKTOMİ (LAVH) LAPAROSKOPİK HİSTEREKTOMİ (TLH,STLH)

8. TLH Ne Gibi Avantajlar Getirir • Cerrahi avantajlar • Daha iyi kozmetik sonuçlar • Daha az kanama • Daha az komplikasyon: • İnfeksiyon • Yara yeri komplikasyonları • Herni oluşumu • Mesane ve GIS irritasyonunda azalma • DVT riskinde azalma • Adezyon formasyonunda azalma • Daha az postoperatif ağrı • Hastanede kalış süresinde azalma • İşe dönüşte ve aile hayatına dönüşte kısalma • Maliyet?

9. Batı ülkelerinde laparatomi ile yapılan histerektomiler %38 azalmış,VH ve LH artmıştır. Massimo Candiani, et all: Am J Obstet Gynecol 2009;200:368.e1-368.e7. Norveç te 2001’den 2005’e TLH oranı %18den %54’e çıkmıştır. Uterus boyutları artmış ve endometrium kanseri LS olarak tedavi edilmeye başlamıştır. Olav Istre,et al:Journal of Minimally Invasive Gynecology (2007) 14, 74–77.

10. ABD Farquar et al., 2002, Wu et al., 2007

11. 2005 %26 %45 %29 %26 Brummer et al., HumanReprod 2008

12. BELÇİKA %75 %24 %32 %27 %41

13. AKÜ TIP FAKÜLTESİ İSTATİSTİĞİ TOPLAM

14. AH vs VH vs LH AH & VH AH & LH VH & LH

15. AH vs VH • Cochrane Grup tarafından yapılan 5 çalışmanın meta-analizinde: • Vajinal Histerektomi grubunda: • Postoperatif enfeksiyon • Febril epizot • Hastanede kalış süresi • Normal aktiviteye dönüş • Ağrı, analjezik gereksinimi • Uriner komplikasyon açısından fark yok • Süre çalışmaya göre değişken Clayton RD, 2006

16. LH vs VH TLH=332 & VH=331

17. LH vs VH • Komplikasyonlar • Kan kaybı • Üriner sistem yaralanması • Laparatomiye dönüş FARK YOK

18. LH vs VH 29.31 dk

19. LH vs VH 0.62 gün

20. AH vs LH • 3643 hastayı kapsayan, 27 RCT ın Meta-analizinde: • 16 RCT LH vs AH • 4 RCT LH vs VH • 2 RCT VH vs AH • 4 RCT AH vs LH vs VH • 1 RCT LAVH vs LH Johnson et.al., BMJ 2005 June 25; 330(7506): 1478.

21. AH vs LH

22. AH vs LH • FARK YOK • Barsak ve Damar yaralanmaları • Fistül Oluşumu • Seksüel ve ürinerdisfonksiyon

23. CochraneDatabaseSystRev. 2009 Jul 8;CD003677

24. 4495 kadının yer aldığı 34 RCT nın Meta-analizinde: • 23 RCT LH vs AH • 10 RCT LH vs VH • 4 RCT VH vs AH

25. Hastanede Kalış süresi (AH vs LH)

26. Normal Aktivitelere Dönüş (AH vs LH)

27. Tahmini Kan Kaybı (AH vs LH)

28. Komplikasyonlar (AH vs LH)

29. AKÜ TIP FAKÜLTESİ İSTATİSTİĞİ Ocak 2011-Kasım 2013

30. AKÜ TIP FAKÜLTESİ İSTATİSTİĞİ Laparoskopik Histerektomi

31. LEARNİNG CURVE • 15-20 vaka operasyon zamanında azalma • 30 vakadan sonra uriner komplikasyonlar azalır • 80 vaka süre plato yapar, üriner komp. minimum Brummer et al., HumanReprod 2008

32. LAPAROSKOPİK HİSTEREKTOMİ

35. ENDİKASYON • İlk tercih vajinal histerektomi, vajinal histerektomi yapmak mümkün değilse abdominal histerektomi yerine laparoskopik histerektomi %60 LH VH AH

36. ENDİKASYON • Abdominal Histerektomi endikasyonları • Vajinal Histerektominin yapılamadığı durumlar • Uterin desensusun olmadığı durumla • Leiomyom • Büyük uteruslar • Nulliparite • Dar vajen • Adneksiyel kitle olduğunda • Adezyonlar, endometriozis • Uterin mobilite sınırlı olduğunda • Geçirilmiş çok sayıda operasyon

37. İNSTRUMENTASYON • STANDART EKİPMAN • Laparoskopi sistemi • Verres iğnesi • Teleskop o derece (10 mm, 5mm) • 10 mm trokar 1 adet, 5 mm trokar 1, 2, 3 adet • Grasper, dissektör • Uterin manipülatör • Bipolar-monopolar koter, Ligasure veya Harmonik scalpel veya Enseal • Suction irrigator • Porteqü ve sütür

38. İNSTRUMENTASYON • OPSİYONEL • Morcellatör • 30 derece teleskop • Hook • Makas

39. PREOPERATİF • Yatış şekli • Karın duvarı ve vagen temizliği • Hastanın örtülmesi • Orogastrik tüp uygulaması • Mesanenin boşaltılması, sonda uygulaması • Manipulatör uygulaması

40. YATIŞ ŞEKLİ ve POZİSYON • Litotomi pozisyonu • Kollar hastanın yanında • Bacaklar 30-45 derece fleksiyonda • Hastanın kalçası masanın ucuna yakın • Hastaya maksimum trendelenburg için omuz desteği

41. Yatış Şekli ve Pozisyon

42. UTERİN MANİPULATÖR • Artı bir el hatta 2 el kadar yarar sağlar. • En çok yararı LH ve endometriozis cerrahisindedir. • Üreter ve mesane yaralanmalarını azaltır. • Uterin damarların hemostazında ve kardinal bağların kesilmesinde yardımcıdır. • Ön ve arka kolpotomiyi kolaylaştırır. • Bazı maniplatörlerdeki “occluder” sayesinde LH de vagenden gaz kaçmasını engelleyerek işlemi kolaylaştırır.

43. MANİPULATÖRLER Clermont-ferrand Koninckx Rumi

44. ENERJİ KAYNAKLARI (KOAGULASYON LİGASYON) • Ligasure • Force Triad • Harmonic Scalpel • Enseal • Koter

47. MİNİMAL İNVAZİV TEKNİK

48. 1 asistan 1-2 trokar Kamera kontrolü operatörde Kozmetik Tasarruf