Preventiv nefrologi på vårdcentralen

1. Preventiv nefrologi på vårdcentralen SFAM:s ST-dagar 2011 Växjö 2011-04-06

2. Mats Roman Överläkare Njursektionen Med klin Växjö

3. Agenda • Mäta och förstå njurfunktion och njurskada • Nedsatt njurfunktion och risk • Läkemedel vid nedsatt njurfunktion • Vad kan göras på vårdcentralen? • Remittera rätt

4. Varför skall vi intressera oss för njurarna? • Vanligt i befolkningen • Stark koppling till hjärt-kärlsjukdom • Kostsam vård • Hög mortalitet och morbiditet i gruppen med kronisk aktiv uremivård • Sänkt livskvalitet för patienter i kronisk aktiv uremivård

5. Klassifikation kronisk njursvikt CKD 1 GFR N el.  och njurskada CKD 2 Lätt sänkt GFR 60-89 ml/min CKD 3 Måttl sänkt GFR 30-59 ml/min CKD 4 Kraftigt sänkt GFR 15-29 ml/min CKD 5 Njursvikt <15 ml/min eller dialys

6. Epidemiologi

7. Risker vid nedsatt njurfunktion • Ökad risk för hjärt-kärlsjukdom • Läkemedel • Metabolt känsliga • Nutritionsproblem

8. Risk för njursvikt • Diabetes mellitus typ 1 och 2 • Hypertoni • Hjärt-kärlsjukdom • Läkemedel och annan toxisk påverkan • Åldrande • Primär njursjukdom

11. Vad är njurfunktion? GFR Koncentrationsförmåga Renalt blodflöde

12. GFR = Glomerulusfiltration Bildningen av primärurin i njurarnas samtliga glomeruli Enhet ml/min

13. Olika metoder att bestämma GFR • Bestämning av GFR efter engångsinjektion av markör (iohexol) med ett eller flera blodprover för konc.bestämning • Endogen markör • Kreatinin • Cystatin C

14. Estimerat GFR = eGFR • Uppskattning av GFR på basen av koncentrationen av endogen markör ! • Omräkning av markör till eGFR enl validerade formler • Svaras ut i labresultat från många lab ESTIMAT!

16. Kreatinin • Beroende av muskelmassa, kost, muskelanvändning • Vid höga serumkoncentrationer utsöndring i tubulussystemet och i tarm • Svårt att uppskatta GFR! • Omräkning via Cockroft-Gault eller MDRD.

17. Cystatin C • Bildas i alla celler i kroppen • Utsöndras via glomerulär filtration • Bryts ned i tubuluscellerna. • Oberoende av kroppssammansättning • Svårt att uppskatta GFR • Formler under utarbetning och validering

18. Formler www.egfr.se www.icd.nu m.fl.

19. Iohexolclearance • Golden standard • Används på njurmott i utvalda fall.

20. Hur praktiskt använda? • Rutinscreening – eGFR (S-krea) • Avvikare – eGFR (CyC o S-krea) • Njurskada – eGFR (CyC o S-krea) • Uppföljning av pat med tidigare känt eGFR – S-kreatinin • Förnyat eGFR (CyC o S-krea) vid ändrad kroppskonstitution el allvarlig händelse

21. Tumregel för tolkning Dubblering av S-kreatinin (CyC) innebär halvering av eGFR

22. Relativt eller absolut GFR-värde? kroppsyta relativt GFR absolut GFR ml/min/1,73 ml/min 2 år 0,56 40 13 Vuxen 1,73 40 40 Vuxen 2,61 40 61

23. Rekommendation för optimalt GFR

24. Njurskada Funktionsnedsättning • Sänkt GFR • Filterskada • Koncentrationsförmåga • Elektrolytstörning • Störning i syra-basbalans

25. Hur mäta njurskada • Estimerat GFR • Albumin/kreatinkvot • U-Hb (testremsa) • (U-sediment)

26. Albumin/kreatininkvot • Detekterar både mikro- och makroalbuminuri • Stickprov • Hänsyn till njurfunktion • Kan följas

27. Tolkning • Mikroalbuminuri 3,0 -30 mg/mmol • Makroalbuminuri >30 mg/mmol • Tas standardiserat = morgonurin • För diagnos mer än ett prov som visar avvikande värde • Feber, ansträngning kan ge falskt positivt

28. U-Hb (testremsa) • Fortsätt använda testremsa • Kan indikera inflammation, tumör • >5 p (alb och Hb) överväg snabbt progredierande glomerulonefrit – akut kontakt med njurmed

29. U-sediment • Har ni mikroskopen kvar? • Enkel och snabb patientnära diagnostik • Cylindruri - observandum

30. Mål preventiv nefrologi • Minska sjuklighet och dödlighet vid kronisk njursjukdom • Minska risken för hjärt-kärlsjukdom • Förlångsamma progresstakt • Minimera uremiska komplikationer och symtom

31. Syfte preventiv nefrologi • Att patienter med kronisk njursjukdom med beskedligt förlopp skall kunna skötas i primärvården. • Ökad samverkan mellan primärvård och specialistsjukvård för patienter med kronisk njursjukdom. • Att patienter med kronisk njursjukdom i behov av njurmedicinsk specialistvård remitteras till nefrolog.

32. Läkemedel vid njursvikt • Utgå från eGFR och vid behov räkna om till absolut GFR • Anpassa dos och doseringsintervall • Försiktighetsprincipen, långsam upptitrering av dos

33. Vilka läkemedel? • Exempel på läkemedel med övervägande eller enbart renal utsöndring:ACE hämmare (flertalet), aciklovir, antibiotika (många), atenolol, digoxin, flukonazol, gabapentin, litium, metformin, methotrexate, pregabalin och sotalol. • Exempel på läkemedel med aktiva metaboliter som utsöndras via njurarna: SU-preparat (sulfonureider) och morfin.

34. Se upp med! • ACEi/ARB • NSAID • Metformin • Sulfonylureapreparat • Digoxin • Mineralsalt (Seltin mm) • Röntgenkontrast

35. ACEi o ARB vid nedsatt njurfunktion • Anpassa dos • Acceptera upp till 25% ökning av S-krea • Se upp med hyperkalemi • Se upp med kombination med amilorid och spironolakton

36. Vad kan göras på VC • Upptäck nedsatt njurfunktion och pat med risk • Tänk eGFR • Mät albumin/kreatininkvot • Glöm inte testremsa • Frikostighet med residualurinbestämning

37. Riskpatienter • Äldre • Hypertoni med organskada • Diabetes mellitus • Perifer kärlsjukdom • Känt sänkt eGFR • Känd mikro-/makroalbuminuri

38. Vad göra? • Aktiv screening (eGFR; alb/krea-kvot; BT) • >55 år • Diabetes • Hypertoni • Tecken till hjärt-kärlsjukdom • Proteinuri • Ärftlig njursjd • Nefrektomi

39. Faktorer att påverka • God blodtryckskontroll • God metabol kontroll • Rökstopp • Fysisk aktivitet (se Fyss) • Lipidbehandling med statin vid CKD 1-3 • Tveksam eller ingen effekt av statin vid CKD 4 och 5.

40. Blodtryck och proteinuri • Målblodtryck <130/80 (<120/80) • Anpassas efter ålder, ortostatism, GFR-påverkan. • Minskar proteinuri • Minskar progress • Förstahandsmedel ACEi eller ARB

41. Remiss till njurmed • Snabb progress av njurfunktionsnedsättning • Proteinuri (hematuri) • Nytillkommen el ökande • eGFR < 30 ml/min/1,73m2 • Alltid om yngre individer • Om progress hos äldre • Glöm inte telefonen

42. Akut remiss och kontakt • Nefrotiskt syndrom med njurfunktions- nedsättning • Misstanke om snabbt progredierande glomerulonefrit • Symtomgivande uremi om behandlings-indikation finns

43. Vilka kan skötas på VC • >70 år • Lätt till måttlig proteinuri (alb/krea kvot <50 mg/ml) • Välkontrollerat blodtryck • Njursjd på basen av generell arteriosklerotisk kärlsjd el diabetes typ 2.

44. Anemi • Skall utredas på vanligt sätt • Renal anemi uteslutningsdos • I första hand peroral järnbehandling • I andra hand parenteralt järn • Erytropoietin ordineras i samråd med nefrolog

45. Kalium • Kalium skall vara inom normala gränser • Se upp med läkemedel (ACEi, ARB el kaliumsparare) • Mineralsalt • Livsmedel • Behandla acidos • Dietistkontakt • Resonium

46. Acidos • Kontroll av standardbikarbonat nödvändigt • Natriumbikarbonat till normalisering • Se upp med natriumbelastning

47. Budskap att ta hem! • Identifiera personer med nedsatt njurfunktion och njurskada • Använd eGFR • Mät albuminuri med albumin/kreatinin kvot • Var aktiv med behandling av blodtryck • Värna diabetespatienter • Följ upp! • Remittera rätt • Glöm inte telefonen