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INCONTRI NEFROLOGI-MMG 2010/2011

INCONTRI NEFROLOGI-MMG 2010/2011. CONDIVISIONE DELL ’ APPROCCIO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO ALLE NEFROPATIE - II parte -.  Albuminuria  Nefropatia diabetica. Progetto ReNe - Regione Lombardia Gruppo Approfondimento Tecnico. Microalbuminuria.

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INCONTRI NEFROLOGI-MMG 2010/2011

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  1. INCONTRI NEFROLOGI-MMG 2010/2011 CONDIVISIONE DELL’APPROCCIO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO ALLE NEFROPATIE - II parte -  Albuminuria  Nefropatia diabetica Progetto ReNe - Regione Lombardia Gruppo ApprofondimentoTecnico

  2. Microalbuminuria DEFINIZIONE: Anormale escrezione urinaria di albumina, in assenza di Proteinuria clinica, compresa tra: 20-200 g/min o 30-300 mg/die RACCOLTA URINE Modalità: Temporizzata: - 24 ore - notturna (overnight) Spot: - si normalizza alla creatininuria Necessarie: - 2-3 raccolte delle urine non consecutive (calcolare media) - in assenza di: - infezioni delle vie urinarie - microematuria - febbre …

  3. Classici valori di riferimento dell’albuminuria Albuminuria 24-ore (mg/die) Spot ACR** (mg/g) Albuminuria minutata* (mg/min) U < 22 D < 30 Normale < 30 < 20 U 22 - 300 D 30 - 300 Microalbuminuria 30-300 20 - 200 Macroalbuminuria o Proteinuria conclamata U > 300 D > 300 > 300 > 200 * Notturna minutata: Raccolta segnando l’ora dell’ultima minzione serale (che si getta) e della prima mattutina (che si tiene e si misura); trasformare le ore in minuti ** Spot: raccolta alla mattina; ACR: rapporto albumina urinaria (mg/l) e creatinina urinaria (g/l)

  4. Albuminuria • MICRAL TEST • striscia reattiva per la determinazione semiquantitativa dell’albuminuria • range: fino a 10 mg/dl • si basa su un principio immuno-enzimatico contenente anticorpi marcati con oro colloidale specifici per l'albumina umana

  5. L’escrezione urinaria di albumina predice lo sviluppo di insufficienza renale (GFR <60 mL/min) nella popolazione generale (studio PREVEND) N=4851 N=909 N=761 N=72 70 60 50 Incidenza a 4 anni di GFR <60 ml/min 40 30 20 10 0 0-14 15-29 30-300 > 300 Escrezione urinaria di albumina (mg/24 ore) Verhave JC, et al. Kidney Int Suppl 2004;92:S18-S21

  6. Rischio di eventi cardiovascolari in base alla presenza di nefropatia o coronaropatia Il valore predittivo dell’insufficienza renale e della microalbuminuria è paragonabile a quello della coronaropatia e diventa ancora più evidente quando essi sono presenti entrambi. R.R. (95 % C.I.) • Insufficienza renale (IRC) • Microalbuminuria • IRC con microalbuminuria • Coronaropatia 0.5 1 1.25 1.5 2.0 2.5 Rischio aumentato Mann JF, et al., Ann Int Med, 2001;134:629-636

  7. L’albuminuria è un predittore di patologia CVnel DIABETE MELLITO tipo 2 A: U-Prot < 150 mg/L B: U-Prot 150–300 mg/L C: U-Prot > 300 mg/L 1 40 0.9 p < 0.001 30 A 0.8 B Sopravvivenza senza malattie CV Incidenza (%) 0.7 20 0.6 C 10 0.5 Overall: p < 0.001 0 0 Ictus Coronaropatia 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Mesi Miettinen H, et al. Stroke 1996;27:2033-2039

  8. ALBUMINURIA E Morte cardiovascolare “CONTINUUM” NEL RISCHIO 6 – 5 – 4 – 3 – 2 – 1 – 0 – Rapporto di rischio I I I I 1 10 100 1000 Concentrazione urinaria di albumina (mg/L) Hillege HL, et a. Circulation 2002;106:1777-1782

  9. Microalbuminuria e mortalità in uno studio di popolazione su soggetti danesi anziani I tertile: Albu/Creatu <5 mg/g II tertile: Albu/Creatu 5-10 mg/g III tertile: Albu/Creatu > 10 mg/g 1.0 I tertile 0.9 II tertile 0.8 Probabilità di sopravvivenza 0.7 III tertile p =0.001 0.6 0.5 Età: 68  11 aa n = 764 0 0 1 2 3 4 5 Anni Rischio relativo corretto di mortalità dei soggetti con valori di rapporto Albu/creatu > 80° percentile, rispetto ai soggetti con valori inferiori, pari a 1.88 (95% CI, 1.18-2.98). Kistorp C, et al. JAMA 2005;293:1609-1616

  10. Disfunzione Renale Microalbuminuria Disfunzione Endoteliale Ipertensione Diabete Dislipidemia Eventi Clinici Endpoint Intermedi Infiammazione Vascolare Disfunzione VS Ridotta compliance Arteriosa

  11. albuminuria FOCALIZZARE •  Albuminuria • 1) indice precoce di danno renale (specie in DM) • 2) associata ad aumentato rischio cardiovascolare • 3) buon marker dell’efficacia degli interventi sui fattori di rischio CV • 4) va dosata in: - diabetici • - ipertesi • - obesi • - pazienti con aumentato rischio CV

  12. albuminuria ASPETTI PRATICI Quando dosare l’albuminuria nei pazienti indicati? - almeno una volta all’anno - a verifica dell’efficacia di interventi su fattori di rischio CV Quando NON dosare l’albuminuria nei pazienti indicati? - malattie intercorrenti - attività fisica superiore alla norma - è già presente macroalbuminuria (o proteinuria) Riferirsi a valori assoluti o valori relativi ? - 1° dato: riferirsi ai “valori normali” - successivamente riferirsi ai valori precedenti di quel paziente

  13.  Albuminuria  Nefropatia diabetica

  14. IL “PROBLEMA” DEL DIABETE (2000-2025) 2000 2025 38.4 37.5 30.7 18.6 24.5 57.2 16.7 25% 102% 22.8 47% 21.8 150% 9.1 39.3 140% 18.2 0.4 0.7 64% Mondo Industrializzati In via di sviluppo 116% 2000 2025 154 m 300 m 55 m 72 m 99 m 228 m * In milioni di pazienti

  15. IL DIABETE E LA SALUTE INFARTO E ICTUS CEREBRALE MALATTIA RENALE DIABETE NEUROPATIA RETINOPATIA

  16. NEFROPATIA DIABETICA Complicanza microvascolare del diabete caratterizzata da albuminuria e da progressiva perdita della funzione renale fino all’uremia terminale. E’ la causa più comune di uremia terminale in America e in molti paesi industrializzati. I pazienti con nefropatia diabetica hanno un rischio di morire 5-6 volte maggiore dei pazienti diabetici senza nefropatia o dei soggetti sani.

  17. EFFETTO DELLA PROTEINURIA SULLA MORTALITA’ IN PAZIENTI CON DIABETE TIPO 2 NEGLI INDIANI PIMA 150 125 100 Mortalità (x 1000 person-year) 75 50 25 0 Soggetti sani Diabetici con nefropatia Diabetici senza nefropatia Nei diabetici senza proteinuria la mortalità è simile a quella dei non-diabetici. Il 97 % dell’eccesso di mortalità dei diabetici è attribuibile alla nefropatia conclamata Nelson RG, et al. Diabetes 1988;37:1499-1504

  18. VALORE PREDITTIVO DELLA PROTEINURIA SULLA MORTALITA’ NEL DIABETE TIPO 2 - UKPDS 64 - 5,097 diabete tipo 2 - Follow-up: 10 anni Mortalità 20 15 %/anno 10 5 0 Normo Micro Macro Adler AI, et al. Kidney Int 2003;63:225-232

  19. NEFROPATIA DIABETICA Nei diabetici quando si manifesta la malattia renale, si assiste ad un progressivo deterioramento della funzione renale, che è lineare nel tempo, fino all’uremia terminale. E’ una MALATTIA PROGRESSIVA Importanza di: prevenzione diagnosi precoce trattamento precoce

  20. STORIA NATURALE DELLA NEFROPATIA DIABETICA Ridotto numero di nefroni ? - Obesità - Ipertensione - Diabete Albuminuria Proteinuria clinica Peggioramento S. metabolica Aumentato rischio CV 150 100 VFG (ml/min/1.73m2) Iperglicemia transitoria, ipertensione 50 0 IRC Normoalbuminuria Micro Macro UAE (µg/min) 20 200 0 13 18 25 Durata diabete (anni)

  21. FATTORI DI RISCHIO per la PROGRESSIONE FATTORE DI RISCHIO TIPO DI INTERVENTO Durata del diabete Fattori genetici e familiari Iperglicemia Ipertensione Dislipidemia Albuminuria/Proteinuria Inattività fisica Obesità Fumo Immodificabili Terapia farmacologica Stile di vita

  22. prevenzione e diagnosiprecoce Educare il paziente a controllare i fattori di rischioper la nefropatia diabetica: - controllo glicemico - pressione arteriosa - obesità - lipidi - fumo - attività fisica Controllare l’albuminuria e potenziare l’intervento sui fattori di rischio in caso di riscontro di valori patologici od aumento rispetto ai controlli precedenti. Utilizzare il dato di albuminuria come controllo dell’efficacia degli interventi praticati.

  23. NORMOALBUMINURIAMICROALBUMINURIA PROTEINURIA IRC STUDIO BENEDICT IRC Normoalbuminuria Micro Macro UAE (µg/min) 20 200 Durata diabete (anni) 0 18 25 13 Con simili valori di P.A., la comparsa di microalbuminuria era significativamente inferiore con l’ACE-I, non con il Ca-antagonista Ruggenenti P, et al. NEJM 2004;351:1941-1951 * ADA guidelines, Diabetes Care 1998

  24. NORMOALBUMINURIAMICROALBUMINURIA PROTEINURIA IRC IRMA 2 IRC Normoalbuminuria Micro Macro UAE (µg/min) 20 200 Durata diabete (anni) 0 18 25 13 2.138 pazienti in 8 studi clinici dal 1992 al 1995 R.R. (95 % C.I.) Microalbuminuria va peggio 0.5 1 4 16 64 256

  25. NORMOALBUMINURIAMICROALBUMINURIA PROTEINURIA IRC RENAAL, IDNT IRC Normoalbuminuria Micro Macro UAE (µg/min) 20 200 Durata diabete (anni) 0 18 25 13 Placebo R.R.: 0.72 (0.58-0.89) 30 p=0.002 20 Losartan % in dialisi 10 0 0 12 24 36 48 Mesi Brenner BM, et al. N Engl J Med 2001;345:861-869

  26. RISCHIO DI PROGRESSIONE VERSO L’UREMIA TERMINALE INPAZIENTI PROTEINURICI TRATTATI CON ACE-INIBITORE O SARTANO A DOSI CONVENZIONALI O MASSIMALI 40 Group 1, benazepril, conventional dose Group 2, benazepril, titrated dose Group 3, losartan, conventional dose Group 4, losartan, titrated dose 30 Primary composite end point (%) 20 10 0 0 12 24 36 Months Il risultato è indipendente dall’effetto anti-ipertensivo Hou FF, et al. JASN 2007;18:1889-1898

  27. INIBIZIONE DEL SRAA NEL DIABETE DI TIPO 2 - EFFETTI SULLA MORTALITÀ - Riduzione del rischio RENAAL IDNT, IRMA2 (Sartani) microHOPE (ACE inibitore) pazienti (n) mortalità (%) 0 % MicroHOPE casi controlli RENAAL, IDNT, IRMA2 casi controlli 10.8 14.0 14.4 16.1 1808 1769 1719 1542 - 10 - 10 % - 20 - 24% - 30

  28. NEFROPATIA DIABETICA FOCALIZZARE L’Inibizione del Sistema Renina-Angiotensina (ACE-i e Sartani) nel paziente diabetico è in grado di: a) prevenire: - NORMOALBUMINURIA  MICROALBUMINURIA - MICROALBUMINURIA  PROTEINURIA - PROTEINURIA  IRC b) ridurre la mortalità L’effetto è dose-dipendente Resta comunque un rischio residuoche deve trovare fattori causali e terapia

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