Dlouhodobý výcvik v integrativní psychoterapii, 2. ročník MUDr. Jan Kubánek

1. Dlouhodobý výcvik v integrativní psychoterapii, 2. ročník MUDr. Jan Kubánek

2. Úvod • Dynamická, systemická a kognitivní tradice se víc zaměřuje na poznávání a rozumové pochopení nebo na změnu chování. • Relativně malý důraz kladli na prožívání emocí. • Snadněji se dá zaměřit na poznávání, protože se dá ve vědomí lépe uchopit a také na chování, protože se dá lépe pozorovat a máme ho více pod vědomou kontrolou. • Terapie zaměřená na emoce se snaží dosáhnout rovnováhu mezi citovou/poznávací/behaviorální složkou tím, že zdůrazňuje významnou roli prožívání primárních adaptivních emocí v procesu terapeutické změny.

3. 1. empatické vyladění na klientovy emocionální významy nebo pocity. • 2. facilitování konkrétních způsobů emocionálního zpracování a vytváření významů. • Cíl: sebe-reorganizace emocionálních schémat a osobních významů. Proces

4. Narůstající počet důkazů o účinnosti léčby zaměřené na emoce. Výzkum

5. 1. tendence konat ve vztahu • 2. proces konstruování významu • 3. primární signální význam • Např. smutek – nastavení ruky ke kontaktu, když nepřijde, následuje stažení se. Strach – tendence utéci. Emoce dávají smysl konání. Důležitý komunikační systém. Co je emoce?

6. 1. Afektivní systém: Pre-symbolický. Regulace citu je ústřední motiv. Emoce přichází dříve než slova, může být pociťována v těle. Snažíme se vyhýbat nepříjemným. • 2. Konstruování významu: Symbolický. Ústřední motiv je vůle k významu. • 3. Interakce mezi těmito dvěma systémy určuje prožívání. Dát smysl tomu, co prožívám. Dialekticko-konstruktivistická teorie. Dva základní systémy

7. Regulace citu je ústřední motiv. • Vyhledáváme emoce, protože to, jaké pocity nám způsobují, nám pomáhá přežít. • Vyhledáváme pokoj, radost, slast, hrdost, vzrušení a zájem a stejně tak se snažíme necítit bolest a hanbu a strach. • Vyhledávání emocí je tedy důležitá motivační síla a regulace citů je hlavní motor chování. • Vyhledáváme vztahy a dosahujeme výkony, protože nám dávají určité pocity. Ad 1. Emoce, motivace a regulace citu

8. Výše úrovně motivace, jako je například vztahová vazba a identita/angažovanost se tedy zakládají na afektivních procesech a jsou z nich vytvářené. • Bez úzkosti a pokoje by nemohla existovat vztahová vazba, bez strachu by neexistovalo vyhýbání se poškození, bez zájmu by nebyla angažovanost, bez hněvu by neexistovala asertivita, bez hrdosti a hanby by nebyla identita a bez radosti by nebyla slast ve spojení. • Bez emocí by jsme nevyhledávali jiné lidi, necítili by jsme žádné pouto ani podporu a nedosahovali by jsme výkony a cíle. • V manželství si vzájemně regulujeme emoce. • Emoce jsou fenomenologicky přístupnější, než vztah. Motivace se zakládá na emocích

9. Hledání významu je pud v každém z nás. • Narodili jsme se pro význam a příběh. • Hledání významu je forma štěstí. • Pravděpodobně by žádná slast netrvala, kdyby to nebyla slast spojená s významem. Ad 2. Vůle k významu

10. Emoce nám říkají, co je pro nás osobně důležité a jestli jdou věci podle nás. • Pomáhají nám přežít tím, že nám poskytují účinný, automatický způsob rychlé reakce na důležité situace. • Emoce nás připravují na chování. • Emoce obsahují přání/potřeby, které vytvářejí chování. • Emoce integrují prožívání, dávají nám význam, hodnotu a směr. • Základní pojmy: • A. emocionální schémata, • B. diagnostika emocí, • C. principy změny emocí. Emoce: v zásadě adaptivní

11. Obsažená v implicitním/automatickém zpracování prožívání. • Prožívání a chování vytváří plán činů, ne pre-činy. • Sebeorganizující procesy, ne věci. • Sestává ze složek/prvků spojených v síti. • Složitost - mnohé fungují simultánně. Ad A. koncept emocionálního schématu

12. Emocionální schéma (Narativní struktura) Přesvědčení: Očekávám, že selžu Obraz matčinné tváře v kontextu ??? Strach Já Matka Tendence se scvrknout Hmatový vjem Vjem/pocit v žaludku Rychlé dýchání Srdeční tep Narativní odvíjení

13. Neurony jsou propojeny ve složitých sítích. • Většina z nich se objeví v prvních třech letech života. • Funkční jednotky pro různé úlohy vytvářejí v mozku oblasti, které jsou aktivovány při plnění specifických úkolů. • Jsou lokalizovány na různých hierarchických úrovních. • Neuronální sítě se mohou měnit. Neurologie

14. Real Network Structure in the Human Brain.

16. Vnitřně reprezentují naše emocionální reakce plus evokují podnětovou situaci. • Později reprezentujeme svoje pojmové poznatky a přesvědčení asociované s emocionálním prožíváním. • Výsledkem je syntéza na „vysoké úrovni“, která nám poskytuje vnímání takových věcí, jako jsou pocity nejistoty, důvěry, zranění a nebo „na vrcholu blaha.“ Emocionální schémata

17. Emoce vyplývají z automatického vyhodnocování situace ve vztahu k potřebám/cílům/zájmům. • Vyhodnocování takových rysů, jako je např. velikost, rychlost, ne myšlenky. • Emoce jsou adaptivní, ne racionální nebo iracionální. • Regulace • Množství úrovní: neurochemická, fyziologická, svalová, kognitivní, sociální • Emoce označí problém. • Emoce je součást komplexního systému včetně potřeb a myšlenek. Vznik emocí

18. Vznik emocí Visual Cortex Pre-frontal Cortex Thalamus Fight, Flight or Freeze

19. Emoce stanovují problémy, které se mají řešit Kognitivní procesy pracují ve službách afektivních cílů

20. Emoce: Situace Vjem/pocit Význam Potřeba Tendence konat Když se terapeutický proces nehýbe, je dobré podívat se na některou z těchto oblastí. Zřejmě nebyla rozvinutá. Při práci zmapovat všechny komponenty. Komponenty emocí

21. Dialektická konstrukce self

22. Narativní identita: Verbalizované sebepojetí Přesvědčení Příběh Kultura, jazyk, mýty Symbolizace Kognitivní proces: Selektivní pozornost Dialektický kruh Zkušenost (prožívání) Jiné možné sebeorganizace Sebeorganizace Tělesně pociťovaný vjem Cítění, co se děje Emocionální schémata

23. 1. kognitivní. Vysvětlování, přejmenování, porozumění • 2. selektivní pozornost. Jak se uvnitř cítíte? Vedení pozornosti empatií. Pokud se terapeut zaměří na emoce, zaměří na ně svoji pozornost i klient. • 3. aktivace emocionálních schémat. Změna fyziologického stavu – fyz.aktivita u depresivních. Aktivovat novou emocionální zkušenost. Úrovně intervencí

24. 1. (ad B.) Diagnostika a zhodnocení emocí • 2. (ad C.) Empiricky podložené principy změny • 3. Markery problémů Kompasy EFT

25. Dobrý pracovní vztah • Klienti s Globalassesmentoffunction více než 50 (škála v DSM 4, 0-100) • Nepřítomnost zneužívání látek a poruchy ovládání impulzů. • Self není příliš křehké (narcistická nebo hraniční porucha osobnosti) • Ne příliš málo nebo příliš mnoho emocí. • Emocionální příznaky distresu nebo jeho zpracovávání. Diagnostika, indikace

26. Základní lidské potřeby jsou adaptivní. • Cílem je najít klíčovou potřebu. • Může být konflikt mezi více sobeckými a více citovými potřebami. • EFT není vhodná pro psychopaty a sociopaty. KIND, potřeby

27. Emoce: • 1. Primární – biologicky adaptivní • – biologicky maladaptivní • 2. Sekundární • 3. Instrumentální diagnostika

28. Primární emoce jsou ty, které se objevují jako první. Primární adaptivní emoce jsou smutek ze ztráty a asertivní zmocňující vztek. Dostat se do kontaktu s nimi je dobré. • Primární maladaptivní emoce jsou staré, známé pocity, které se vyskytují opakovaně, a nemění se. Jsou to pocity, jako je základní pocit osamělosti a opuštěnosti, úzkost základní nejistoty, pocity ubohé bezcennosti, nebo zahanbující nedostatečnosti, které trápí jedince po celý jeho život. Pocházejí z předcházejících zážitků. • Sekundární emoce jsou reakcí na myšlenky a pocity spíše než na situaci, jako např. vztek jako reakce na pocit ublížení, nebo pocit viny, nebo obav při prožívání vzteku. • Když se lidi cítí zraněni, mohou vyjadřovat hněv, muži často vyjadřují hněv a zuřivost, když cítí hanbu nebo úzkost. Ženy často místo hněvu pláčí (smutek). Sekundární emoce je obrannou reakcí (psychodynamika). • Instrumentální emoce jsou předstírané a slouží nějakému dalšímu cíli. Emoce

29. Primární adaptivní: dosažení za účelem dobrých informací. • Primární maladaptivní: dosažení za účelem transformace. Nejprve emoci cítit, pak je možné ji opustit. • Sekundární: zkoumání za účelem přístupu k primárním emocím. • Instrumentální: uvědomění si jejich cíle. Diferencilání intervence

30. Afektivní: strach/úzkost ze ztráty sebekontroly nebo z pohrdání či odmítnutí ze strany druhých • Fyziologické: zatnutí svalů, zadržování dechu • Kognitivní: katastrofická očekávání, („lidi mě odmítnou“), mýty („muži nepláčou…není možné se zlobit na rodiče“) • Behaviorální: sebepoškozování, kousání nehtů, aplikace návykové látky, hraní automatů… Přerušení/bloky/vyhýbání se emocím

31. Projev adaptivních emocí

32. Přerušení emocí

33. A) Dosahování emocí • B) Modulování, porozumění emocím • C) Transformace emocí Hlavní procesy změny emocí

34. 1. Zvyšte uvědomění si emocí, jejich symbolizaci v kontextu charakteristických osobních příběhů. • Uvědomění, pojmenování, celý příběh a jeho kontext. • Symbolizovaní emocionálního prožívání za účelem nalezení smyslu svého prožívání. Co cítím? • 2. Projevte emoci. • Projev mění self a interakce mobilizováním i odhalením se. Překonejte sebeovládání a inhibice. Úplný projev. Neuro-chemické změny. • Když pláču, vzdávám se druhému. Vztek naopak mobilizuje. • Vyjadřování emocí v průběhu terapie predikuje její úspěšnost. A) Dosahování emocí

35. 3. Zlepšete regulaci emocí. • Explicitně vyjádřete regulaci. Použijte záměrnou mozkovou kapacitu na kontejnování a regulování maladaptivních reakcí amygdaly (hlavně strach, zuřivost, hanba). Implicitně vyjádřete sebeutišení. Dovolení si, tolerování, akceptování a tišení. • Regulace dechu, vzdálenosti od emoce, tak jako v meditaci. Sebeuklidnění. Internalizace empatické přítomnosti terapeuta. „Jak se můžeš postarat o zraněné dítě v sobě?“ • 4. Reflektujte emoce. • Hledejte význam prožívání. Uvolnění zaseknutého. Vytvoření nového významu. Pochopení. Vidění vzorců, porozumění novým způsobům. Nová narativní konstrukce. B) Modulování, porozumění

36. 5. Zaměňte emoci emocí. • Alternativní, změněná sebeorganizace, sada emocionálních schématických vzpomínek nebo „hlasů“ v osobnosti, založená na primárních emocích se dá dosáhnout pomocí: • a) odvedením pozornosti. • b) zaměřením se na novou potřebu/cíl. • c) změnou interakcí. • Maladaptivní reakce se transformuje anebo syntetizuje s adaptivnější emocionální reakcí. • Při vzteku se rozpínám, při smutku čekám kontakt a přiblížení a když nepřichází, tak se izoluji. Při úzkosti se stahuji. Mohou se aktivovat i jiné hemisféry. Jedna emoce mění druhou. Vztek mění stud. Změny jsou i na neuronální úrovni. Vzniká nový pocit. • Výzkum paměti: vždy, když si na něco vzpomeneme, tak se to uloží trochu změněné. Vzniká mix staré a nové vzpomínky. Ke vzpomínce se přidá nová zkušenost. • 6. Zaměňte emoci novým interpersonálním zážitkem. • Nový zážitek s druhým člověkem poskytne korektivní emoční zkušenost. Vyvrátí patologická přesvědčení. Poskytne interpersonální utišení. Nový úspěšný zážitek změní emoci. C) Transformace emocí

37. Transformace emocí 1.Dokončení/Odpojení/Návyk/Vyhasnutí Co je blokované se musí odblokovat, ať to jde svojí cestou Objevení se & odplynutíPustit Desenzitizace/Expozice 2. Změnaemoceemocí Vymazání Vytvoření nového = Syntéza

38. 1. Empatický vztah. • 2. Přesun pozornosti na přítomnou subdominantní emoci. • Např. nabízí vztek, ale v očích má něco jiného. • 3. Přístup k adaptivní potřebě/cílu a asociované emoci. • Co potřebuji? Hodnocení, jestli je nebo není potřeba naplněna. To vyvolá vztek nebo smutek. • 4. Expresivní vyjádření alternativní emoce. • Podpořit pozici těla, která je blízko k vyjádření dané emoce. • 4b. Aktivujte představivost k vyvolání emoce. • Např. imaginace místa, kde se cítím bezpečně. • - Evokujte emocionální vzpomínky alternativní emoce. • - Navození nálady pomocí hudby. • 4c. Terapeut (člen skupiny) vyjadřuje emoci za klienta. • Prožíváme sami sebe ve tváři druhých. • 5. Humor. • 6. Kognitivní tvorba nového významu. • 7. Vztah evokuje novou emoci Zpřístupnění alternativní emoce

39. „Můžeme měnit vzpomínky. Musíte čelit pocitům, než je budeme moci změnit.“ • Vztek – vyjádřit ven. Jít hned do přehrávání, ale tak, aby to klient zvládl. • „Můžete cítit hněv. Jaké to je?“ • Terapeut je ½ kroku před pacientem. Ne více. • Proces se zastavil. „Co potřebujete?“ • Když klient mobilizuje potřebu, přijde hněv. Malý hněv a velký smutek. Postupně hněv roste a smutek mizí. • Objeví se porozumění a odpuštění. Ukázka práce 1

40. Intervence zaměřená na emoce

41. Objeví se sekundární emoce. „Mluvte o ní.“ • Může se rovnou objevit adaptivní emoce (asertivní hněv) • Beznaděj se mění asertivním hněvem. Intervence zaměřená na emoce - poznámky

42. Pacientka – pláč, bezmoc – sekundární emoce… „Co potřebujete?“ • Jsem vinná, že jsem vykořenila syna, zklamala jsem ho – marker sebekritiky. • „Co je nejhorší z toho všeho?“ • Že jsem si vybrala špatného. • „Trestáte se za to, že jste udělala chybu. Jak se cítíte, když se tak trestáte?“ • Cítím se hrozně. – sekundární emoce. • Dále technika dvou židlí. Ukázka práce 2

43. Organizace emocionálního self. Maladaptivní emoce. Zlé slabé self. Jsem bezcenný. Nedokáži přežít. Hanba, strach Organizace emocionálního self. Vnitřní zdroje adaptivních emocí. V podstatě zdravé self. Hodnota/klady Hněv, smutek. Potřeba zvládat a spojit se. Transformace, pomocí vnitřních zdrojů

44. Sekundární distres Primární maladaptivní emoce Potřeba Primární adaptivní emoce Jaké potřeby jsou spojené s primární maladaptivní emoci? Např. pociťovaná nejistota, opuštěnost. Potřeba –být milovaný, mít blízkost. Primární adaptivní emoce – hněv – zasloužím si mít blízkost a být milovaný. Smutek – neměl jsem to. Proces základní změny

45. Model emocionálního zpracování Start Celkový distres SE K PRIM. MAL nízká Míra emocionálního zpracování Obviňující vztek strach / stud Pascual-Leone & Greenberg 2007 potřeba negativníhodnocení Pozitivníhodnocení Asertivní hněv / Sebe-utišení smutek / zranění PRIM.ADAP vysoká Akceptace, puštění, nechání být

46. Obviňující hněv – dostat se pod něj, je tam zranění. • Projevení emocí a potřeb – validizovat terapeutem – zpochybní negativní sebehodnocení. • Např. potřebuji být oceněný – změní se na zasloužím si. Vznikne pozitivnější sebehodnocení. • Adaptivní emoce – smutek, žal – když nebylo, co mělo být; asertivní hněv – zasloužím si to + sebeošetření. • Smutek+sebe utišení jsou opačné strany téže mince. Objevuje se porozumění, že jsem to měl mít. • Možné relapsy a pohyby dopředu a dolů ve schématu. Víc pracovat s hanbou a vzpomínkami Model emocionálního zpracování, poznámky

47. Úlohy vztahu Marker úkoluIntervenceKoncový stav

48. Úlohy opětovného zpracování Marker úkolu IntervenceKoncovýstav

49. Úlohy prožívání Marker úkolu IntervenceKoncový stav

50. Úlohy hraní rolí Marker úkolu IntervenceKoncový stav