A especificidade do seguro saúde frente ao modelo tradicional de seguro após a nova concepção trazida pelo marco regula

1. A especificidade do seguro saúdefrente ao modelo tradicional de seguroapós a nova concepção trazida pelomarco regulatório João Viana Economista

2. Apresentação O escopo deste trabalho é o de identificar diferenças e semelhanças do seguro saúde com um seguro comum ou com um plano de saúde. Há uma certa confusão nos conceitos de seguro e plano de saúde, confusão esta que fica ainda maior quando tratadas na linguagem comum, pelas pessoas comuns, usuárias destes planos – ou seguros.

3. Apresentação As questões definidoras do modelo tradicional do seguro estarão exploradas na primeira parte deste trabalho: o seguro saúde na classificação geral de seguros, os conceitos básicos de risco, sinistro, incerteza e outros serão vistos comparativamente. A premissa é a de exploração de diferenças e identidades. Na segunda parte, buscaremos a comparação do seguro saúde com os planos de saúde através da utilização de três campos de exploração: o marco legal e regulatório anterior e posterior à Lei 9656, a própria operação, através da utilização de balanços e comparação de indicadores e por fim a tentativa de estabelecer padrões de definição dos produtos. Aqui também a premissa é a exploração de diferenças e identidades. Na terceira, conclusões.

4. Apresentação FUNENSEG “O seguro é uma operação que se materializa com a realização de um contrato de natureza jurídica e bilateral, tendo em vista que dele emanam responsabilidades, direitos e obrigações para ambas as partes contratantes. Qualquer que seja sua função, o seguro apresenta três características básicas: previdência, incerteza e mutualismo

5. Apresentação Considera-se, portanto, uma operação de seguro como sendo a celebração de um contrato jurídico, onde uma das partes (o segurador) se obriga com a outra (o segurado), mediante o recebimento de uma importância estipulada (o prêmio) a indenizá-la de um prejuízo (o sinistro) resultado de um evento futuro, possível e incerto (o risco), indicados no contrato. O objetivo do seguro deve ser visto, sempre, como de “repor” o dano causado pela ocorrência do sinistro

6. Apresentação São objetos de contrato de seguro: bens, coisas, pessoas, responsabilidades e direitos que uma pessoa (o segurado) deseja garantir contra prejuízos que, no futuro, possam se verificar. A obrigação do segurado é pagar o prêmio e a do segurador indenizar, observadas as condições gerais e particulares do contrato de seguro. Entende-se por cobertura de um seguro a garantia de reembolso ao segurado dos prejuízos decorrentes da efetivação do sinistro previsto no contrato de seguro. Essas coberturas podem ser básicas, adicionais ou especiais.

7. Apresentação O seguro classifica-se em dois grupos: os seguros sociais e os seguros privados. Seguros sociais são os que se destinam à proteção das classes trabalhadoras, sendo sua característica básica a obrigatoriedade. Esses seguros são operados pelo Estado e incluem assistência médica, aposentadoria, pensão e acidentes de trabalho. Seguros privados são aqueles operados por empresas privadas de seguro, podendo ou não ser obrigatórios. Há, ainda, outro tipo de classificação que divide o seguro em três grandes ramos: Vida, Saúde e Ramos Elementares

8. Apresentação Seguro Saúde O Seguro Saúde destina-se a cobrir despesas hospitalares e médicas. O segurado paga um prêmio mensal por um plano à sua escolha, sendo que a utilização do seguro depende dos planos existentes. Alguns tipos de Seguro Saúde cobrem médicos e hospitais de livre escolha do segurado. Há outros que oferecem uma relação de médicos e hospitais credenciados para uso dos segurados. O importante no Seguro Saúde é a garantia ao segurado do ressarcimento de despesas médicas feitas para si ou seus dependentes.”

10. Apresentação Verificam-se três grupos com relação ao índice combinado, que é a relação entre a soma de despesas de assistência médica, despesas operacionais e despesas comerciais e a receita líquida. No primeiro grupo, onde há efetivo desequilíbrio está a Itaú, com 118,31%; No segundo grupo situam-se Bradesco, Sul América, Interclínicas, Medial e Intermédica, com algum resultado, muito próximo do “empate” – salvo o resultado da Intermédica; E no terceiro grupo Amil e Golden, sem resultado “industrial” em suas atividades.

11. Apresentação · A taxa de sinistralidade, ou D/R, ou seja, a relação entre as despesas assistenciais e a receita líquida não mostra também relação evidente entre o tipo de operadora e a performance do atendimento médico. Exceção também para a Itaú cuja relação despesa assistencial e receita líquida é de 115,5%, ou seja, para cada real cobrado de seus associados gasta, somente com despesas médicas um real e quinze centavos.

12. Apresentação A grande diferenciação que se pode observar nos números de balanço refere-se à forma como são formados os resultados destas operadoras. Não fossem as receitas financeiras o resultado líquido das seguradoras seria negativo. Não se encontra paralelo nas operadoras de planos, devendo-se apenas ressalvar o quadro da Golden Cross, que incorporou as reservas da sua antiga seguradora na operadora de planos, sendo certamente por intermédio desta operação que pôde contabilizar ganhos financeiros que compensassem seu índice combinado de 102,4%. Vale lembrar, no entanto, que este processo de “queima” de reservas tem limites e neste sentido todas as operadoras em questão, à exceção da Intermédica trabalham com resultados pelo menos muito apertados. O verbo lucrar não tem sido muito conjugado neste mercado.

13. Apresentação Nossa conclusão sobre a análise destes balanços é a de que não se encontra diferenciação na operação de planos e seguros de saúde, salvo a importância das receitas financeiras advindas da existência de reservas formadas de maneira anterior às exigências legais da ANS, trazidas da época da SUSEP, nas seguradoras. A situação patrimonial das operadoras de planos está referida, então, a investimentos passados na construção de redes médicas próprias, que, no entanto, não parecem compensar com redução de custos a ausência de ganhos financeiros das operadoras de planos. Verificamos situações intermediárias, que não parecem alterar esta conclusão geral, de não se encontrar diferencial significativo na operação das operadoras de seguros e planos.

14. Apresentação Conforme se vê em um quadro de vinte itens escolhidos pelo critério de visão do consumidor dos produtos, o único elemento diferenciador por nós encontrado foi a existência ou não de redes próprias. Tal fato deve estar muito mais vinculado à natureza jurídica das seguradoras, que são impedidas de realizar outra atividade que não a de seguros

15. Apresentação Em uma perspectiva histórica: a base legal da operação dos seguros e planos de saúde tem origens distintas. O Decreto Lei 73/66 e as Resoluções do Conselho Nacional de Seguros Privados, citadas, regularam por longo tempo a operação do Seguro Saúde. A operação dos planos de saúde somente sofreu regulação quando da edição da Lei 9656. Passo seguinte à Lei 9656, o CNSP editou a Resolução CNSP 47/2001 que revogou todas as demais. Permaneceu apenas a controvérsia sobre o alcance legal do Decreto Lei 73/66 e da Lei 9656. A história da regulamentação do Seguro saúde é relativamente simples, na medida que o DL 73/66 criou a atividade do Seguro saúde sob os pilares do sistema de reembolso e da livre escolha. A Resolução CNSP 16, do ano de 1988 facultou às seguradoras o sistema de credenciamento, ou de rede de referência. A Lei 9656 deu à atividade de Seguro saúde as mesmas regras das demais operadoras de planos.

16. Apresentação Dois grandes fatores diferenciadores das operadoras de seguros e planos são a questão do reembolso/livre escolha/rede própria e a questão da existência de fiscalização e obrigatoriedade de formação de reservas técnicas/capitais mínimos/critérios de solvência e liquidez. O segundo ponto deve-se certamente ao fato de que o artigo de Bechara deve ter sido escrito antes da edição das normas de reservas/capitais/solvência pela ANS, que trouxe regulamentação para a matéria efetivamente segundo critérios de porte das operadoras e não de sua natureza jurídica. Esta questão hoje não é fator diferenciador das operadoras.

17. Conclusões/Propostas Tentamos entender a lógica das atividades de seguro tradicional, seguro de saúde e plano de saúde, propondo o estabelecimento de diferenças e similaridades. Evitando a repetição do que está nas páginas anteriores entendemos que a atividade de seguro saúde guarda importantíssimas distinções com relação aos seguros tradicionais, em especial com relação à natureza do risco, a caracterização dos sinistros, bem como com relação aos conceitos de incerteza, de imprevisibilidade. Ou seja, no cerne da sua atividade.

18. Conclusões/Propostas A atividade de seguro saúde guarda importantíssimas distinções com relação aos seguros tradicionais, em especial com relação à natureza do risco, a caracterização dos sinistros, bem como com relação aos conceitos de incerteza, de imprevisibilidade. Encontramos fortíssima similaridade do Seguro Saúde com relação aos Planos de Saúde, seja no campo da operação médica e comercial, seja no campo da forma como os consumidores podem ver estas atividades, seja no campo do marco regulatório e legal. Ainda que prevaleça um fator restritivo, aquele de impedimento das seguradoras de operarem uma rede médica de atendimento, entendemos que este único fator diferenciador não seja suficiente para modificar a nossa conclusão

19. Conclusões/Propostas Por outro lado, encontramos fortíssima similaridade do Seguro Saúde com relação aos Planos de Saúde, seja no campo da operação médica e comercial, seja no campo da forma como os consumidores podem ver estas atividades, seja no campo do marco regulatório e legal. Ainda que prevaleça um fator restritivo, aquele de impedimento das seguradoras de operarem uma rede médica de atendimento, entendemos que este único fator diferenciador não seja suficiente para modificar a nossa conclusão. Ao contrário, propomos a relação entre as receitas financeiras das seguradoras e os valores imobilizados nas redes próprias de hospitais, centros médicos e ambulatórios das operadoras de planos com rede própria. Que não rendem juros. Em nosso país a aplicação financeira tem sido melhor negócio que o investimento em estrutura de atendimento à saúde. Infelizmente

20. FIM DA APRESENTAÇÃO