PAAF del bazo guiada con TC

PAAF del bazo guiada con TC Pinchando sobre seguro A. Pérez Martínez, R. Juárez Tosina M. Adán-Martín, I. Herrera, M. García-Hidalgo Alonso, J. Pinto

Objetivos • Revisar la anatomía y los hallazgos por tomografía computarizada (TC) de la patología del bazo • Revisar las principales indicaciones, contraindicaciones y potenciales complicaciones de la punción aspiración con aguja fina (PAAF) del bazo guiada con TC • Resaltar los procedimientos intervencionistas adecuados para obtener suficiente material citológico.

Anatomía • El bazo es un órgano ovoideo situado en el cuadrante superior izquierdo del abdomen. • El contorno del borde superolateral es convexo, adquiriendo la forma de la pared abdominal adyacente y el hemidiafragma izquierdo. • El hilio es concavo, amoldándose a la forma del riñón izquierdo. La superficie medial del bazo, anterior al hilio, está en contacto con el estómago

Anatomía Microscópica • Pulpa blanca: compartimento linfoideo. Está formado por áreas ricas en células B foliculares y vainas linfoides periarteriolares ricas en células T. • Pulpa roja: contiene gran cantidad de eritrocitos. Compuesta por múltiples estructuras vasculares (finos vasos arteriales no anastomóticos, sinusoides venosos, venas que drenan los sinusoides y cordones esplénicos)

Anatomía en TC • En las imágenes de TC sin contraste, el bazo presenta una densidad homogenea (55-65 unidades Hounsfield). Tamaño normal: 12x7x4cm. 150g de peso

Anatomía en TC • La arteria y la vena esplénicas y sus ramas entran en el bazo por el hilio, que es retroperitoneal.

Anatomía en TC • El bazo presenta bordes lisos, claramente delimitados de la grasa adyacente

Hallazgos de imagen Técnica • Grosor de corte de 5mm con intervalo de reconstrucción de 5mm • El uso de contraste intravenoso es esencial • En la fase arterial se observa un realce heterogéneo normal (aspecto atigrado) debido a su compleja estructura vascular

Hallazgos de imagen Enfermedad infecciosa • Absceso bacteriano: puede producirse por extensión de la infección a distancia, por contigüidad, eventos embólicos no infecciosos, iatrogenia, condiciones de inmunodeficiencia o trauma. Aparecen como colecciones hipodensas con centro necrótico y mínimo realce periférico. La presencia de gas en la colección es diagnostica. • Microabscesos fúngicos: múltiples lesiones pequeñas de baja atenuación • Tuberculosis: áreas irregulares de baja densidad. Puede producir émbolos sépticos e infartos

Hallazgos de imagen Quistes • Indicidentales. Los quistes primarios (verdaderos) y los secundarios (falsos) son difíciles de diferenciar • Se ven típicamente como lesiones quísticas redondeadas y bien definidas, con valores de atenuación agua y una pared fina o imperceptible, que no realza con el contraste

Hallazgos de imagen Infarto • Hallazgo clave: lesión hipodensa periférica, en forma de cuña • Puede presentar morfología irregular o redondeada, o como lesiones hipodensas de márgenes mal definidos indistinguibles de otras lesiones (abscesos, tumores).

Hallazgos de imagen Esplenomegalia • Múltiples causas pueden producir esplenomegalia: congestión (hipertensión portal), enfermedades infiltrativas (histiocitosis), alteraciones hematológicas (policitemia vera), enfermedades inflamatorias (mononucleosis infecciosa), quistes o tumores (metástasis, linfoma, leucemia) .

Hallazgos de imagen Tumores benignos • Hemangioma: habitualmente es un hallazgo incidental. Aparecen como una masa solida o quística y pueden realzar tras la administración de contraste como un hemangioma hepático • Hamartoma: incidentales. Masas iso o hipodensas

Hallazgos de imagen Tumores malignos • Linfoma: es el tumor esplénico más frecuente. La apariencia en la TC es similar a otras patologías: aumento homogéneo del bazo sin masas definidas, nódulo solitario o infiltración difusa del bazo • Angiosarcoma: puede aparecer como nódulos bien definidos o afectación difusa. La TC sin contraste muestra un bazo aumentado de tamaño con lesiones hipodensas que realzan de forma variable

Hallazgos de imagen Tumores malignos • Enfermedad metastásica: hasta el 7% delos pacientes oncológicos. El TC muestra lesiones hipodensas que pueden ser solidas o quísticas.

Papel de la radiología intervencionista • Como ya hemos visto, muchas patologías que afectan al bazo tienen unos hallazgos de imagen similares. • La caracterización de las lesiones esplénicas solo con métodos de imagen puede ser imposible. • La PAAF del bazo y la microbiopsia pueden ser útiles para llegar a un diagnóstico definitivo.

Indicaciones de la PAAF • Sospecha de linfoma • Tumor primario conocido con sospecha de metástasis • Pacientes inmunosuprimidos con lesiones esplénicas • Lesiones esplénicas incidentales de naturaleza incierta

Contraindicaciones • Alteración de la coagulación • Mononucleosis infecciosa • Policitemia vera • Mielosis megacariocitica con trombocitosis

Complicaciones • Es una técnica con baja tasa de complicaciones (0-2% recogidas en la literatura) • Potencialmente: – Hematoma subcapsular (más común) – Hemorragia peritoneal – Infección – Neumotórax – Derrame pleural – Daño colónico, renal o pancreático

Procedimiento de la PAAF Prerrequisitos – Consentimiento informado firmado – Recuento plaquetario y coagulación normales – Recuento plaquetario: 150-450x109/l – Tiempo de protrombina: 11'3-13'3 seg – Tiempo de tromboplastina parcial activada: 20-33seg

Procedimiento de la PAAF • Realizamos una TC sin contraste • Se realiza TC con contraste intravenoso si no se dispone de un estudio diagnóstico previo

Procedimiento de la PAAF • Se coloca un marcador radiopaco en la piel del paciente para marcar el punto de entrada • Se elige la vía que nos permita cruzar la menor cantidad de tejido sano posible

Procedimiento de la PAAF • Se limpia la piel con una agente bactericida y se infiltra con anestésico local (lidocaína al 1-2%)

Procedimiento de la PAAF • La PAAF se realiza con agujas de 20 o 22 gauge con corona de auto aspiración

Procedimiento de la PAAF • La punta de la aguja se coloca en la periferia de la lesión, y se realizan una o dos pasadas rápidas de 1-2cm • Cada biopsia se realiza mientras el • paciente aguanta la respiración

Procedimiento de la PAAF • El material obtenido se envía para su estudio histológico en un tubo con formol y para su análisis citológico se realiza una extensión en un portaobjetos que se introduce en alcohol etílico al 96%.

Nuestra Experiencia • 27 PAAF esplenicas entre 2002-2009 • Todas guiadas con TC • PAAF: 20-g • Microbiopsia: 19-g • Solo PAAF: 14 casos • PAAF y microbiopsia: 13 casso • Tinciones: HE, Giemsa, Papanicolau • Tecnicas adicionales: Inmunohistoquímica Tecnicas moleculares • 8 pacientes fueron sometidos a esplenectomia(diagnostica / terapeutica)

RESULTADOS PACIENTES 27 Mujeres 13 Hombres 14 Motivo de consulta Dolor abdominal y síndrome constitucional 14 1 Síndromeconstitucional Incidental 12 Hallazgos de imagen Esplenomegalia + nódulo/s 18 Nódulo/s 5 Quiste 2 Esplenomegalia difusa 1

DIAGNOSTICO Nº TUMORES Linfoides 12 No linfoides 4 LESIONES NO TUMORALES Quistes 2 Granulomas 2 Negativo 6 INSUFICIENTE 1 RESULTADOS

RESULTADOS • La PAAF del bazo, combinada con la microbiopsia, fue diagnóstica en el 96% de los casos • En un caso (3,7%) no hubo suficiente material citológico para el diagnóstico.

COMPLICACIONES • Solo tuvimos un caso con complicaciones (3,7%) • El paciente desarrolló un absceso esplénico, que se resolvió con drenaje percutáneo y antibioterapia.

Nuestros Casos • Paciente que ingresa para estudio programado de esplenomegalia • Se realizó una biopsia de la medula ósea, que fue normocelular, sin evidencia de lesión linfoprolifertiva. • Se realizó PAAF y microbiopsia del bazo

PAAF Microbiopsia CD20

Nuestros Casos • TC abdominal: esplenomegalia homogénea • PAAF: proliferación de pequeñas células linfoides monomorfas • Microbiopsia: proliferación difusa de pequeñas células linfoides CD20+, bcl2+ • Diagnóstico: linfoma de celulas B pequeñas

Nuestros Casos • Paciente que ingresa por anemia y posible sangrado gastrointestinal • Hallazgos de la TC: nódulos hepáticos hipodensos con múltiples adenopatías en hilio hepático comprimiendo la porta. Masa retroperitoneal que afectaba a la cola y cuerpo pancreáticos. Esplenomegalia con múltiples nódulos hipodensos. • La primera posibilidad diagnóstica era linfoma

Se realizaron PAAF y Microbiopsia del bazo

ACT • PAAF: fibrosis, aislados grupos de células atípicas con núcleos fusiformes e hipercromáticos : +actina y desmina • Microbiopsia: tumoración constituida por células alargadas con núcleos fusiformes, pleomórficos e hipercromáticos, con mitosis atípicas. + act, Vim, y Desm. - para S100, cd34, ckit, alc y cd68 • Diagnóstico: leiomiosarcoma DESM ACT Microbipsia

Resumen • Caracterizar las lesiones esplénicas solo con técnicas de imagen puede ser en muchas ocasiones imposible • La PAAF es una técnica segura y útil para caracterizar dichas lesiones, ya sean infecciosas o tumorales.

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PAAF del bazo guiada con TC