YOĞUN BAKIM NEDİR ? YOĞUN BAKIM HASTASI KİMDİR ?

1. YOĞUN BAKIM NEDİR ?YOĞUN BAKIM HASTASI KİMDİR ? Prof. Dr. Turgay Çelikel Marmara Universitesi

2. İÇERİK • Tarihçe • YB ekibi • YB özellikleri ve hizmeti • Yoğun bakım uzmanı • İdeal YB • YB idare şekilleri • Organizasyon • İlkeler • Eğitim

3. Fizyolojik stabilitesi yaşamı tehdit edecek kadar bozuk olan veya bozulma riski yüksek olan hastaların her türlü moniterizasyonunun ve tedavi için gerekli müdahalelerinin yapılabildiği hastane içerisindeki özel ünitelerdir. Bu kabiliyeti 7/24 dür.

4. Yoğun Bakım Misyonları • Akut bir hastalık veya yaralanma sonrası hayati tehlike altında bulunan hastalara anlamlı, şefkatli, koruyucu ve yoğun bakım sağlamak • Kritik hastalığı iyileşmekte olan hastalara rehabilitasyon hizmeti sunmak • YBÜ’ye tam bakım ve tedavi amacıyla yatırılan ancak izlemi boyunca hastalığın progresyon gösterdiği ve artık yaşam desteği gereği kalmayan hastalara uygun palyatif destek sunmak [Amerikan Toraks Derneği, 1997]

6. Tarihçe • Florance Nightingale: “Ameliyat sonrası hastaların ayrı bir yerde takip edilmesinin yararlı olabilir” • İlk yoğun bakım ünitesi: Johns Hopkins hastanesi. Post-op beyin cerrahi hastaları (3 yataklı) • 2. Dünya savaşında askerler için “şok servisi” uygulaması başladı. • Servislerdeki hemşire sıkıntısı nedeni ile post-operatif ayılma üniteleri kuruldu ve yararları görülünce 1960 dan itibaren tüm hastanelere yayıldı. • 1947 ve 1948 yılları arsındaki polio epidemisi sırasında Danimarka bazı hastalar mekanik ventilasyon ile yaşamda kalabilmiş ve bu sırada hastalar yoğun bakım ünitesine benzer özel ünitelerde toplanmıştır.

7. Tarihçe • 1950 lerde mekanik ventilatörlerin ortaya çıkışı ile Avrupa ve ABD de bir çok solunum yoğun bakım üniteleri kuruldu. Bu hastalar eğer bir ünitede toplanır ise sonuçların daha iyi olduğu gözlendi. • John Hopkins Hastanesinde ilk multidisipliner yoğun bakım ünitesi kuruldu. Hastalara 24 saat optimal tedavinin verildiği gözlendi. Bu ünitede ilk kez 7 gün 24 saat doktor bulunduruldu.

8. Tarihçe • 1960 ların sonunda ABD de hastanelerin tamamına yakınında yoğun bakım üniteleri kuruldu. • 1970 de ana ilgi alanı yoğun bakım olan 28 hekim ABD de dernekleştiler (SCCM) • Blue Journal ismi AJRCC olarak değişti • 1986 da yoğun bakım ABD de anestezi, dahiliye, pediatri ve genel cerrahinin bir yan dalı olarak kabul edildi

9. Türkiyede Tarihçe • 1959 yılında Haydarpaşa Numune Hastanesinde Dr. Cemalettin Öner tarafından batılı tarzda 4 yataklı bir yoğun bakım ünitesi • 1970 de Cerrahpaşa Tıp Fakültesinde Dr. Sadi Sun tarafından yoğun bakım ünitesi kurulur • 1978 de Türk Yoğun Bakım Derneği kurulmuştur

10. Türkiyede Tarihçe • 1978 Ege Universitesinde Solunum Yoğun Bakım , Prof. Dr. İlhan Vidineel • 1987da Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesinde Dr. Turgay Çelikel ilk kez dahili yoğun bakım ünitesini kurmuştur • 2004 yılında Türk Dahili ve Cerrahi Bilimler Yoğun Bakım Derneği kuruldu. • 2012 yılında yoğun bakım bir yan dal olarak kanunla belirlendi.

11. Dr. Cemalletin Öner tarfından çekilen fotoğraflar. Prof. Dr. Kutay Akpir’in özel izni ile kullanılmıştır. Orijinal resimler İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Anestezyoloji ve Reanimasyon kliniği arşivlerine bulunmaktadır 1969 Haydarpaşa

12. 1969 Haydarpaşa

13. 1969 Haydarpaşa

14. 1969 Haydarpaşa

15. 1969 Haydarpaşa

16. 1969 Haydarpaşa

17. 1969 Haydarpaşa

22. Yoğun bakım uzmanı Hemşire Solunum terapisti Fizyoterapist Klinik eczacı Teknisyen Sosyal yardımcı Hemşirelik koordinatörü

23. Yoğun Bakımın EkonomikYönü * < % 10 hastane yatakları * % 30 akut bakıma harcanan paranın * > % 20 hastane bütçesi * % 1 Ulusal gelir Yaşlı nüfus arttıkça  YB gereksinimi artar

24. YBÜ • Çok pahalıdır Hasta başına (SGK rakamları suboptimal bakıma yol açıyor) Zaman başına Ödemeler ile bakım kalitesi arasında ilişki vardır.

25. Hizmet Düzeyi • DÜZEY III: Tüm kritik hasta grubuna bakabilecek düzeyde personel, teknolojik donanım, sistem ve yapılanmaya sahip olan üniteler • DÜZEY II: Kritik hastalara tam bir bakım verebilen ancak bazı konularda (örneğin, beyin cerrahisi, transplantasyon, vb.) yeterli personel ve donanıma sahip olmayan ve bu hastaların uygun merkezlere nakli için protokollerin bulunduğu üniteler • DÜZEY I:Kritik hastaların ilk stabilizasyonunu gerçekleştirebilen ancak bu hastalara tam bir bakım veremeyecek düzeyde olan ve bu hastaların uygun merkezlere nakli için protokollerin bulunduğu üniteler Crit Care Med 2003;31:2677-83

26. Hizmet Düzeyi Intensive Care Med 1997;23:226-32.

27. Hizmet Düzeyi G: Gerekli İ: İstenen O: Opsiyonel Intensive Care Med 1997;23:226-32.

28. Önemli Sorular 1.Yoğun bakımının uzmanının rolü nedir ? 2. Yoğunbakım için en uygun model nedir ?

29. Yoğun Bakımcı modeli • Tam gün yoğun bakımcı : • Hasta bakımı YB uzmanınca yapılır • Konsültan yoğun bakımcı modeli : • Bir yoğun bakım uzmanı YB da çalışan diğer hekimleri konsülte eder • Çoklu konsültan modeli: • Bir çok uzman hastaları konsülte eder. Hiç YB uzmanı yoktur • Tek doktor modeli : • YB da bir hekim vardır ve her kararı bu hekim alır

30. Yoğun Hekimleri Hastanede Ne Yapıyor ? • YB da : % 27 • Hastane içinde bir yerde : % 44 • Biraz önce burada idi : % 24 • Bilinmiyor : % 5

31. İDEAL YOĞUN BAKIM

32. Multidisipliner ve Tamamlayıcı Hasta Bakımı • Tıbbı ve hemşirelik direktörlüğü : YBÜ idaresinde ortak sorumluluk • Takım oyunu : doktorlar, hemşireler, ST, teknisyenler ve FT • Standart protokol ve rehberlerin takibi Tüm konularda tutarlı yaklaşım • YB da idare ve iletişimde mükemmeli arama çabası • Sertifikasyon, araştırma, eğitim, etik sorunlar, ve hasta merkezli olmaya önem verilmesi

33. Takım dinamikleri • Tek bir hedefe yürüyen multidisipliner ekip • Doktor takım lideri& yoğun bakım hemşire koordinatörü

34. Yoğun bakım uzmanı Tanım: • Kritik hastaya multidisipliner bir ekip ile bakım verebilen, lider Gereklilikler : • •Eğitim almış • •Yoğun bakımın içinde olan • •Görevi süresince başka bir işi olmayan (bir taşla iki kuş vurmak uygun değil)

35. Yoğun bakım uzmanının işleri • Uyumlu bir yoğun bakım yönetimi sağlamak • Hasta triyajı yatış/çıkış Yatak idaresi Tabucu planı • Klinik ve idari protokoller hazırlamak ve uygulatmak • Yoğun bakımda kalite artırımını izlemek, yönetmek

36. Yoğun bakım uzmanının işleri • Yatış/ çıkış kriterlerini belirlemek • Performansı artırıcı önlemler almak • Ekipman ve tekniklerin modernizasyonu • Veri toplama • İlgili departmanlar ile bağlantı • Ünite bütçesinin idaresi !!!!

37. Yoğun Bakım İdare şekilleri • Açık • Kapalı • Yarı açık

38. Açık ünite Tanım: • Herhangi bir doktor YB idarecisi olabilir. Diğer tüm hekimler konsültandır Dezavantaj : • Plan yapmak imkansız • Gece hasta bakımı ? • Hizmetlerin tekrarı

39. Kapalı Ünite • Tanım: Bir YB uzmanı YB sorumlusudur. Diğer hekimler konsültandır ve çağrılınca gelirler. Tüm hasta bakım ve tedavileri YB ekibi tarafından yapılır. • Avantaj: •etkinlik artar •standardize protokoller ile bakım sağlanır • Dezavataj : • Hekimler arası çatışma riski

40. Yarı Açık Ünite • Tanım: YB sorumlusu bir YB uzmanı. Diğer hekimler konsültan ama orderler ve işlemler YB ekibi tarafından düzenlenir • Avantaj: Hekimler arası çatışma azalır, standardize protokoller uygulanabilir • Dezavantaj : Son sözü kimin söyleyeceğine dair kafa karışıklığı

41. Crit Care Med 2005;33:299-306

42. Yoğun bakımcılar tarafından yürütülen kapalı YBÜ’de travma hastalarında ölüm oranı az (%36 risk azalması) • Yoğun bakımcı olmayan beyin cerrahlarının kapalı sistem yönetimi ölüm oranını arttırıyor Nathens 2006

43. YB uzmanının avantajları • Morbidite (YBÜ, 30-gün, hastane)  • Maliyet  • Yatış süresi (YBÜ, hastane) • Komplikasyonlar 

44. İyi bir yoğun bakım nasıl olmalı ? • İyi organize Güven tam olmalı Koordinasyon tam olmalı • Tam gün YB uzmanı: günlük vizitler • Protokol ve kurallar (örneğin: yatak yok ise elektif bir ameliyatı nasıl durdurursunuz) • YB hemşireleri (master derecesi) • İntörn hasta bakımında rol almaz • Asistan hastadan direkt olarak sorumlu olmaz !!!!

45. İyi bir yoğun bakım nasıl olmalı ? • Takım ruhu: Doktorlar, hemşireler, ST, FT, teknisyenler • Tam gün YB uzmanı YB eğitimi almış Devamlı olarak ulaşılabilir (7/24) Aynı anda 2. sorumluluk olmaması • Eğer mümkün ise kapalı ünite

46. Disiplinlerarası YBÜ Dahili- Cerrahi- Nöro- Acil Servis • Ortak hasta izlemi • Ortak personel kullanımı • Ortak cihaz kullanımı • Uygulamalarda standardizasyon

47. JAMA 2002;288:2151-62 • 26 çalışma • Yüksek yoğunluk (zorunlu yoğun bakımcı konsültasyonu veya kapalı sistem) • Düşük yoğunluk (yoğun bakımcı yok veya elektif yoğun bakımcı konsültasyonu) • Hastanede ölüm (YY < DY): 0.71 (0.62 - 0.82) • YBÜ’de ölüm: 0.61 (0.50 – 0.75) • YBÜ ve hastane yatış süresi YY’de daha kısa

48. Yatay İşletme Hastane yöneticisi Primer doktor YBÜ personeli YBÜ Yöneticisi Görüş birliği

49. YBÜ Kullanım İlkeleri • Sadece tıbbi gereksinimi olan hastalar yatırılmalı • Hasta veya yakınlarından her işlem ve tedavi için bilgilendirilmiş yazılı onam alınmalı • Her endikasyonu olan hastanın eşit yatış şansı olmalı • Yatak sayısı talebe yetişmiyorsa endikasyonu olan hastalardan ilk görülen hastaya ilk yatış şansı tanınmalı • Endikasyonlu yatan her hasta hastalığı için mümkün olan her türlü bakım ve tedaviyi yaşam kalitesi ve hasta istekleri doğrultusunda almalı Amerikan Toraks Derneği, 1997

50. Yoğun bakım ünitesinden mesai saati dışında çıkışlar mortaliteyi arttırıyor. • Avrupa’nın birçok YBÜ’de mesai saati dışında hasta çıkışı yapılmıyor.