A peritoneális dialízis és a hemodialízis összefüggéseiről

1. A peritoneális dialízis és a hemodialízisösszefüggéseiről Staudt Szilvia B. Braun Avitum 9. sz. Dialízisközpont, Székesfehérvár

2. A peritoneális dialízis és a hemodialízis összefüggéseiről Staudt Szilvia B Braun Avitum 9. Dialízisközpont Székesfehérvár

3. A dialízis módszer váltása • HD-ről PD-re • általában végleges megoldás, krónikus HD-ben a kimerülő ércsatlakozások, elégtelen HD-adag miatt vagy a beteg óhajára, akutan : ideiglenes kanülös betegeknek, javasolt végleges módszerként (fontos csoport!) • PD-ről HD-re • általában ideiglenes állapot, a PD-t időlegesen gátló szövődmény, állapot (pl. hasi műtét, katéter diszlokáció) megoldódásáig. Végleges lehet : elégtelen PD hatásfok, katéter diszlokáció, recidív PTIS-ek kényszere miatt.

4. Tervezett PD átállás a krónikus HD-ben • nem kényszerből, hanem a PD előnyei miatt történik • a beteg jól használható ércsatlakozással rendelkezik • kérheti a beteg ( nekünk kell mérlegelni a lehetőséget) • vagy kezdeményezheti a kezelő team ( nővér, orvos ) • ekkor nekünk kell diplomatikusan indítani a meggyőzést • van idő az előkészítésre, mérlegelésre • a katéter implantáció módját, helyét, időpontját illetően • a hozzátartozó(k) előkészítésére, edukációjára • Környezettanulmány elvégzésére,az otthoni környezet kialakítására

5. A HD nővér szerepe • megfelelő információk átadása a betegeknek, fontos a nővér szakmai tudása(tájékozottság) • PD-re alkalmas beteg szakszerű meggyőzése • beteg edukációban való részvétel • együttműködés a PD teammel • betegek közötti téves információk(ha vannak) korrigálása ismételt elbeszélgetéssel

6. A krónikus HD-ércsatlakozás kimerülése • előre látható, a „problémás” beteget ismerjük • idejében fel lehet (és kell) készülni a módszer váltására • a beteg számára ismételten, világosan el kell magyarázni a (jelenlegi) veszélyeket és a (várható) előnyt, együttműködését meg kell nyerni • a megbeszélésbe, edukációba be kell vonni a későbbi potenciális segítőt, hozzátartozót is • döntés után az átállás történjen meg idejében, ne kerüljön a beteg éppen a rossz ércsatlakozás miatt aluldializált állapotba, lelkileg ne dekompenzálódjon a (sebészi) huzavona miatt • tisztában kell lennie azzal, hogy a Tenckhoff implantáció után a CAPD kezelés csak 3-4 hét múlva kezdődhet (nem olyan, mint a kanül – kivételektől eltekintve)

7. A „kényszerleszállók” (crashlanders) • az ideiglenes nagyvéna kanüllel HD-t kezdő betegek • a kifejezés testi és lelki állapotukat egyaránt jellemzi • a veseelégtelenség heveny progressziója miatt rosszul vannak (hiperhidráció, acidózis, anémia + a kiváltó ok együttese) • lelkileg felkészületlenek, „egészséges”-nek gondolták magukat (bár azotémiájuk esetleg évek óta dokumentált) • vagy tudtak róla, de negligálták (lelki elutasítás) – ők ilyenkor gyakran „megtérnek” és „jó betegek”-ké válnak • mindkét csoportot jellemzi, hogy állapotuk „képlékeny” – az első információk alakítják a dialízishez (és a PD-hez) való viszonyt • fontos, hogy ezek döntően ne a betegtársaktól, hanem mielőbb a helyesen kommunikáló dialízis ápolóktól, orvosoktól származzanak

8. A nem tervezett HD-PD átállás veszélyei • a beteg aluldializált – hiperhidrált állapotban kerül műtétre, a sebgyógyulás esélyei rosszabbak • a beavatkozást a beteg kényszerként éli meg, bár beleegyezik • az akut beavatkozás miatt az implantáció előtti ellenőrző lépések, beavatkozások kimaradhatnak (hasfal állapota, széklet rendezése, profilaktikus antibiotikum) • a műtétet esetleg nem az implantációban jártas szakember végzi • az azonnali dialízis-igény miatt nagyobb a leak és posztoperatív fertőzés (tunnel, PTIS) veszélye * • az akut PD kezelés rendkívüli orvosi-nővéri munkaterhelést, szervezést jelent, az improvizálásból eredő összes veszéllyel (szervezési, kivitelezési, információ-átadási pontatlanságok, félreértések stb.). A beteg ezt (is) megéli, nem örül neki. * Povlsen JV és mts.: Nephrol Dial Transplant 21(Suppl 2): ii56–ii59, 2006.

9. A HDPD váltás folyamata • beteg edukációja, psychés felkészítés (műtét, modalitás,életmód váltás) • Tenckhoff műtét időben történő szervezése (Sebészet, Urológia) • beteg otthonában környezettanulmány készítése • elméleti és gyakorlati tréning betegnek és segítőjének is • implantáció után 3 héttel PET • anyagrendelés: a PET kinetika, életmód, hidráltság alapján • kezelés indítása – a Tenckhoff implantációtól számított kb. 4 hét múlva, a beteg és a segítő vizsgáztatása után.

10. Milyen PD módszer az átállítás után ? • függ a hashártya-kinetikától • a beteg foglalkozásától, aktivitásától • szociális (családi) helyzetétől • alapelv : „CAPD first” – legegyszerűbb és legjobb hatásfok • automatás kezelés csak speciális indikációval ( cave Na-retenció! ) • az önálló kezelést végezni nem képes betegeknél asszisztálás • ennek jelentősége a dialízist kezdő betegek „öregedése” miatt nő • a következő években várhatóan egyre nagyobb igény lesz rá

11. Saját tapasztalatok a HDPD váltással • 2002-óta 120 betegünk került PD programba, • közülük 45 beteget HD-ből konvertáltunk • nemük szerint: nő:30 férfi:15 • átlagos életkor:58 év (32-82) • HD-ban eltöltött idő: átlag 21.2 hó (1-100) • modalitás váltás oka: - ércsatlakozás kimerülése: 22 eset, - hemodinamikai instabilitás : 8 eset, - beteg kérése, szociális ok : 15 eset • PD-re áttérő betegek szövődményei 10 év alatt : peritonitisz:6, ES infekció:1, tunnel infekció:2, lágyék sérv:3

12. Regionális tapasztalatok a HDPD váltással • TATABÁNYA - HD-PD váltás 2011.01.-2012.04.: 7 beteg betegnél történt. 5 férfi,2 nő. • Átlag életkor: 52.5év (29-66) • HD-ben eltöltött idő: 35.7 hó (2-119) • A váltás oka: - ércsatlakozások kimerülése 2 eset. - a beteg kérése 5 eset • Szövődmény: peritonitisz 2 • VESZPRÉM – HD-PD váltás 2011.01. – 2012.04. egy 53 é nőbeteg • HD-ben eltöltött idő: 30 hó • Váltás a beteg kérésére • Szövődmény: peritonitisz 1

13. A PDHD váltás • általában tervezhető folyamat • sorozatos Kt/V mérések (határérték a heti 1.7 urea-Kt/V) • a testsúly, maradék vesefunkció és hidráltság követése • ( időnkénti elégtelen drenázs ) - katéter pozíció vizsgálata • időben hozott döntés a peritonitisz recidivák esetében • nem tervezhető állapotok : pleurális leak, váratlanul telődő sérvtömlő, nem korrigálható hirtelen katéter kimozdulás, cseplesz behüvelyezés

14. Az elégtelen PD hatásfok miatti váltás • az érvényes útmutatók ajánlásai szerint heti össz-Kt/V 1.7 a határ • 1.5-1.7 között „szürke zóna” (a heti kreat. klírensz nem jó index) • ha a beteg nincs célértéken, meg kell vizsgálni, miért • a PD előírást klinikai mutatókra alapozva módosítsuk • vegyük figyelembe a beteget mint személyiséget is (PD módszer) • nem minden, Kt/V cél alatti beteget kell HD-re váltani • ha még a szürke zónában van, • ha a napi UF legalább 750 ml és nincsenek hiperhidráció-jelek A beteg tájékoztatása és meggyőzése legalább olyan fontos, mint a HD – PD áttéréskor

15. A PDHD váltás folyamata • kellő vérhozamú AV fisztula időben történő kialakítása • az akut nagyvéna kanült el kell kerülni • egyes esetekben csak primer nagyvéna kanülre lehet átállni • Tenckhoff eltávolítás csak biztosan működő HD mellett • ne feledkezzünk meg az anyagrendelés lemondásáról ! • az átállást követően „deliberációs” hiperhidráció alakulhat ki • ezt a maradék diurézis gyorsabb vesztése is elősegítheti • ezekre felkészülve a negatív hatások csökkenthetők Ne feledjük : a korábbi PD beteg számára ez mindig „kényszer HD”.

16. Összegzés • a HD  PD váltás ma már nem csupán kényszer • krónikus és akut(-an kezdő) HD betegeknek is ajánlott • fontos a szakszerű lebonyolítás ( edukáció, szervezés ) • ezen belül a jól időzített katéter implantáció (sebész / nem-sebész) • az asszisztált PD-vel sok „alkalmatlan” betegen lehet segíteni • a PD  HD váltás mindig kényszer (ideiglenes v. végleges) • ezt a PD team-nek kell idejében felismerni, a beteget edukálni • az átmeneti HD kezeléshez megfelelő kanült • a végleges HD-hez fisztulát vagy tartós vénakanült kialakítani • a HD-re kerülő PD beteg frusztrációjával is foglalkozni kell

17. Köszönöm a figyelmet !