Imagerie du rachis lombaire dégénératif

1. Imagerie du rachis lombaire dégénératif Dr Arifa Achour Nadia Université Virtuelle de Tunis 2009 Service de radiologie de l’hôpital Sahloul Sousse Tunisie

2. Définition / Introduction • Arthrose du rachis: modifications dégénératives (disque / arc postérieur) • Ensemble des anomalies dégénératives • + • Facteurs dynamiques (contraintes mécaniques )  • Diminution des mensurations du canal / diminution de la surface utile occupée par le sac dural

3. Définition / Introduction • L’exploration radiologique: en cas de complications (signes cliniques) • Compression radiculaire, claudication radiculaire, lombalgies,… • ± aggravés en position dynamique • Concept du rachis dégénératif est ainsi double • Anatomique • clinique

4. Particularités anatomiques de l’arthrose du rachis lombaire • Zones charnières: plus touchées (variations de courbures) • D12-L1, L1-L2, L4-L5, L5-S1 • Puis généralisation aux autres étages • Atteinte discale : précoce • Atteinte de l’arc postérieur: plus tardive

5. Particularités anatomiques de l’arthrose du rachis lombaire • Complications plus rares et propres au rachis lombaire • Syndrome de Crock : conflit de la racine nerveuse au niveau du foramen par un bec ostéophytique articulaire • Syndrome de Baastrup: bursite interépineuse

6. Mécanismes • Atteinte discale (pincement, protrusion, saillie, saillie disco-ostéophytique) • Plusieurs facteurs • Arthrose des articulaires postérieurs (arthrose interapophysaire postérieure ou arthrose zygoapophysaire) : ostéophytoses, hyperostoses (lames), kyste articulaire postérieure (synovial) • Épaississent / calcifications: ligaments jaunes • Graisse épidurale postérieure • Sténose • Glissements vertébraux (par faillite des moyens de fixité du rachis): • Spondylolistésis/ Dislocation/ Scoliose

7. Mécanismes • Sténose et / ou déplacements vertébraux • + • Instabilité (mobilité anormale d’un étage rachidien) qui aggrave la sténose notamment en position dynamique

8. Imagerie • Objectifs • Facteurs dégénératifs (conflit nerveux) • Sténose • Étendue: centrale/latérale, en hauteur (étages) • Déplacements vertébraux • Instabilité (dynamique)

9. Imagerie Techniques d’exploration • Radiographies standard • Tomdensitométrie (TDM) • IRM • Saccoradiculographie / myéloscanner

10. Sténose • Indications et apports des différentes techniques d’exploration • Instabilité • Mobilité anormale d’un étage vertébral • Indications et apports des différentes techniques d’exploration • Spondylolistésis • Scoliose dégénérative • Sténose + Instabilité

11. Sténose (rétrécissement canalaire)

12. Sténose (rétrécissement canalaire) • Mensurations du sac dural • Non pas du canal osseux (absence de corrélation : taille du canal osseux / taille du sac dural). • Taille du sac dural : corrélée à la clinique. • En regard du disque • Normal : 11 – 18 mm • Canal rétréci < 10 mm • Surface (  130 mm).

13. Radiographies standard • Examens de base • Réalisées en première intention • Première approche

14. Radiographies standard • Technique: • Cliché de face en charge dorso-lombo-pelvi-fémoral (cliché de de Sèze) • Cliché de profil en charge • Clichés centrés (surtout sur les deux derniers disques mobiles)

15. Radiographies standard • Clichés dynamiques: • Ne sont pas systématiques • Indiquées si suspicion d’instabilité

16. Radiographies standard • Atteinte discale • Atteinte articulaire postérieure • Canal lombaire étroit constitutionnel • Anomalie transitionnelle • Spondylolisthésis • Troubles de la statique

17. Radiographies standard • Pincement discal (dégénérescence du nucléus) • Sclérose sous-chondrale des plateaux vertébraux de part et d’autre du disque intervertébral (souvent antérieure) • Ostéophytose marginale (souvent antérieure et/ou latérale) • Géodes • Vide discal • Spondylolisthésis • Calcifications • Éventuelles séquelles de dystrophie de croissance • Atteinte discale (discopathie dégénérative)

20. Radiographies standard • Atteinte articulaire postérieure • Clichés de profil • Difficile à apprécier avec précision • Pincement de l’interligne articulaire • Ostéophytose péri-articulaire • Ostéosclérose sous-chondrale

22. Radiographies standard • Canal lombaire étroit constitutionnel EMC

23. Radiographies standard • Canal lombaire étroit constitutionnel

24. Radiographies standard • Troubles de la statique • spondylolisthésis • Anomalie transitionnelle • Signes d’instabilité :clichés dynamiques

25. Tomodensitométrie (TDM) • Symptomatologie clinique à type de douleurs radiculaires persistantes malgré un traitement médical bien conduit • Symptomatologie de sténose canalaire (concurrencée par l’IRM)

26. Tomodensitométrie (TDM) • En mode multi-coupes: • Acquisition volumique du rachis lombaire suivie par des reconstructions fines (parallèles aux disques) aux niveaux des étages pathologiques • Possibilité de reconstructions multi-planaires • Pas d’injection IV de PC • Études en fenêtre osseuse et en fenêtre parties molles

27. Tomodensitométrie (TDM) • Nature des lésions dégénératives • Atteinte discale • Atteinte de l’arc postérieur • Atteinte ligamentaire • Graisse épidurale antérieure • Existence ou non d’un canal lombaire étroit • Spondylolisthésis / troubles de la statique

28. Discopathie dégénérative Disque normal Protrusion discale Saillie discale

29. Vide discal Calcifications discales • Discopathie dégénérative

30. Discopathie dégénérative

31. Arthrose interapophysaire postérieure (arthrose zygoapophysaire) • Bien explorée sur les coupes axiales

32. Ostéophytose (surtout antéro-interne de l’articulaire supérieure: à proximité des racines) • Peut s’incurver sous le ligament jaune: ostéophyte de traction • Pincement de l’interligne articulaire < 2mm (valeure normale 2à4mm)

33. Hypertrophie articulaire globale (secondaire aux contraintes mécaniques): • Sagittalisation: favorisant les subluxations, l’instabilité et les glissements • Ossification et hypertrophie des ligaments jaunes souvent associées

34. Hyperostose sous chondrale (aspect épaissie des corticales) • Érosion des surfaces articulaires, géodes sous chondrales • Un vide articulaire ou hydarthrose articulaire • Un vide articulaire isolé peut se voir d’une façon physiologique (articulation normale en traction) • Si bilatérale, et associé à un vide discal  pathologique (instabilité)

35. Subluxation articulaire antérieure, postérieure ou rotatoire  spondylolisthésis

36. Kyste articulaire postérieure: kyste synovial • Hernie de la synoviale articulaire dans le canal rachidien • Compression postérieure • Surtout L4-L5 • Centré par l’interligne articulaire

37. Kyste articulaire postérieure: kyste synovial • Siége en regard ou un peu au dessus de l’interligne articulaire dans la région épidurale latérale • Densité variable • Proche du sac dural • Calcifié • Aérique

38. Graisse épidurale postérieure (hypertrophiée)

39. Existence ou non d’un canal lombaire étroit • Aspect tréfloide • Raréfaction de la graisse • Mensurations (< 12mm)

40. L’ensemble  sténose acquise Sténose antéro-postérieure ou centrale • Protrusion discale • Ostéophytose • Hypertrophie des facettes articulaires • Hypertrophie desligaments jaunes Sténose transversale et latérale

41. Sténose centrale (mensurations du sac dural)

42. Sténose latérale • Souvent associée à une sténose centrale • Recessus latéral (mesure à partir de L4) • Diamétre antéro-postérieure  4mm • Hernie discale,ostéophytose, spondylolisthésis,. • Foraminale • Ganglion radiculaire • Ostéophytose, hypertrophie massifs,.. • discoarticulaire EMC

43. Spondylolisthésis • Troubles de la statique (scoliose)

44. IRM • Indications • Symptomatologie radiculaire persistante et résistante au traitement médical • Symptomatologie de sténose canalaire • Sciatique paralysante • Syndrome de la queue de cheval

45. IRM • Technique • Séquence sagittale en spin écho T1:même apport que le scanner mais plus d’informations sur la moelle et sur le fourreau dural • Séquence sagittale en spin écho T2: • effet myélographique • l’ état d’hydratation discale • Séquences axiales (extension transversale de la sténose ou d’une hernie) • En pondération T2 (évaluer avec précision les mensurations canalaires) • En écho de gradient • L’injection de Gadolinium: prise de contraste des racines nerveuses souffrantes

46. T1 T2

47. T2 T2*

48. Séquence STIR • Mieux visualiser les anomalies de signal (disque et plateaux vertébraux) • Meilleur contraste entre l’anneau disco-vetébral et le fourreau dural  meilleure analyse de la sténose

49. Myélo-IRM • Très pondérée T2 avec saturation du signal de la graisse • Équivalent d’une image de myélographie • Étude volumique (reconstruction multi-planaire en coupes fines) • Meilleur contraste entre l’anneau disco-vetébral et le fourreau dural  meilleure analyse de la sténose

50. IRM • les facteurs dégénératifs: • Atteinte discale • Atteinte articulaire postérieure • Graisse épidurale postérieure • Canal lombaire étroit • Mensurations du sac dural • Spondylolisthésis / troubles de la statique + • État d’hydratation discale • Anomalies des plateaux vertébraux: de type Modic • Étude des racines et de la graisse environnante