300 likes | 594 Views
Dystrofia Myotonica. Notater og Forslag til skandinavisk oppfølgingsprogram v/ J.Diderichsen Frambu, august 2004. Diagnose, oppfølging og tiltak momenter til oppfølging. Målsetting og målgrupper Dystrofia myotonika, forekomst Sykdomsbeskrivelse, ved diagnose og i livsløpsperspektiv
E N D
Dystrofia Myotonica Notater og Forslag til skandinavisk oppfølgingsprogram v/ J.Diderichsen Frambu, august 2004
Diagnose, oppfølging og tiltakmomenter til oppfølging • Målsetting og målgrupper • Dystrofia myotonika, forekomst • Sykdomsbeskrivelse, ved diagnose og i livsløpsperspektiv • Diagnosekriterier/utredning • Arvelighet, genetisk veiledning • Funksjonsområder og funksjonssvikt (faggruppenes vurderinger) • Tiltak og anbefalinger
Funksjonelle systemer som ofte affiseres ved DM • Muskelsystemet (tverrstripet og glatt muskulatur, hjerte, tarm, urinveier) • Ernæring og magetarmfunksjon • Hjerte og kretsløp • Respirasjonsfunksjoner • Sentralnervesystem (kognitive funksjoner) • Synsfunksjoner (grå stær) • Endokrine funksjoner, aldring
Utredning og oppfølgingsskjema – aktuelle faggrupper • Aldersbestemte programmer Småbarn, barneskole, voksne • Leger (1.linje, spesialister) • Fysioterapeuter • Ergoterapeuter/arbetsterapeut • Spesialpedagoger, logoped • Sosialfaglige behov • Arbeidsliv, yrkesveiledning • Spesielle tema (medikasjon) • Beredskapsplaner (bl.a. v. anestesi)
DM1, forekomst • Stor geografisk variasjon globalt • Antagelig underdiagnostisert • Medfødt og barndomstype: 0,5:10.000 i V-Götaland • Voksentyper (klassisk+mild): 1-2:10.000 • (DM2 (PROMM): 0,1:10.000) • Alle dominant arvelige
2: Sykdomsbeskrivelse Dystrofia myotonica (DM1) • Myotoni og dystrofi • Medfødt, Dystrophia myotonica congenita (DMC) • Barndomsform av DM • Klassisk DM med debut i voksen alder (gjennomsnitt 30 år!) • Mild DM med debut i høy alder • DM2 (PROMM), mest voksne
Kliniske typer i barndommen Kongenitt (DMC),alvorlig/svær: neonatal asfyksi, respiratorbehov svær hypotoni, ansiktsparese suge- og ernæringsvansker kardiovaskulær dysfunksjon leddfeilstillinger, torticollis, AMC Kongenitt (DMC), mild type Obs mange differensialdiagn.!
Kongenitt DM (DMC) (2) • Genetisk antisipering. Foreldrene og besteforeldre ofte ikke diagnostiserte! (obs. håndtrykksmyotoni, mor) • Ventilasjonsbehov > 4 uker: alvorlig prognose (1/4 dør, resten svakere fysisk og mentalt) • Generelt: bedring til teen-årene
Kongenitt DM (DMC) (3) • Kardiovaskulære problemer: • Persisterende ductus (PAD) • Pulmonell hypertensjon Lungefysiologi ”umoden” svak pustekapasitet (mellomgulv, brystkasse) – og ?svakt ”drive” fra pustesenteret (sentral hypoventil.)
DM1 i barndommen kliniske utfordringer(1) • Normal graviditet, nyfødthet • Normal utvikling de første leveår • Debutere ofte med lærevansker, talevansker og økt trettbarhet • Konsentrasjonsvansker, tendens til dagsøvn • Lite muskelsymptom, ”clumsy” • ”slappt” ansikt med åpen munn
DM1 i barndommensymptomer og vansker(2) • Forsinket motorisk utvikling og hypotoni (ansikt, holdning, bev.), men går som regel til vanlig tid. Muskelstyrken kan være normal! • Kognitive/nevropsykologiske problemer (DAMP, ADD, DCD,) • Atferdssymptom (autisme spekt.PDD og angstlidelse (anxiety disorder) • Magetarmproblem (smerter, forstoppelse (obstipasjon), inkontinens (avføring, urin), diaré brokk (slapp endetarm, obs SO)
DM1 i barndommennevropsykologiske momenter • 2/3 IQ normal eller nær normal • Treghet. Tendens til reduksjon? • Initiativmangel, minnesvikt og oppmerksomhetsvikt krever tilrettelegging og ”supervisjon” • Persepsjonsvansker – også for ansiktsuttrykk? (proposagnosi) • Visuo-spatiale problemer
DM1 i barndommen oro-fasciale problemer • Tale/artikulasjonsvansker • Stemmen typisk (svak/monoton) • Spisevansker (suge-, tygge-, svelge dysfunksjon), • Åpenstående munn, sikling • Bittanomalier, tannhelseproblem • Svak mimikk, ptose (”fascies myopatica”)
DM1 i barnealderledd, rygg og lemmer • Bare de medfødte ”klumpfot” og/eller hoftedysplasi • Fotdeformiteter (equino-valgus, -varus, spissfot) og ryggskjevhet utvikler seg etter hvert • Ved spørsmål om operasjoner: obs narkosekomplikasjoner. Svak toleranse for flere medikamenter
DM1 i barndommenøyemotorikk, syn og hørsel • Skjeling vanlig • svak øyebevegelighet + myotoni (okulomotorisk dyspraksi) • Øyelokksmyotoni, ptose • Grå stær (katarakt) i prepubertet • Mellomørebetennelser + ”tette luftekanaler < hørsel
DM1 i barndommen,ev. endokrinologiske problemer • Veksthemning (<2 SD L/V) • For lavt stoffskifte (hypothyreos) • Testiklene ikke på plass (retentio testes, kryptorkisme) • Øket risiko for diabetes mellitus • For tidlig pubertetsutvikling (pubertas precox)
DM1, barn - voksen • Multiorgansykdom, (men de fleste lever relativt normalt og lite hemmet) • Trinukleotid repeat (CTG eksp.) sykdom. Dominant arv. Familiær antisipering • DMPK genet på kromosom nr.19 • Samme sykdom, svært stor variasjon innen og med alderen • En av de hyppigste muskelsykdommer. • Fortsatt underdiagnostisert (barn: 0,5:10 000 i V-GÖTALAND, voksne 1-2:10000, kanskje 3-400 i Norge) • Diagnose: klinikk, DNA-test. CK +++, EMG, øyeus. Mange differensialdiagnoser
DM1 hos voksne • Relativt hyppig: 1-2:10.000. 10-15% Vanligste muskeldystrofi hos voksne. • Stor variasjon i symptomer/plager (tretthet, svakhet, hukommelses og lærevansker, mage-tarmplager, hengende øyelokk eller grå stær, hjertearytmi, pustevansker, impotens, hab.abort,pre-diabetes) • (Muskelsmerter er bare vanlig ved DM2 - og Myotoni er ikke noe de klager over. Må undersøkes for!)
DM hos voksnenoen plager og funksjonssvikt • Fysisk svakhet (legg og fotmuskler, arme og hender) tretthet, apati, lite utholdenhet. Uimotståelig dagsøvn • Pustesvakhet, hosteproblemer (spesielt ved + svelgedysfunksjon) • Obs nattlig hypoventilasjon! • Hjertet som regel OK. Arytmi? • Ernæringsvansker (spise, tygge, svelge) • Diabetes mellitus, ikke spes.hyppig?
DM og Mage-tarm forstyrrelser (2) • 25-30%, mange opplever det som største problem • Mage-tarmplager (smerter, svak transportevne, ”pseudoobstruksjon” • Kolikk og knipsmerter kan bedres med midler mot ”spastisk tarm” ( ) • Lege uten kjennskap til DM kan lett feiltolke - og tro at der bør gjøres operasjon, noe man bør avholde seg fra i det lengste! Pasienten bør ha beredskapsinformasjon, ”Care Card” • Vekslende forstoppelse og diaré. Diettendringer kan hjelpe (fiber, Immodium) • Cholestyramin mot retensjon/reabsorb.galle*
DM og sansefunksjoner • Øyemotoriske vansker • Ptose, helst unngå operasjon. Briller med ”oppheng” • Grå stær (katarakt) tidlig, kan komme i barnealder. Hvis hemmende for synet: operasjon (i lokalanestesi) • Ev.eneste tegn på DM hos eldre • Rinnende, irriterte øyne
DM hos voksnepsykologi og personlighet (1) • Moderat kognitiv dysfunksjon, ujevn profil. Verbale tester bedre enn utføringsoppgaver. Lite initiativ, ”i gang setting´s evne” • Apati, Nedsatt kompleks/delt oppmerksomhet, dagsminne og simultankapasitet. • Svake visuo-konstruktive og eksekutive funksjoner
DM hos voksnepsykologi, personlighetstrekk 2 • Svak evne til å avlese? og uttrykke emosjonelle reaksjoner • Vansker med etablering og vedlikehold av sosial samspill • Mild depresjon, ”følelsesflate”? • Fokusere på kroppslige symptom • Neglekt eller ”hemmelighold” i familien?
DM hos voksne aldring og endokrine særtrekk • Noen viser tidlig aldring og demens? • Redusert testikkelstørrelse og testosteronnivå (menn – og kvinner?). Kompensatorisk økning av hypofysehormoner • Høye insulinnivå og insulinresistens • Impotens, blødningsforstyrrelser, aborter, tidlig menopause • Veksthormonavvik • Binyrebark og stresshormoner?
DM hos voksnemedikamentell behandling • Testosteron, veksthormon og IGF-1 har vært prøvd, resultat? • DHEA + effekt på muskelstyrke, myotoni, ADL og hjerterytme • Modafinil: reduserer dagsøvnighet • myotoni/stivhet: Mexilitene? • AD(H)D: sentralstimulantia • Smerter (DM2): karbamazepin • GI-dysf. Erytromycin? Reflux: Losec • Ev.hjertemedisiner, pacemaker (?)
DM hos voksneandre tiltak • Trening – med måte! Ta EKG først. Rolig tempo, vanntrening • Hjelpeteknikker og hjelpemidler (nakkestøtter, leggskinner osv) • Ergonomisk tilpassning interiør og arbeidsplass. Bil ev. spesielt tilpasset • Rullestol, lengre distanser/ute • Briller med ”oppheng” mot ptose
DM oppfølgingsrutiner (årlig) • Muskelkraft, bevegelser, rygg • Hjerte: EKG, UL ekko-dobbler? • Respirasjonsfunksjoner,søvnapnoe? (anamnese, PEF, VC, spirometri?) • Mage-tarm og ernæring (L/W/BMI) • Tretthet, kondisjon, søvnighet • Sansefunksjoner, syn (katarakt) • Kognitive og psykologiske vansker (øker hos en del). Smerter?
I tilfelle noe skjer?Beredskapsplaner ved DM • Ved behov for operasjoner/anestesi: vurder • Er det strengt nødvendig? • Hvor bør ev. operasjon foretas • Hva vet de involverte om DM - forberedelser/beredskap • Fødsel må ofte skje ved keisersnitt, men da sentralt! • Ha alltid lett tilgjengelig info om DM hos deg
DM hos voksneandre tiltak (2) • Beredskapsplaner og ”Care Card” (Brittisk/skotsk myotonic dystrophy association, www.gla.ac.uk/muscle/) • Operasjoner i narkose, bare om livsnødvendig! Og kyndig hjelp