ANÁLISE DE DECISÃO APLICADA À FARMACOECONOMIA

1. ANÁLISE DE DECISÃO APLICADA À FARMACOECONOMIA Giácomo Balbinotto Neto (PPGE/UFRGS)

2. Modelagem em Saúde Modelagem em saúde refere-se a uma representação simplificada de um sistema. Um modelo particular pode ser analítico, visual ou ambos. Os modelos podem ser usados para propor e responder a questões sobre intervenções que não podem ser diretamente respondidas por ensaios clínicos, devido ao tempo e restrições financeiras.

3. Modelagem em Saúde Waiting to make a decision until perfect information is avaliable is, in most cases, only a hypothetical option. In most health care situations clinical and economic evidence must be either extrapoled through time or space, transfered from one study population to another, or combined and linked in a sensible way. Decision makers must balance the costs and consequences of adopting or discarding a heath tecnhology based on the avaliable data vs. Waiting for more precise information. Uwe Siebert (1993, p.149)

4. Definição de Modelo No contexto da avaliação econômica das intervenções médicas, um modelo é qualquer estrutura matemática que representa a saúde e os resultados econômicos dos pacientes ou da população sob cenários alternativos. [cf. Kuntz & Wenstein (2004, p.142)] Ex: modelos de Markov, árvore de decisão.

5. Definição de Modelo Um modelo é uma representaçãosimplificada e abstrata da realidade. Um modelo não têm por objetivo ser idêntico à realidade. Pelo contrário, ele busca representar o mundo real através de uma abstração, algo que é extraído da realidade, do mundo real, e que nos ajuda a entender como ele funciona.

6. Definição de Modelo O modelo, enquanto seja uma representação difere em vários aspectos do original ou da realidade em termos de escala, montante de detalhes ou grau de complexidade, mas ao mesmo tempo preserva o que é importante no original ou na realidade em seus aspectos fundamentais ou mais salientes e destacados.

7. Modelo & Mapas Um modelo pode ser visto como um mapa. Um para com muitos detalhes provavelmente irá trazer mais confusão do que esclarecimentos e assim ser menos útil a que dele necessitar. Um modelo para ser útil dever ser simples. Ele deve captar os aspectos fundamentais da realidade. Existem também mapas para diferentes propósitos: ruas, estradas, geológicos, climáticos etc. Do mesmo modo que existem diferentes modelos econômicos para mesmas situações, cada um deles focando-se sobre diferentes questões.

8. As limitações dos modelos em saúde Todos os modelos são simplificações da realidade e nunca será possível para um modelo incluir todas as possíveis ramificações de uma opção particular a ser considerada. As escolhas necessitam ser tomadas, portanto, sobre quais das possíveis conseqüências de opções sob avaliação irão ser formalmente modeladas. [cf. Briggs et al (2007, p.16)]

9. A Origem da Teoria da Análise de Decisão

10. A Origem da Teoria da Análise de Decisão O termo análise de decisão (decision analysis) foi cunhado por Ronald Howard em 1966 como sendo um procedimento formal para problemas de análise de decisão.

11. A Origem da Teoria da Análise de Decisão Em 1968, numa conversa na Universidade de Harvard, Ronald Howard concenveu Howard Raiffa que Análise de Decisão era o nome certo para este novo campo de pesquisas.

12. O Que é Uma Decisão? Tomar uma decisão é chegar uma solução final depois de considerarmos o que fazer. Uma decisão é tomada quando um curso de ação é selecionado entre alternativas.

13. O Que é Uma Decisão? Uma escolha entre cursos de ação alternativos. Envolve a administração de resultados incertos. Envolve dilemas (tradeoffs) entre diferentes benefícios.

14. Conceitos Básicos Eventos biológicos são randômicos. Desfechos de uma doença são incertos. Resultados de um tratamento são incertos. Devemos escolher entre tratamentos alternativos – uma loteria. Utilidade – medida de preferência. Valor esperado – resultados esperado em média.

15. Os componentesde uma decisão (i) existências de múltiplas alternativas disponíveis; (ii) cada alternativa leva a uma série de conseqüências (payoffs); (iii) o tomador de decisão está incerto sobre o que deve acontecer; (iv) o tomador de decisão tem diferentes preferências sobre os resultados associados com as várias conseqüências; (v) as decisões envolvem a escolha entre resultados incertos com diferentes valores.

16. Estatística: o que é ?Estatística pode ser pensada como a ciência de aprendizagem a partir de dados. No nosso cotidiano, precisamos tomar decisões, muitas vezes decisões rápidas. Em linhas gerais, a Estatística fornece métodos que auxiliam o processo de tomada de decisão.

17. Paciente chega ao consultório com uma queixa. Médico suspeita que ele tem doença D. Exemplo:Problema de decisão médica Suspeita é quantificada através de probabilidade Prob (D+) = 0,6, especificada subjetivamente. Doença (D+) Tratar (T+) Que decisão tomar? Tratar (T+) ou mandar embora (T-) Tratamento é doloroso e caro. Sem doença (D-) Não tratar (T-)

18. Problema de uma decisão:ela pode estar errada! Não se quer tratar pessoas sadias . Não se quer deixar de obter lucro. Não se quer deixar de tratar pessoas doentes. Não se quer investir para ter prejuízo.

19. Análise Estatística da Decisão Do ponto de vista da teoria da decisão estatística, uma situação de decisão em condições de incerteza pode ser representada por certos componentes comuns incluídos na estrutura de uma tabela de retorno de uma determinada situação. A tabela de retorno identifica o ganho (ou perda) associado a cada combinação possível das ações e eventos da decisão. Ela indica também a probabilidade de ocorrência de cada um dos eventos mutuamente exclusivos.

20. Análise Estatística da Decisão As ações são os curso alternativos das estratégias que estão disponíveis para a tomada de decisão. Como resultado da análise, uma dessas ações deve ser escolhida como sendo a melhor ação. Deve exisitir também uma base para esta escolha. Devem existir pelo menos duas ações possíveis e disponíveis de forma que a oportunidade de escolha exista.

21. Análise Estatística da Decisão Os eventos identificam as ocorrências que estão fora de controle do responsável pelas tomadas de decisão e que determinam o nível de sucesso para uma dada ação. Estes eventos são chamados de estados ou resultados ou desfechos.

22. Análise Estatística da Decisão A probabilidade de cada evento está incluída como parte do formato geral de uma tabela de decisão quando tais valores de probabilidade estão de fato disponíveis. Devido aos eventos serem mutuamente exclusivos, a soma dos valores das probabilidades deve ser igual a 1,0.

23. Análise Estatística da Decisão As células da tabela são valores condicionados, ou conseqüências econômicas condicionais. Eles são chamados de retornos na literatura, e elas são condicionais no sentido de que o resultado econômico experimentado depende da ação de decisão que é escolhida e o evento que ocorre.

24. Análise Estatística da Decisão

25. Análise Estatística da Decisão Suponha uma situação de mercado na qual um individuo estima que há uma probabilidade de 0,10 de usar somente 5 unidades de um bem; 0,30 de usar 10; 0,40 de usar 15 e 0,20 de usar 20 unidades. As unidades somente podem ser solicitadas em múltiplos de 5 com um custo unitário de $1000 e preço de revenda de $1300. Uma unidade não usada é retornada ao fabricante para um crédito líquido de $800 após a taxa de transporte.

26. Análise Estatística da Decisão A tabela abaixo é a tabela de retorno para esta situação. Os retornos estão baseados num lucro de $300 por unidade usada (ou vendida) e uma perda de $200 para cada unidade não usada (ou não vendida). Por exemplo: - solicita 15 unidades para estoque, mas vende apenas 10. O resultado econômico é um ganho de $3000 nas 10 unidades vendidas, menos uma perda de $100 nas unidades devolvidas, sendo que o retorno será de $2000 em A3;E2 na tabela.

27. Análise Estatística da Decisão

28. Tomada de Decisão Baseada Somente nas Probabilidades Aqui iremos considerar o critério que poderia ser usado se as conseqüências econômicas fossem ignoradas (ou não determinadas) e se a decisão fosse baseada inteiramente nas probabilidades associadas com os possíveis eventos.

29. Tomada de Decisão Baseada Somente nas Probabilidades 1) Um critério seria identificar o evento com a máxima probabilidade de ocorrência e escolher a ação de decisão correspondente a cada evento. 2) Outro critério seria o de calcular o valor esperado ou a expectativa do evento e escolher a ação em conformidade. Entretanto, como nenhum desses critério faz referência ás conseqüências econômicas associadas às várias ações e eventos de decisão, eles representam uma base incompleta para escolher a melhor decisão.

30. Tomada de Decisão Baseada Somente nas Probabilidades A tabela abaixo representa a distribuição de probabilidade para uma demanda de mercado de um determinado bem. O evento com a máxima probabilidade de E3 = 15, para o qual P= 0,40. Baseado no critério da maior probabilidade, o número de unidades solicitada seria 15. O cálculo da demanda esperada pode ser visto na tabela abaixo, sendo ela igual a 13,5. Como somente podem ser solicitadas unidades discretas de 5, há uma expectativa de excesso de 1,5 unidades em média.

31. Tomada de Decisão Baseada Somente nas Probabilidades

32. Tomada de Decisão Baseada Somente nas Probabilidades Uma dificuldade associada com os dois critérios acima é que seus sucesso a longo prazo não podem ser realmente avaliados sem alguma referência a conseqüências econômicas.

33. Tomada de Decisão Baseada Somente nas Conseqüências Econômicas Três critérios que têm sido descritos e usados em conjunto com a matriz de decisão são: (i) critério maximim; (ii) maxmax e (ii) critério maxmin.

34. Tomada de Decisão Baseada Somente nas Conseqüências Econômicas O critério maximin é o padrão através do qual a melhor ação é aquela para a qual o valor mínimo é maior que o mínimo para qualquer outra ação de decisão. O uso deste critério leva a uma estratégia de decisão conservadora, em que o responsável pela tomada de decisão está particularmente interessado no “pior que pode acontecer” em relação a cada ação. O valor mínimo em cada coluna da tabela de retorno é determinada, e a melhor ação é aquela para a qual o valor resultante é o maior.

35. Tomada de Decisão Baseada Somente nas Conseqüências Econômicas

36. Tomada de Decisão Baseada Somente nas Conseqüências Econômicas O critério maxmax é o padrão através do qual a melhor ação é aquela para a qual o máximo valor é maior que o máximo para qualquer outra ação de decisão. Este critério é filosoficamente o oposto do critério maximim, uma vez que o responsável pela tomada de decisão é particularmente orientado na direção do melhor que pode acontecer em relação a ação. O valor máximo em cada coluna da tabela de retorno é determinado e a melhor ação é aquela para o qual o valor do resultado é o maior.

37. Tomada de Decisão Baseada Somente nas Conseqüências Econômicas

38. Tomada de Decisão Baseada Somente nas Conseqüências Econômicas O critério minimax é baseado no assim chamado custo de oportunidade condicional ao invés do valor condicional. Um custo de oportunidade condicional condicional, para cada ação, é a diferença entre o resultado econômico para ação e o resultado econômico da melhor ação, dado que um evento particular tenha ocorrido. Assim, o melhor, ou o mais desejável valor do custo de oportunidade condicional é “zero” (0), o qual indica que a ação está perfeitamente casada com o dado efeito.

39. Tomada de Decisão Baseada Somente nas Conseqüências Econômicas A melhor ação é identificada como sendo aquela para o qual o custo de oportunidade condicional máximo possível é o menor. Filosoficamente, o critério minimax é similar ao critério maximin em termos de “assumir o pior caso”. Contudo, o uso do conceito de custo de oportunidade resulta em um critério mais amplo, em que a falha em melhorar um retorno é considerado como sendo um tipo de perda.

40. Tomada de Decisão Baseada Somente nas Conseqüências Econômicas Os valores dos custos de oportunidade condicional são determinados para cada evento ocorrido, ou seja, de acordo com as linhas. Assim, por exemplo, dado que ocorreu E1, a melhor ação é A1, com um valor de $1500. Se A2 é escolhido, o resultado é $500, o que difere da melhor ação por $1000, o qual é, então, o valor do custo de oportunidade condicional para A2.

41. Tomada de Decisão Baseada Somente nas Conseqüências Econômicas

42. Tomada de Decisão Baseada Somente nas Conseqüências Econômicas O máximo custo de oportunidade condicional que pode ocorrer em conjunto com cada ação de decisão está listado na parte inferior da tabela acima. O menor desses máximo (o mínimo dos máximos custos de oportunidade condicional) é $2000. Assim, solicitar 15 unidades deveria ser a ação e a alternativa escolhida como a melhor ação do ponto de vista do critério minimax.

43. Tomada de Decisão Baseadas nas probabilidades e conseqüências econômicas: o critério do retorno esperado Aqui consideramos tanto as probabilidades associadas como os possíveis eventos como as conseqüências econômicas para todas as combinações das várias ações e vários eventos.

44. Tomada de Decisão Baseadas nas probabilidades e conseqüências econômicas: o critério do retorno esperado O critério do retorno esperado (EP – expected payoff) é o padrão através do qual a melhor ação é aquela para a qual o resultado econômico esperado é o maior, como uma média de longo prazo. O retorno esperado para cada ação é determinado pela multiplicação dos retornos condicionais para cada combinação evento/ação através da probabilidade do evento e da soma destes produtos para cada ação.

45. Tomada de Decisão Baseadas nas probabilidades e conseqüências econômicas: o critério do retorno esperado

46. Tomada de Decisão Baseadas nas probabilidades e conseqüências econômicas: o critério do retorno esperado

47. Tomada de Decisão Baseadas nas probabilidades e conseqüências econômicas: o critério do retorno esperado A melhor ação identificada pelo critério do retorno esperado pode também ser determinada através da identificação da ação com o mínimo custo de oportunidade esperado (expected opportunity cost). Isso é porque a ação com o maior ganho logicamente teiria o menor custo de oportunidade condicional esperado.

48. Tomada de Decisão Baseadas nas probabilidades e conseqüências econômicas: o critério do retorno esperado

49. Tomada de Decisão Baseadas nas probabilidades e conseqüências econômicas: o critério do retorno esperado

50. Análise de Decisão em Saúde: Árvore de Decisão