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Sarcoma de Ewing

Sarcoma de Ewing. Marlene Álvarez Mª Carmen Pérez 18/12/2007. Introducción. Descrito por James Ewing en 1921 como un endotelioma. Radiosensible. Tumor de células pequeñas redondas de origen neuronal. Introducción. Tumores de la familia del sarcoma de Ewing (TFSE): Sarcoma de Ewing (SE)

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Sarcoma de Ewing

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Presentation Transcript

  1. Sarcoma de Ewing Marlene Álvarez Mª Carmen Pérez 18/12/2007

  2. Introducción • Descrito por James Ewing en 1921 como un endotelioma. • Radiosensible. • Tumor de células pequeñas redondas de origen neuronal.

  3. Introducción • Tumores de la familia del sarcoma de Ewing (TFSE): • Sarcoma de Ewing (SE) • Sarcoma de Ewing extraóseo • Tumor Neuroectodérmico Primitivo (PNET) • Tumor de Askin (PNET de localización torácica) • Pueden aparecer en hueso y en tejido blando

  4. Epidemiología Ferrís i Tortajada J. et al. An Pediatr (Barc) 2005;63(6);537-47 Los tumores óseos representan 5-7% de los tumores en edad pediátrica. Segundo tumor óseo más frecuente, después del osteosarcoma, en la infancia y adolescencia.

  5. Epidemiología Incidencia anual en población general: 0,6/1.000.000. Incidencia anual en población pediátrica < 15 años: 3/1.000.000. Afecta a pacientes entre 5 y 30 años, la mayor parte aparecen entre los 10 y 20 años de edad. Más frecuente en hombres (♂:♀ 1,6:1) y en raza caucásica (incidencia x 6).

  6. Etiología La causa que origina el sarcoma de Ewing es desconocida. La asociación con enfermedades congénitas es infrecuente y su presentación familiar es rara. La exposición a radiación no incrementa su incidencia.

  7. Etiología No se ha descrito como malignización de tumores óseos benignos. No parece relacionado con el hueso en crecimiento. Causas no ambientales ni infecciosas. No se ha podido asociar a factores de riesgo de los padres en el periodo de la embriogénesis.

  8. Fisiopatología Probable origen en las células postganglionares parasimpáticas derivadas de la cresta neural. Inmunohistoquímica: expresión de la proteína de membrana CD99. Translocación cromosómica específica en las células tumorales

  9. Fisiopatología FACTOR TRANSCRIPCIÓN ABERRANTE 85%: fusión del gen del sarcoma de Ewing (EWS, 22q12) con el gen FLI1 (11q24). 10%: fusión entre el gen EWS y ERG localizado en la región 21q22. 5%: fusiones con otros genes (ETV1, E1A-F, FEV).

  10. Fisiopatología Bernstein M. et al. Oncologist 2006;11:503-519

  11. Fisiopatología • Proliferación celular monomorfa de células pequeñas, redondas e indiferenciadas con grados variables de diferenciación neural: • núcleo hipercromático • bordes bien definidos • ausencia material intercelular • escaso citoplasma sin orgánulos (exc. depósitos glucógeno y lípidos, polirribosomas y mitocondrias).

  12. Manifestaciones clínicas • Localizaciones anatómicas más frecuentes: • Extremidades (59%): huesos largos como fémur (metáfisis distal y diáfisis), tibia y húmero. • Pelvis (22%). • Costillas (5%). • Otros huesos planos (14%): escápula, vértebras, huesos del pie y huesos faciales.

  13. Manifestaciones clínicas Se considera una enfermedad sistémica. La sintomatología suele aparecer meses antes del diagnóstico. El dolor es el síntoma más frecuente (90%), se suele localizar en la zona tumoral aunque puede irradiarse. Es transitorio y no continuo.

  14. Manifestaciones clínicas La tumefacción suele ser evidente en el momento del diagnóstico. En un 20% de los casos se presenta fiebre. Otros síntomas: pérdida de peso, anorexia, fatiga. Eritema y calor si existe hemorragia o necrosis en el tumor.

  15. Manifestaciones clínicas Síntomas según la localización del tumor: Columna: déficit neurológico brusco y rápido, compresión medular. Costillas: problemas respiratorios, derrame pleural. Pelvis: vejiga neurogénica por compresión nerviosa.

  16. Manifestaciones clínicas Un 5% de los pacientes presentan una fractura patológica en el momento inicial del proceso. Entre un 25-30% de los pacientes presenta metástasis en el momento del diagnóstico.

  17. Manifestaciones clínicas Localizaciones más frecuentes: Pulmón Hueso Médula ósea Bernstein M. et al. Oncologist 2006;11:503-519 • Aunque el tumor parezca localizado se considera que existen micrometástasis en todos los casos.

  18. Pruebas diagnósticas Radiológicas: Rx de la lesión primaria: lesión ósea lítica con reacción perióstica con imagen en capas de cebolla. RMN/TC establecen la extensión ósea y extraósea del tumor y dan información sobre la cortical del hueso y los cambios en la estructura ósea.

  19. Pruebas diagnósticas • TC tórax: detección de metástasis pulmonares. • Gammagrafía ósea con isótopos radioactivos (Tc99 y Tl201): define la extensión del tumor primario y descubre afectación de otras áreas óseas.

  20. Pruebas diagnósticas Biopsia del tumor (establece el diagnóstico) Inmunohistoquímica. Estudio citogenético. Microscopía electrónica. Biopsia y aspirado de médula ósea en dos lugares alejados del tumor primario para determinar la presencia de metástasis.

  21. Pruebas diagnósticas Laboratorio: Anemia y leucocitosis. Elevación de la velocidad de sedimentación en más del 50% de los casos. Aumento de la LDH y fosfatasa alcalina indicativo de destrucción ósea.

  22. Estadiaje y factores pronóstico El sistema de estadiaje no es universal. Los pacientes se clasifican en diferentes grupos de riesgo según sus factores pronóstico en el momento del diagnóstico. Los grupos de riesgo varían según el protocolo utilizado.

  23. Estadiaje y factores pronóstico Factores pronóstico clásicamente desfavorables en el momento del diagnóstico: Mayor edad. Mayor tamaño/volumen del tumor primario. Localización del tumor primario en pelvis y otros huesos axiales. Metástasis: principal factor de riesgo. Respuesta histológica del tumor al tratamiento quimioterápico.

  24. Tratamiento Antes de que se implantasen los protocolos quimioterápicos: La supervivencia era <10% Los pacientes morían por metástasis en un periodo de 2 años. Necesidad de combinación terapia local (cirugía y/o radioterapia) y quimioterapia

  25. Tratamiento • Objetivos: • Preservar la funcionalidad de los miembros afectados. • Control local completo y permanente. • Tratar y prevenir la enfermedad metastásica.

  26. Tratamiento Esquemas actuales: Quimioterapia neoadyuvante Cirugía y/o radioterapia Quimioterapia adyuvante Remisión completa 50%

  27. CASO CLINICO

  28. Sarcoma de Ewing QT Inducción Jun-Oct 06 IQ Nov 06 QT Consolidación Nov 06-Abr 07 Recidiva/QT Ago-Nov 07

  29. Anamnesis/ DxMar-Jun06 Mar-06: Niño 11a, peso 83 kg, sc 1,73 m2 Sin alergias medicamentosas conocidas Sin antecedentes Urg : cojera por dolor en cadera izq. de 15d evolución que dificulta sueño, dolor rotuliano/peroné sin antecedente traumático. Orientación dx: epifisiolisis

  30. Anamnesis/ DxMar-Jun06 Abr-May 06: COT: Rx descarta epifisiolisis. TC/Gammagrafía: lesión tumoral en 1/3 proximal fémur izq. compatible con • Granuloma eosinófilo Sarcoma de Ewing

  31. Anamnesis/ DxMar-Jun06 Jun 06: Urg COT/pediatría: fractura patológica. Osteosíntesis + Biopsia (12/06/06) Dx anatómico patológico: TC tórax y Biopsia MO: Normal Sarcoma de Ewing 1/3 proximal fémur izq.

  32. Anamnesis/ DxMar-Jun06 Tras osteosíntesis: Dolor post-operatorio controlado Sedestación correcta Fiebre sin foco con cultivos negativos: tto x 10d: Vancomicina IV 500 mg/6h Ceftazidima IV 2g/8h

  33. Tratamiento: Quimioterapia Clásicamente se han utilizado 4 agentes quioterápicos: Vincristina Actinomicina D Ciclofosfamida Doxorubicina Otros agentes posteriormente incorporados a la terapia: Ifosfamida Etoposido VACD

  34. Tratamiento: Quimioterapia Revisión Bernstein M. et al. Oncologist 2006;11:503-519

  35. Tratamiento: Quimioterapia

  36. Tratamiento: Quimioterapia En la actualidad: El tratamiento considerado estándar en USA incluye 5 fármacos en régimen alternante: VDC-IE El Euro-Ewing 99 y Sew-SEOP 01: terapia de inducción con vincristina, ifosfamida, doxorrubicina y etoposido (VIDE) a todos los pacientes

  37. Euro-Ewing 99: terapia de consolidación con VAI + VAC; VAI +  Dosis de agentes alquilantes (bu-mel) y rescate con progenitores hematopoyéticos en función del riesgo Sew-SEOP 01: terapia de consolidación con VAC +/- RDT y  dosis de agentes alquilantes (bu-mel) + rescate con progenitores hematopoyéticos en función del riesgo Tratamiento: Quimioterapia

  38. Tratamiento: Quimioterapia El tratamiento con QT a altas dosis seguido de rescate con progenitores hematopoyéticos: Se suele reservar para pacientes de alto riesgo con metástasis al diagnóstico o tras recaída.  Toxicidad Euro-Ewing 99: administración a pacientes con tumores primarios de gran tamaño localmente tratados con cirugía+ RDT y mala respuesta a QT inducción.

  39. Tratamiento: Quimioterapia Enf. metastásica: Factor de mal pronóstico de mayor importancia. Mets pulmonar aislada mejor pronóstico que extrapulmonar. Ttos: Mets pulmonar: Irradiación pulmonar bilateral.  Dosis de agentes alquilantes (bu-mel) + rescate con progenitores hematopoyéticos.

  40. Clasificación del paciente al diagnóstico - SEw-SEOP 01

  41. QT Inducción: VIDE 6 ciclos - SEw-SEOP 01 RDT??

  42. QT InducciónJun-Oct 06 Fractura? Tumor? Infección? Dolor neuropático G-CSF

  43. QT InducciónJun-Oct 06 • 20/06/06: 1º VIDE • 29/06/06: Peg-Filg SC 6mg Neutropenia grado 4 (L 0,8x109/l - N 0,1x109/l) • 01/07/06: Urg: fiebre (39º) de 6h evolución, tos, rinorrea. Disestesias alrededor de herida quirúrgica. Dolor neuropático. • Tto AB empírico: • Cefepime IV 2g/8h. • Vancomicina IV 500 mg/6h.

  44. QT InducciónJun-Oct 06 Fractura? Tumor? Infección?

  45. QT InducciónJun-Oct 06 • Hemocultivos central y periférico: negativos. • Cultivo exudado herida quirúrgica: • SAMS (1/07/06) • ECO herida (04/07/06): celulitis sin colecciones. • Rx fémur (04/07/06): • no movilización de fractura. • reacción perióstica importante. • Tto: Cefazolina IV 2g/8h.

  46. QT InducciónJun-Oct 06 • 05/07/06: Desbridamiento quirúrgico de la herida, material purulento, se toma muestra para cultivo. • Cultivos exudado herida quirúrgica: • 12/07/06: estafilococo coagulasa (-) • 24/07/06: Negativo • Mejoría clínica. STOP Tto. AB

  47. QT InducciónJun-Oct 06 • Dolor neuropático. • EMG (06/07/06): axonotmesis parcial de nervio femoral izq. • Morfina IV PCA • Gabapentina VO 300 mg/8h • Clonazepam VO V gotas/8h • Fístula post-quirúrgica: curas tópicas. • Correcta evolución general. Dolor neuropático

  48. QT InducciónJun-Oct 06 • 17/07/06: 2º VIDE • 26/07/06: Peg-Filgrastim SC 6mg Neutropenia grado 4 (L 1,6x109/l - N 0,24x109/l) • 07/08/06: 3º VIDE • 14/08/06: Ingreso por fiebre (38º) de 6h de evolución y dolor en herida quirúrgica. Neutropenia grado 3 (L1,4x109/l – N0,9x109/l).

  49. QT InducciónJun-Oct 06 Fractura? Tumor? Infección? • Tto AB empírico: • Cefepime IV 2 g/8h x 10d. • Vancomicina IV 500 mg/6h x 10d. • Gamma ósea: posible fístula desde cabeza de fémur hasta zona cutánea. • Desbridamiento quirúrgico herida, poca supuración, no purulento. • Curas tópicas diarias con nitrofural.

  50. QT InducciónJun-Oct 06 • Cultivo exudado herida: negativo. • 21/08/06: Filgrastim SC 480 mg/d x 2d Neutropenia grado 4 (L 1,6x109/l - N 0,06x109/l) • Mejoría clínica. STOP Tto. AB

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