Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra Bioquímica II

1. Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra Bioquímica II Caso Clínico: Icterícia SO 18 Ricardo Abreu Rita Sousa Rita Lourenço Rita Camarneiro Roberto Jarimba Rúben Carvalho Rui Cunha Rute Pereira Sabrina Magueta

2. Objectivos • Heme: síntese e catabolismo • Icterícia: tipos e causas • Caso-clínico

3. Heme 4 aneispirrólicos ligados por pontes metilénicas – anel porfirínico Cada pirrol tem 2 cadeias laterais acetil, propionil, metil ou vinil Heme Hemoglobina Mioglobina Citocromos Protoporfirina IX + Fe2+

4. Síntese do heme • Medula óssea • Fígado

5. Catabolismo do heme RE do figado, baço e medula óssea

6. Catabolismodoheme

8. ICTERÍCIA • Coloração amarela da pele e mucosas devido à deposição de bilirrubina (BRB). • Surge no decurso do aumento marcado da bilirrubinémia, com valores superiores a pelo menos 2 a 3 vezes o limite superior do normal. [Bilirrubina] > 40 μmol/l [N<22 μmol/l (0.3-1 mg/dl)]

9. Tipos de icterícia

10. Icterícia pré-hepática • Não atravessa filtro glomerular  não surge na urina • • Atravessa barreira hemato-encefálica  lesão SNC • • Depois de conjugada  Estercobilinogénio na urina • Icterícia intra-hepática • Defeito na captação de bilirrubina pelos hepatócitos - BRB não conjugada • • Defeito na conjugação - BRB não conjugada • • Defeito na secreção de bilirrubina no canal biliar – aumenta BRB conjugada • Icterícia pós-hepática • Obstrução dos canais biliares extra-hepáticos  BRB conjugada eliminada a nível renal  coloração acastanhada da urina • Não chega BRB ao intestino  não há Urobilinogénio • Descoloração das fezes e Urinas escuras

11. Icterícia Neo-natal • Neonatal (KERNICTERUS): Sistema enzimático imaturo (UDP-glucuronil transferase)  aumento da bilirrubina não-conjugada  atravessa a barreira hematoencefálica toxicidade SNC Tratamento Fototerapia - conversão da bilirrubina num derivado solúvel

12. Outras causas • Defeito da captação da bilirrubina (doença de Gilbert) • Ausência de UDP-glucuronil transferase (doença de Crigler-Najjar) • Defeito na excreção hepática (síndrome de Dubin-Johnson) • Cirrose/hepatite (hepatite viral ou cirrose alcoólica) • Obstrução biliar (ex. icterícia obstrutiva por cálculos biliares, tumores)

13. Caso Clínico HISTÓRIA PREGRESSA: IMT, 45 anos, sexo feminino, recorre ao Serviço de Urgência com dor no hipocôndrio direito (lado superior direito do abdómen), tipo cólica iniciada três dias antes, mas com agravamento nesse dia. Desde o dia anterior que iniciou um quadro de vómitos amargos (sabor a fel), cor amarelada da pele e dos olhos, que se agravou entretanto, fezes mais claras e urina cor de vinho do Porto. ANTECEDENTES PESSOAIS: Sem história de doenças prévias. Sem hábitos tabágicos, consumo de bebidas alcoólicas e/ou toma habitual de medicamentos. ANTECEDENTES FAMILIARES: irrelevantes. EXAME OBJECTIVO: Desidratação moderada. Obesa. Pele e mucosas ictéricas. Apirética. Abdómen com dor à palpação da zona hepato-biliar. Sem outras alterações.

14. Caso Clínico HIPÓTESE DIAGNÓSTICA: Cólica biliar com cálculo encravado na via biliar. EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO: Análise bioquímica do plasma: Transaminases: AST= 2 x N; ALT= 3 x N Bilirrubinas (BRB): BRB total= 7,0 mg/dl (N< 1,0 mg/dl); BRB Directa= 5,0 mg/dl Fosfatase Alcalina: 6 x N; γGT: 5 x N Análise sumária de urina: presença de grandes quantidades de bilirrubina. Sem uroblinogénio. Ecografia abdominal: Cálculos na vesícula biliar e via biliar principal, que se encontra dilatada. Sem outras alterações. DIAGNÓSTICO FINAL: ICTERÍCIA OBSTRUTIVA POR LITÍASE BILIAR

15. Questões • A partir da história clínica, como é que interpreta as alterações observadas na cor das fezes e da urina?

16. Bilirrubina Urobilinogénio O2 O2 Estercobilina Estercobilinogénio Urobilina Cor escura das fezes

17. Cálculo na via biliar ↓ BRB-DG para intestino ↓ Urobilina e Estercobilina Fezes mais claras

18. ↓ BRB-DG para intestino BRB-DG para sangue (é hidrossolúvel) Urina cor de vinho do Porto Atravessa filtro glomerular

19. Questões • Qual o papel do fígado no metabolismo da bilirrubina?

21. Questões • Como é que interpreta as alterações do estudo bioquímico do sangue? Seria de esperar um aumento da bilirrubina indirecta?

22. Análise bioquímica do plasma: • Transaminases: • AST= 2 x N • ALT= 3 x N • Bilirrubinas (BRB): • BRB total= 7,0 mg/dl (N< 1,0 mg/dl) • BRB Directa= 5,0 mg/dl • Fosfatase Alcalina: 6 x N • γGT: 5 x N Transaminases: ambas estao aumentadas  possível lesão hepática Fosfatase alcalina : família de enzimas, usada para o diagnóstico de patologias hepáticas, porque se encontra principalmente nos canalículos biliares e na superfície sinusoidal dos hepatócitos  aumenta devido à obstruçao biliar γGT : o seu aumento é indício de doenças no fígado e na via biliar, tal como a fosfatase alcalina

23. Como o problema é pós-hepático, à partida não seria de esperar um aumento da bilirrubina indirecta, apenas da directa. No entanto: Obstrução da via biliar Hipertensão biliar Células hepáticas podem degenerar e entram em necrose Bílis extravasada A função do fígado fica comprometida Aumento da bilirrubina indirecta

24. Questões • Qual o interesse do método de Van den Bergh, para o doseamento da bilirrubinémia?

25. O Método de Van der Bergh permite o doseamento das formas conjugada e não-conjugada da bilirrubina no sangue, ajudando na determinação da causa da hiperbilirrubinémia. Reacção directa de Van der Bergh Sais diazotados (ácido sulfanílico diaotinizado) BRB conjugada Azobilirrubina Reacção indirecta de Van der Bergh Sais diazotados (ácido sulfanílico diaotinizado) Solvente orgânico (etanol, metanol ou DMSO) BRB não-conjugada Azobilirrubina

26. Questões • O que esperaria encontrar no doseamento da BRB plasmática num caso de anemia hemolítica (ex: esferocitose hereditária)? Justifique.

27. ↑hemólise ↑ catabolismo do heme ↑ produção de bilirrubina ↑ concentração de bilirrubina indirecta no plasma No entanto, o fígado possui uma capacidade elevada de processamento de bilirrubina, pelo que este aumento é apenas ligeiro, mesmo em casos de hemólise aguda.

28. Bibliografia • J.M. Berg, J.L. Tymoczko, L. Stryer (2002) - Biochemistry, 5th Edition, Freeman, NY • D.L. Nelson, M.M. Cox (2005) – LenhingerPrinciplesofBiochemistry, 4thEdition, Freeman, NY • R.K. Murray, et al. (2003) - Harper’sIllustratedBiochemistry, 26thEdition, Lange • J. Koolman, K.H. Roehm (2005) - Color Atlas ofBiochemistry, 2ndEdition, Thieme