Borderline

1. Borderline disturbo specifico = organizzazione

2. Secondo il pensiero di Nancy McWilliams “non è possibile comprendere la struttura essenziale del carattere di un essere umano senza valutare due dimensioni distinte e tra loro interagenti: il livello evolutivo dell’organizzazione della personalità e lo stile difensivo all’interno di quel livello. La prima dimensione descrive il grado di individuazione o di patologia (psicotico, borderline, nevrotico, “normale”) della persona; la seconda identifica il tipo di carattere (paranoide, depressivo, schizoide, ecc.)” (McWilliams, 1999, p.60)

3. Storia del termine • Stern (1938):conia il termine borderline. • Knight (1953): il termine borderline comincia ad identificare una categoria diagnostica. • Grinker (1968): definizione della sindrome borderline differenziata dalle altre patologie che si collocano lungo un continuum nevrotico/psicotico. • Kernberg (1967-75): definizione del livello borderline dell’organizzazione di personalità. • Gunderson e Singer (1975): definizione del disturbo borderline attraverso la creazione dell’ “Intervista Diagnostica per i Borderline”.

4. DSM = instabilità specifica in tutte le aree di funzionamento • Westen = core category disregolazione emotiva egodistonica (manifestazione fenomenica: instabilità affettiva) • Fonagy = incapacità a mentalizzare l’esperienza emotiva • Grinker = caratteristiche cliniche specifiche connesse ad un difetto nello sviluppo dell’Io

5. Gunderson e Singer Caratteristiche fondamentali necessarie per una diagnosi di paziente borderline: • affettività intensa di natura prevalentemente depressiva o rabbiosa; • impulsività; • adattamento superficiale nelle situazioni sociali; • episodi psicotici transitori, comportanti brevi ‘strappi’ all’esame di realtà; • tendenza a perdere i nessi associativi se sottoposti a test proiettivi o ad altre situazioni non strutturate; • modelli relazionali instabili. Obiettivo = stabilire intense ed esclusive relazioni diadiche, nelle quali sentirsi al riparo dal rischio di abbandono due diverse tipologie di ansia: -   derivante dalle primitive fantasie di fusione paura di venir fagocitati dall’altro; -  angoscia con sconfinamenti nel panico terrore di poter essere abbandonati.

6. I Criteri del DSM IV per il disturbo borderline di personalità. Una modalità pervasiva di instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé e dell’affettività con impulsività notevole, comparsa entro la prima età adulta e presente in vari contesti come indicato da almeno cinque (o più) dei seguenti elementi: 1) tentativi esagitati di evitare un reale o immaginario abbandono (non includere i comportamenti suicidari o automutilanti considerati in 5); 2) modalità di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzate dall’alternanza tra gli estremi di iperidealizzazione e svalutazione; 3) disturbo dell’identità: l’immagine di sé o il senso di sé sono disturbati in maniera marcata e persistente o instabile; 4) impulsività in almeno due aree che sono potenzialmente dannose per il soggetto, quali spendere, sesso, uso di sostanze, guida spericolata, abbuffate (non includere i comportamenti suicidari o automutilanti considerati in 5); 5) ricorrenti minacce, gesti o comportamenti suicidari, o comportamento automutilante; 6) instabilità affettiva causata da una marcata reattività dell’umore (ad esempio, intensa disforia episodica, irritabilità o ansia che di solito dura poche ore e soltanto di rado supera pochi giorni); 7) sentimenti cronici di vuoto; 8) rabbia immotivata e intensa o mancanza di controllo della rabbia (ad esempio frequenti accessi di ira, rabbia costante, ricorrenti scontri fisici); 9) gravi sintomi dissociativi o transitoria ideazione paranoide correlata ad eventi stressanti

7. Comprensione psicodinamica I modelli psicodinamici hanno avuto un peso importante nella comprensione della patologia borderline. Vengono suddivisi in: • Modelli basati sulla psicopatologia del conflitto: Kernberg, Masterson e Rinsley; • Modelli basati sul deficit (Adler, Fonagy)

8. Kernberg A partire dalla psicologia dell’Io e da quella delle Relazioni Oggettuali, egli considera il concetto borderline non come uno specifico disturbo di personalità, bensì come un’organizzazione di personalità che si colloca tra il livello nevrotico e il livello psicotico ed è caratterizzato da: -         Manifestazioni non specifiche di debolezza dell’Io; -      Scivolamento verso processi di pensiero primario; -        Operazioni difensive specifiche; -         Relazioni d’oggetto patologiche interiorizzate. Queste caratteristiche sono comuni ad un’ampia gamma di disturbi di personalità (personalità infantili, personalità narcisistiche, personalità antisociali, ecc.)

9. Kernberg eziologia del disturbo = sottofase di riavvicinamento fissazione dovuta a indisponibilità emotiva della madre da attribuire a due fattori che agiscono isolatamente o in combinazione fra loro: 1 eccesso di aggressività costituzionale del bambino; 2 difficoltà materne nell’assunzione del ruolo genitoriale. Tale fissazione non consente l’integrazione degli aspetti buoni e cattivi della madre, presupposto della costanza d’oggetto quindi: 1. una scarsa tolleranza alle separazioni 2. maggioranza di introietti negativi Gli introietti negativi danno luogo all’alternanza di idealizzazione e svalutazione.

10. Masterson e Rinsley Eziologia del disturbo = sottofase di riavvicinamento con accento sul comportamento materno: le madri, altamente conflittuali rispetto alla crescita dei figli, inviano un messaggio ambiguo. Si stabiliscono così due modelli operativi interni costruiti a partire dalle rappresentazioni scisse del sé e della madre: 1 – unità ricompensante (libidica), 2 – unità frustrante (aggressiva). Da una parte il bambino cerca di costruirsi una propria identità ma si sente pervaso da sentimenti di abbandono rabbia e disperazione, dall’altra parte rifiuta la propria autonomia ma si sente frustrato, vuoto e smarrito.

12. Adler G.: Il paziente borderline sarebbe incapace di sviluppare un oggetto interno contente-confortante, è costantemente alla ricerca di oggetti-sé esterni. Sarebbe compromessa la memoria evocativa. Questo tipo di memoria non è attivata automaticamente nell’adulto borderline, soprattutto in situazioni di stress. • Cloninger: Si basa sul modello psicobiologico della personalità che vede questo costrutto determinato per metà dal temperamento, quindi su base costituzionale-genetica, e per metà dal carattere, ampiamente determinato da variabili ambientali. I fattori critici per la diagnosi sarebbero: autodeterminazione e cooperatività (fattori caratteriali) associati a una forte tendenza alla ricerca di novità e all’evitamento del danno (fattori temperamentali).

13. Fonagy • Ciò che secondo l’autore caratterizza questi soggetti è un danneggiamento delle loro relazioni d’attaccamento (intrapsichiche ed esterne). • Spiega il disturbo borderline di personalità come un’inibizione difensiva dallo sviluppo della funzione riflessiva.Il disturbo borderline non è letto come fissazione o regressione, bensì come soluzione adattiva. • All’interno di famiglie o contesti di cura abusanti o maltrattantiil bambino si confronta con i sentimenti di odio, la crudeltà o il desiderio di fare del male che la figura responsabile della sua cura nutre per lui. La scelta, al fine di proteggersi, è quella di ritrarsi dalla percezione degli stati mentali.

14. Fonagy • Si procede in modo difensivo ostacolando i processi metacognitivi in tutte le relazioni intime. Le esperienze fisiche perciò acquistano un’importanza maggiore e ciò porta paradossalmente a cercare una maggior vicinanza con un potenziale abusatore. • Si sviluppa una propensione a ritirarsi dalla mentalizzazione e, contemporaneamente, una propensione a reiterare il trauma. • Comportamenti masochistici come unico strumento per mantenere la vicinanza intersoggettiva.

15. Fonagy • Descrive i soggetti borderline come oscillanti costantemente tra uno stato di equivalenza psichica, in cui i propri stati interni vengono concepiti come realtà esterne e vissute come terrificanti e abnormi. • Molti dei sintomi possono essere letti come strategie difensive per disattivare la capacità di mentalizzazione. • Gli stati mentali possono essere riconosciuti solo elicitandoli in un altro:questo porta ad un vuoto, una realtà interna senza nome e terrorizzante. Interiorizzano, quindi, ciò che viene riflesso dall’altro per colmare il vuoto terrificante, ma non corrisponde all’esperienza interna e non è utilizzabile. • Si crea così l’esperienza aliena di sé. Il Sé alieno distrugge il senso di coerenza del Sé che può essere ristabilito solo per mezzo di una proiezione costante e intensa.

17. In entrambi i disturbi → alterazione della regolazione dell’affettività ma con differenze di ordine “qualitativo”: • Borderline – la depressione in questo disturbo sembra caratterizzata più dal senso di vuoto. • Depressione maggiore – vissuti depressivi più legati a sentimenti di responsabilità e di colpa verso gli oggetti d’amore. Tendenza suicidarie • Borderline – desiderio di ottenere una risposta dall’altro, tentativo dettato dal desiderio di controllare. • Depressione maggiore – perdita della speranza.

18. Stile di personalità disforico con disregolazione emotiva, SWAP-200 Caratteristiche che si organizzano attorno a 3 poli: • Pervasiva disforia→ li porta a sentirsi infelici, depressi, abbattuti, preoccupati dalla morte e dal morire, maltrattati, incompresi, vittimizzati, emarginati e privi di appartenenze significative. Nucleo che coesiste con dinamiche aggressive manifeste: tendono ad essere arrabbiati ed ostili, sia consciamente che inconsciamente. • Disregolazione emotiva → associata alla necessità di instaurare rapporti di dipendenza che hanno la funzione di aiutare la regolazione del proprio stato emotivo. • Stati psichici di tipo post-traumatico → testimonierebbe la sovrapposizione tra questi pazienti e i borderline del DSM, per i quali la ricerca ha dimostrato una frequenza significativamente più elevata di abusi rispetto alla normale popolazione.

19. Stile di personalità disforico con disregolazione emotiva- SWAP 200. • 12 Tende a cadere in spirali emotive senza controllo che conducono a estrema ansia, tristezza, rabbia, eccitazione ecc. • 168 Lotta contro veri e propri desideri suicidi. • 117 E’ incapace di calmarsi o confortarsi da solo/a quando è stressato/a; ha bisogno di un’altra persona che lo/la aiuti a regolare i suoi affetti. • 50 Tende a sentire che la vita non ha significato. • 142 Tende a minacciare o tentare ripetutamente il suicidio sia in in forma di “grido di aiuto” sia come tentativo di manipolare gli altri. • 189 Tende ad essere infelice, depresso/a o abbattuto/a. • 73 Tende ad essere “catastrofico/a”: è portato/a a vedere i problemi come disastrosi, impossibili da risolvere ecc. • 157 Le emozioni forti tendono a renderlo/a irrazionale; può mostrare un notevole declino del proprio livello di funzionamento abituale. • 195 Tende ad essere preoccupato/a della morte e del morire. • 90 Tende a sentirsi vuoto o annoiato/a. • 56 Sembra provare poca soddisfazione o godimento nelle attività quotidiane o non ne prova affatto. • 77 Tende a essere eccessivamente bisognoso/a o dipendente; richiede assicurazioni o approvazioni eccessive. • 81 Ri-esperisce o rivive più volte un evento traumatico del passato (per esempio, ha ricordi intrusivi o sogni ricorrenti dell’evento; è scioccato/a o terrorizzato/a da eventi presenti che assomigliano o simbolizzano il trauma passato). • 109 Tende ad attuare comportamenti automutilanti (per esempio tagliarsi, bruciarsi ecc). • 16 Tende a essere arrabbiato/a o ostile (sia consciamente sia incosciamente). • 149 Tende a considerarsi un emarginato/a o un/una outsider; si sente privo/a di qualunque appartenenza. • 127 Tende a sentirsi incompreso/a, maltrattato/a o vittimizzato/a. • 54 Tende a sentirsi inadeguato/a, inferiore o fallito/a. • 191 Le sue emozioni tendono a cambiare rapidamente e in modo imprevedibile

20. "Ragazze Interrotte" (tratto dal libro di Susanna Kaysen)con Winona Ryder, Angelina Jolie e Whoopi Goldberg Susanna Kaysen, si comporta come tutte le sue coetanee: confusa, insicura e impegnata a dare un senso al mondo in continua evoluzione che ha intorno. Ma lo psichiatra che la visita per ordine dei genitori, dà a questo comportamento un nome preciso: disturbi della personalità che si manifestano attraverso l'incertezza riguardante la propria immagine, gli obiettivi a lunga scadenza (non ha progetti per il futuro), le amicizie e gli amori da avere (promiscuità). Dopo questa diagnosi, decide di non preoccuparsene più mandando Susanna al Claymoore Hospital. Qui conosce la bionda Lisa, un'affascinante sociopatica, Daisy, una ragazza con la passione per i polli allo spiedo e per i lassativi, Polly, una ragazza con il viso ustionato ma con il cuore incredibilmente privo di cicatrici e Janet, una ragazza anoressica. Alla fine Susanna dovrà decidere fra il mondo di coloro che vivono all'interno dell'istituto e quello al di fuori di esso, sotto la guida di un'infermiera comprensiva come Valerie. Nei suoi due anni trascorsi al Claymoore, Susanna analizza i confini tra l'essere libero e l'essere rinchiuso, tra amicizia e tradimento, tra follia e sanità mentale. Non sapeva cosa le accadeva.. sapeva solo di essere Borderline...