DEFICIT ANDROGENIQUE LIE A L’AGE Ph. Boca

1. DEFICIT ANDROGENIQUE LIE A L’AGEPh. Boca

2. DALA • Andropause • Viropause • LOH Late Onset Hypogonadism • (P)ADAM (Partial) Androgen deficiency in Ageing Male

3. DALA QUI EST VIEUX ?

4. Le vieillissement est-il une maladie? • Rupture homéostasie neuro-endocrine • Détérioration des horloges biologiques du cerveau • Perte biologique de la notion de temps • Processus général et continu • Vulnérabilité accrue

5. La maladie • Intermittente • Ciblée • Se superpose au phénomène de sénescence • DALA accélère les conséquences du vieillissement physiologique

6. Épidémiologie du vieillissement • Augmentation population de 50% en 2050 • 6 à 9 milliards • >65 ans: 400 millions à 1,5 milliard • >100 ans: • Homme: 30000 à 450000 • Femme: 450000 à 2 millions

7. La Testostérone • Synthèse à partir du cholestérol • Circule liée à des protéines • SHBG: 48% • Albumine: 50% • Seule la testostérone libre est active : 2% • Testostérone biodisponible: testostérone non liée à la SHBG • Polymorphisme du RA

8. La Testostérone • Hormone active • Masse musculaire • Fonction érectile • Érythropoïétine • Différenciation sexuelle • Masse osseuse • Croissance squelettique • Distribution des graisses • Moelle osseuse • Effet psychotrope

9. La Testostérone • Action pro hormonale • DHT (5 alpha réductase) • Différenciation sexuelle • Croissance prostatique • Pilosité, production sébum • Diminution Obésité viscérale • 17B oestradiol (aromatase) • Masse osseuse et fermeture des épiphyses • Système cardiovasculaire • seins • Effet psychotrope • Augmentation obésité viscérale • Croissance prostatique

10. Physiopathologie du DALA

11. Déclin des androgènes au cours du vieillissement • Chute très progressive de la testostérone à partir de 30 ans • Capacité reproductive conservée • Très variable d’un individu à l’autre • Effet majoré par des comorbidités et des médicaments • Valeur critique • Pathologies cliniques

12. Déclin des androgènes au cours du vieillissement • La testostérone • Production baisse de +/- 1% par an • Taux décroît de 30% entre 25 et 75 ans • La SHBG • Augmente avec l’âge • La testostérone libre et biodisponible diminue davantage • Taux décroît de 50% entre 25 et 75 ans

13. Andropause • Association du déficit biologique et d’un syndrome clinique compatible avec un déficit en testostérone • Différent d’un processus simplement physiologique • DALA-LOH plus approprié • Anomalie biologique seule ne permet pas de poser le diagnostic

14. Testostérone: valeur seuil? • Totale (8-10h le matin) • 3-10 ng/ml 10,4-34,7nmol/l • Limite inférieure: 3ng/ml 11 nmol:l • Biodisponible (calculée) • 0,7-3,4 ng/ml 2,4-11,8 nmol/l • Limite inférieure: 1,5 ng/ml 5,2 nmol/l • Libre (calculée) • 0,07-0,42 ng/ml 0,24-1,46 nmol/l • Limite inférieure: 0,065ng/ml 0,225 nmol/l

15. Causes du déclin hormonal • Diminution de la réponse testiculaire à la stimulation hypophysaire • Altération du rythme circadien • Pic matinal • Altération sécrétion pulsée de LH • Altération sécrétion pulsée LHRH • Altération des modes de régulation • Élévation de la SHBG

16. Causes du déclin hormonal • Hérédité • Diététique • Régime riche en graisse(augmente T et SHBG) • Habitudes toxiques • Tabac: augmente T • Alcool: diminue T • Comorbidités • Maladies, chirurgie, hospitalisation, stress… • Médicaments • Glucocorticoides, psychotropes,spironolactone, • ketoconazole

17. Signification clinique de la baisse de la testostérone • Modification corporelle • Augmentation masse grasse abdominale • Diminution masse maigre • Perte masse musculaire • Perte masse osseuse • Diminution fonctions sexuelles • Troubles neuropsychologiques • Mémoire,humeur,sommeil,élan vital… • Tendance dépressive • Manifestations coronariennes?

18. Signification clinique de la baisse de la testostérone Seuls les patients présentant simultanément un ou plusieurs déficits dans des systèmes androgéno-dépendants et un taux de testostérone suffisamment bas pour espérer qu’il se modifie avec un traitement sont candidats au traitement androgénique substitutif.

19. Androgènes et prostate • La prostate est une glande androgéno-dépendante • Risque dans l’ HBP • Risque dans le cancer prostatique

20. Relation testostérone- HBP • L’HBP n’est pas une contre-indication au traitement androgénique substitutif • Forme symptomatique: traitement spécifique • Signes obstructifs sévères restent une contre-indication

21. Relation testostérone- cancer de prostate • Pour • Chez l’animal des taux supra-physiologiques d’androgènes peuvent conduire à l’apparition d’un cancer prostatique • Le blocage androgénique est le traitement de base du cancer • Relation taux testostérone et cancer prostatique dans certaines études

22. Relation testostérone- cancer de prostate • Contre • Pas de relation taux testostérone et cancer prostate (nombreuses études) • Le cancer se développe avec l’âge alors que la testostérone baisse • La tumeur est pus agressive en cas d’atrophie testiculaire • Finastéride: effet préventif mais grade plus élevé

23. Relation testostérone- cancer de prostate • la testostérone peut stimuler la croissance d’un cancer pré existant • Risque de cancer chez patients hypogonadiques traités = eugonadiques • Le cancer prostatique avéré est une contre indiction au traitement par androgènes • Pin? • Patients guéris après chirurgie • 1 an • PSA indosable

24. Déficit en Testostérone et sexualité • Altération de la libido • Rapport sexuel possible • disparition des érections matinales et nocturnes • Inactivité sexuelle favorise le déficit • La testostérone améliore la réponse aux IPDE5

25. Déficit en Testostérone et sexualité • Pas d’effet de la testostérone sur l‘éjaculation ou l‘orgasme • le traitement substitutif restaure le désir sexuel • Le comportement sexuel peut influencer le taux de testostérone • Taux minimal de T nécessaire à la sexualité est < taux normal

26. Traitement du DALA • Identifier les situations prédisposantes • Obésité,toxiques,maladies, médicaments • Éliminer les diagnostics différentiels • Vieillissement,hypothyroïdie,hyperprolactinémie (adénome hypophysaire) • respecter les CI • Cancer sein,cancer prostate,polyglobulie, • perversion,crime sexuel,SAOS • Traitement androgénique (2dosages)

27. Traitement androgénique • Forme orale • Testocaps 160mg/jour • Forme injectable • Sustanon (2-3 semaines) • Nebido (3 mois) • Forme transdermique: la plus physiologique • Testim gel 1% 50mg/jour • Patchs à venir? • Forme buccale • À venir? • Modulateur sélectif du récepteur aux androgènes • À venir?

28. Traitement androgénique bilan de départ • Biologie • NFS Ht • PSA (avis uro si nécessaire) • Bilan lipidique et…hépatique • TSH • LH FSH • Prolactine • Glycémie • Ostéodensitométrie: pas nécessaire sauf si signes d’appel • Évaluation des troubles mictionnels • Toucher rectal et seins

29. Surveillance du traitement androgénique • Traitement 6mois minimum • Surveillance à 3,6,12 mois puis annuelle • Clinique • Effet du traitement • Organes cibles: seins, prostate • Tolérance générale • Biologique • Hématocrite 2x/an • 50%max • 45% si âgé ou à risque CV(réduction dose, changement voie) • Bilan lipidique(1x/an min) et hépatique? (4x/an puis annuel?) • PSA 4x/an puis 1x/an ??? • Testostérone (selon voie d’administration,effet montagne russe)

30. Et la (S)DHEA • Sécrétion par la surrénale • Androgènes faibles • Diminution de 80% après 70 ans • adrénopause • Actuellement pas d’indication de dosage chez l’homme âgé • Utilisation contre le vieillissement pas recommandée