Creación de un grupo de trabajo: El rol del referente

1. Creación de un grupo de trabajo: El rol del referente José María VerdúRotellar Médico de Familia CAP Sant Martí Doctor en Medicina Profesor Asociado UAB Referente de Atención Primaria Programa de IC ( SAP Litoral / H del MAR)

2. Caso 1 • El Sr X acude a su médico de familia a por la receta de Aldactone que le han pautado en la Unidad de IC • Su médico de familia le hace la receta y siguiendo la GPC le pide una función renal e iones para la semana siguiente • El Sr X está muy contento de cómo le vigilan sus médicos: la semana siguiente se hará dos analíticas : la pautada por su médico de cabecera y otra idéntica que tenía citada en la Unidad de IC

3. Caso 2 • La Dra P. decide dar de alta a la Sra Z. es una paciente de IC terminal. Recomienda a su familia que acuda al médico de cabecera para que les derive a PADES para que visiten a la paciente la próxima semana sin falta. • A los dos días el médico de cabecera llama a la Dra P, ligeramente molesto. Ha discutido con los familiares de la Sra Z ya que en su área los PADES sólo se ocupan de pacientes oncológicos y el tiempo medio de la primera visita es de 15 días

4. Caso 3 • El Dr Sábiez deriva para ergometria a la Sra F. La paciente padece una IC sistólica con disnea de esfuerzo, edemas y crepitantes. El Dr Sábiez pauta furosemida a dosis de 120 mg al día y retira los Betabloqueantes.

5. Caso 4 • Tras ser dado de alta, al Sr W le llaman unas señoritas interesándose por su enfermedad. El Sr W les cuelga diciéndoles que esta harto de publicidad telefónica.

6. La revista satírica y neurasténica La Papunovela: Real como la vida misma

7. Falta de coordinación • Desconocimiento de circuitos y recursos • Falta de formación • Falta de información a los pacientes

8. Componentes de la Gestión de Patologías • Procesón de identificación poblacional. • Guías de práctica clínica basadas en la evidencia. • Educación del usuario para el autocuidado. • Adopción de modelos de práctica colaborativa intersectorial. • Valoración y evaluacióndel procesoy de losresultados. Disease Management Association of America

9. GPC basada en l’evidència integrada en workflow Clínics Dr. Jose Verdú Dra. Valeria Pacheco Sra.Núria Fabrellas Sra.Neus Esgueva MODELITZACIÓ FORMACIÓ EAP 1ª VERSIÓ CSMC Gener-Juny 2006 2006 Juliol 2006

10. Actividades enfocadas a pacientes • Implementación de un centro de llamadas (2005) • Grupos focales ( 2005) • Guías para pacientes (2005) • Paciente experto (2007)

11. Actividades de formación e investigación • Talleres de formación en IC en todos los CAP de Barcelona • Proyectos de investigación

12. Resultados • GPC textual: desconocida su existencia por el 50% de los profesionales • GPC informatizada: Rechazada por profesionales (complicada) • Centro de Llamadas ( desconocido por profesionales y en ocasiones por pacientes) • Referentitis • Estudios de investigación: Dificultad de reclutamiento

13. Lecciones aprendidas • No imposición • Información transversal y longitudinal • Importancia de dar a conocer los recursos • Instauración progresiva de medidas • Ir de menos a más ( primero objetivos asumibles) • Admitir errores= pasos avanzados. “Begin to begin”

17. Begin to Begin

19. Organización del grupo • Grupo de comunicación y circuitos • Grupo de formación • Grupo de registro y guías

20. Talleres de reciclaje a referentes • Sesiones de casos clínicos y bibliográficas (grandes clásicos y novedades) • Rotaciones periódicas por la UIC y unidad de telemedicina

21. Grupo GPC y registro • Diseño de hoja de monitorización con varibles mínimas e imprescindibles • “Reconstrucción” (GPC mas sencilla y dinámica)

22. Grupo de circuitos y comunicación • Conocer y difundir recursos del área • Consensuar información mínima al alta. Disponible en ecap ((historia informática de atención primaria) • Registrar en ecap qué enfermos son seguidos por UIC, CLL,

23. Grupo de circuitos y comunicación • Establecer planes conjuntos en pacientes domiciliarios • Establecer vías de comunicación dinámicas ( móvil email) • Definir circuitos de derivación claros y dinámicos

24. CARDIO ZONA Cardiólogo perteneciente al Sª de cardiología con consulta en AP UNIDAD IC H del Mar (UIC) Unidad hospitalaria multidisciplinar ( camas y hospital de día) Unidad de telemedicina: Control del paciente por videoconferencia y monitorización a distancia (coordinación con atención primaria) URGENCIAS UBA Unidad Básico asistencial Médico y enfermera de CAP PADES Unidades de soporte domiciliario para el tratamiento de pacientes Con corta expectativa de vida ENFERMERA DE ENLACE Enfermera de AP intregrada en el Hospital coordina PreALt y Planes conjuntos CENTRO LLAMADAS control de enfermedades crónicas Fomento del autocuidado mediante llamadas telefónicas programadas GESTORA DE CASOS Enfermera que coordina casos hospital/primaria Con elevada comorbilidad Fundamentalmente ATDOM Coordina telemedicina hospital/primaria PROGRAMA PACIENTE EXPERTO Pacientes con experiencia en su enfermedad Fomentan el autocuidado De otros

25. CRITERIOS DE DERIVACION UBA - CAR ZONA Debut IC sistólica siempre o debut diastólica en <60 años Sospecha o confirmación de etiologia isquémica o valvular. Dudas diagnósticas o terapéuticas. Pacientes con NYHA III - IV (al menos una valoración por cardiología) Pacientes con NYHA II que no mejoren después de ajustar el tratamiento oral. Progresión en pacientes con tratamiento adecuado sin factores precipitantes. Más de tres visitas trimestrales a urgencias por IC. Candidatos a transplante cardiaco o resincronización. Falta de accesibilidad a pruebas complementarias. COMUNICACIÓN UBA - CAR ZONA ECAP Interconsultas semanales presenciales CRITERIOS DE DERIVACIóN UBA-URG Aparición de disnea de mínimos esfuerzos o de reposo, edema generalizado, Pacientes con NYHA III/IV de inicio, o descompensaciones en estos pacientes. Pacientes con NYHA II descompensados que empeoren o no mejoren (sin respuesta a dosis máxima de diuréticos). IAM o angina inestable. ACxFA rápida o arritmia descompensada. Sospecha de tromboembolismo pulmonar. Síncope Sospecha de intoxicación digitálica COMUNICACIÓN UBA -URG PIC INTERCONSULTA/INFORME DE ALTA CARDIOLOGO ZONA UBA URGENCIAS CRITERIOS DE DERIVACION CAR ZONA-UBA Paciente estable sin reagudizaciones en los últimos 6 meses COMUNICACIÓN CAR ZONA-UBA ECAP Interconsultas semanales presenciales UIC H DE DIA CRITERIOS DE DERIVACION UIC_UBA Altas en pacientes estables a través del cardiólogo de zona Enfermos ATDOM: Plan común de cuidados COMUNICACIÓN UIC-UBA La enfermera de enlace notificará en ecap inclusiones y altas de la unidad.Colgará pdf en ecap ( documentos del paciente/prealt) La enfermera Gestora de casos se comunicará con la UBA en enfermos ATDOM y telemedicina (planes de cuidados compartidos) En Hª clínica compartida se colgarán pdf de altas hospitalarias, visitas , altas de la unidad y planes de cuidados compartidos CRITERIOS DE DERIVACION UBA - UIC Derivación siempre a través de cardiólogo de zona Pueden realizarse consultas a la UIC telefónicas o mail COMUNICACIÓN UBA- UIC Móvil médicos de la unidad Mail ( respuesta en 72 horas)

27. CRITERIOS DERIVACION UIC CLL Pacientes dados de alta de la UIC que precisen seguimiento Pacientes de alta hospitalaria que no puedan ser seguidos en UIC Todos los pacientes han de aceptar el seguimiento COMUNICACIÓN UIC –CLL TODAS LAS DERIVACIONES SE REALIZARAN MEDIANTE LA ENFERMERA DE ENLACE (MAIL O TELEFONICAMENTE csmc@gencat.cat o bé trucant al 93.281.03.05 de 8 a 20h) Incluir en derivación: Dades personals, EAP, UP/servei origen, professional que deriva, seguiment amb cuidador o pacient, AP ( UBA GCC CAR ZONA) UIC CENTRO DE LLAMADAS CRITERIOS DERIVACION AP CLL ( comprobar antes criterios de exclusión) NYHA II con ingreso reciente NYHA III/IV Todos los pacientes han de aceptar el seguimiento COMUNICACIÓN Ecap Las derivaciones se realizarán por PIC, mail o tf csmc@gencat.cat o bé trucant al 93.281.03.05 ) Incluir en derivación: Dades personals, EAP, UP/servei origen, professional que deriva, seguiment amb cuidador o pacient CRITERIOS DE EXCLUSIÓN CLL No telèfon - No accepta seguiment - Malaltia Terminal Hipoacússia/deteriorament cognitiu/barreres idiomàtiques sense cuidador Institucionalització sociosanitari, residència (si no està acordat) Pacient inclòs en Unitat IC Malalt ‘itinerant’, difícil seguiment

28. GESTORA DE CASOS PACIENTE CANDIDATO ATDOM POR IC UBA Paciente no fase terminal La UIC comunicará plan de cuidados al medico de familia ( pdf en HCC, la enfermera de enlace escribirá nota en ecap y colgará el pdf en documentos del paciente/prealt) para cualquier duda o consulta el medico de familia se pondra en contacto con el movilxxxxxx, o mail ( repuesta en 72 horas) UIC PADES Paciente terminaL ( NYHA IV ) con tto correcto y tras considerarse cirugía, otros fármacos y dispositivos UIC aconsejará ( telefónicamente) al médico de familia la conveniencia de derivación a PADES . El médico de familia elegirá asumir por completo el control del paciente o derivar a PADES Todos los enfermos se enviarán a domicilio con O2 Domiciliario desde el hospital para cualquier duda o consulta el medico de familia se pondra en contacto con el movilxxxxxx, o mail ( repuesta en 72 horas)

29. ACTIVIDADES MÍNIMAS FOMENTAR AUTOCUIDADO RESTRICCIÓN SODIO Y LIQUIDOS REALIZACIÓN DE EJERCICIO CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO ¡¡PESO DIARIO!!: SI GANANCIA DE 1KG EN 24 HORAS O MÁS DE 2KG EN UN SEMANA : SOSPECHAR REAGUDIZACIÓN Doblar dosis de Diurético y programar vista con su médico ( MÁS INFORMACIÓN EN GPC: ) UBA

30. Programa Litoral / Mar • Implementación Octubre 2010 • Programa de formación ( Rotaciones, sesiones, casos clinicos) • Nueva hoja de registro y GPC informatizada ( online)

31. Referente • Motivado • Formado • Elemento dinámica para fomentar y facilitar la comunicación y formación

32. Caso 1 • El Sr X acude a su médico de familia a por la receta de aldactone que le han pautado en la Unidad de IC • Su médico familia le hace la receta y siguiendo la GPC le pide una función renal e iones para la semana siguiente • El Sr X está muy contento de cómo le vigilan sus médicos: la semana siguiente se hará dos analíticas : la pautada por su médico de cabecera y otra idéntica que tenía citada en la Unidad de IC

33. Caso 2 • La Dr P. decide dar de alta a la Sra Z. Es una paciente de IC terminal. Recomienda a su familia que acuda al médico de cabecera para que les derive a PADES para que visten la próxima semana a la paciente • A los dos días el médico de cabecera llama a la Dr P, ligeramente molesto. Ha discutido con los familiares de la Sra Z ya que en su área los PADES solo se ocupan de pacientes oncológicos y el tiempo medio de la primera visita es de 15 días

34. Caso 3 • El DrSábiez deriva para ergometria a la Sra F. La paciente padece una IC sistólica con disnea de esfuerzo, edemas y crepitantes. El DrSábiez pauta furosemida a dosis de 120 mg al día y retira los Betabloqueantes

35. Caso 4 • Tras ser dado de alta, al Sr W le llaman unas señoritas interesándose por su enfermedad. El Sr W les cuelga diciéndoles que esta harto de publicidad telefónica

36. Real como la vida misma (1980) Real como la vida misma (2010)

37. ¡¡Muchas gracias!!