PSICOTROPOS EN SPCD

1. PSICOTROPOS EN SPCD

2. GUIÓN • SPCD • Protocolos de actuación farmacológica de los diferentes SPCD • Fármacos utilizados en los SPCD

3. Clasificación de los SPCD (IPA)

5. Aunque no existe una relación uniforme entre la severidad de la demencia y los síntomas que aparecen, sí hay unas pautas generales: 1.- Estadíos iniciales la depresión y la ansiedad son relativamente frecuentes así como la retracción social y la falta de iniciativa que podrían ser interpretadas como manifestaciones de la depresión pero actualmente se prefiere entenderlas como una entidad distinta, la apatía. 2 -Estadíos moderados la irritabilidad, las ilusiones delirantes y la agitación son más frecuentes. Cambios de personalidad. Deambulación errática. 3 - Estadíos avanzados un comportamiento desinhibido o inapropiado, la repetición de acciones sin ningún objetivo, la agresividad o una apatía muy marcada son lo más habitual.

6. Psiquiatría geriátrica 2ª edición

7. Todos los SCPD pueden aparecer en cualquier tipo de Demencia • 90% de Demencias • Descartar causa médica tratable • Importancia de las medidas no Farmacológicas

8. Recomendaciones uso Psicofármacos en Anciano con demencia. • El tratamiento farmacológico ha de evitarse siempre que no sea absolutamente necesario. • Evitar en lo posible fármacos que bloqueen receptores adrenérgicos y colinérgicos, los muy sedativos o con Vm larga y los que inhiban las enzimas metabolizadoras hepáticas. • Iniciar dosis bajas y aumentar más lentamente que en el adulto joven (raramente se recomiendan dosis superiores a la mitad de las usadas en el adulto). Consenso Español sobre Demencias. SEPG. 2005.

9. Recomendaciones uso Psicofármacos en Anciano con demencia. • No tratar efectos secundarios con otros fármacos, es mejor cambiar el fármaco que los origina. • Mantener pauta medicamentosa tan simple como sea posible, idealmente en una toma diaria. • A veces, la polimedicación psicofarmacológica puede empeorar los SPCD por induccción de efectos yatrogénicos (como en el delirium) Consenso Español sobre Demencias. SEPG. 2005.

10. Agitación 1.Agitación de origen psicótico identificable •Antipsicóticos atípicos: risperidona, quetiapina, olanzapina 2.Agitación cronificada de intensidad moderada con sintomatología afectiva •ISRS y/o Trazodona 3.Agitación con predominio de irritabilidad / impulsividad •Estabilizantes (anticonvulsivantes): ac. valpróico, gabapentina, carbamacepina 4.Agitación grave (aguda/subaguda) •Antipsicóticos clásicos intramusculares: haloperidol, tiapride, sulpiride Consenso Español sobre Demencias (SEPG), 2005

11. Guías de consenso y recomendaciones de expertos. Empleo de antipsicóticos en pacientes ancianos. GS Alexopoulos, JE Streim, D Carpenter. The Journal of Clinical Psychiatry, 2004; 65 (suppl 2) Demencia con agitación Duración del tratamiento antes de cambiar de dosis si no hay respuesta efectiva: 5 –7 días Duración del tratamiento después de haber obtenido respuesta: 3-6 meses

12. Agresividad 1.Agresividad leve •ISRS y Trazodona •Gabapentina •Ácido Valpróico •Risperidona / Quetiapina 2.Agresividad grave y aguda •Neurolépticos clásicos: haloperidol, tiapride, sulpiride, zuclopentixol... 3.Agresividad grave y crónica •Risperidona •Quetiapina u Olanzapina en caso de síntomas extrapiramidales •Ziprasidona (¿?) •Ácido Valpróico, Carbamazepina, Gabapentina •Trazodona J. Olivera, 2008

13. Conducta sexual inapropiada • Terapia conductual, de elección • Benzodiacepinas: • no parece estar indicado, dado que estas sustancias no poseen un efecto antilibidinal específico; en ocasiones concretas puede resultar útil su capacidad sedativa, pero no como tratamiento continuado. • ISRS: Paroxetina a dosis de 20 mgrs/día. • Neurolépticos atípicos: • Efecto de reducción del impulso sexual puede estar mediado por la producción de hiperprolactinemia. • Especialmente indicados en el caso de que las alteraciones del comportamiento sexual se presenten con otros síntomas, como agresividad o síntomas psicóticos. Risperidona a dosis de 0,5-2 mg/día. • Pindolol a dosis de 20 mg/día para disminuir la hipersexualidad en la enfermedad de Alzheimer.

14. Conducta sexual inapropiada • Correlación positiva entre los niveles de testosterona en plasma y la presencia de conductas agresivas en pacientes ancianos varones con demencia, mientras que los niveles de estrógenos presentaban una correlación negativa • Ventaja de Neurohormonas: • una respuesta rápida, • la capacidad de efectuar una valoración fisiológica de su actuación a través de la medición de los niveles de testosterona • la facilidad de administración (oral, inyectable, parches).

15. Conducta sexual inapropiada • Antiandrógenos: Pueden provocar fatiga, ganancia de peso y depresión. • Acetato de Medroxiprogesterona • Puede exacerbar una diabetes • 3 estudios: 100 mgrs. vía oral ; 100 mgrs por vía im cada 2 semanas ;300 mg./semana por vía intramuscular durante un año. Todos mejoría a las 2 semanas. • Acetato de Ciproterona (Androcur): • reducir el impulso y la respuesta sexual • 1 comprimido cada 12 horas durante 4 semanas. • Transcurrido este tiempo puede incrementarse la dosis hasta 2 comprimidos cada 12 horas. • Cuidado en Diabetes, disfunción hepática y ginecomastia. • Estrógenos (transdérmicos...) - dietilestilbestrol, comenzando con una dosis de 1 mg/d - parches: alternativa especialmente útil en el caso de pacientes con problemas de comorbilidad con enfermedades somáticas - cuidado: tromboflebitis, embolismo pulmonar – especialmente en pacientes ancianos con movilidad reducida -, enfermedad cerebrovascular, y trombosis retiniana.

16. Tratamiento insomnio en demencia ¿Insomnio Primario o Secundario? Insomnio Secundario Insomnio Primario IACEs Tratar la causa: -Médica -Ambiental Zolpidem, Zoplicona Trazodona/ Hipnóticos BZDs Clormetiazol Mirtazapina NLP sedantes Estabilizantes J. Olivera, 2008

17. Tratamiento del sundowning (síndrome del anochecer) Trazodona Clormetiazol Zolpidem Considerar neurolépticos y/o estabilizantes Modificado de Pelegriny cols. 2005

18. Ansiedad • Ansiedad secundaria: tratar la causa • Ansiedad primaria: • Aguda: • Benzodiacepinas • Pregabalina • Clometiazol • Crónica: • ISRS: de primera elección • Trazodona • Neurolépticos

19. TRATAMIENTO ANSIEDAD DEMENCIA • Trastorno de ansiedad generalizada: • Pregabalina 25-225 mgrs. • ISRS • BZD de vida media intermedia: Loracepam 1-3 mgr/día • Síntomas TOC: • Sertralina 100-200 mgr./día • Fluoxetina 30-40 mgr./día

20. Benzodiacepinas • Son menos eficaces que los neurolépticos en la agitación, pero han demostrado más eficacia que placebo. • Mejor si se asocia ansiedad, ¡NO usar si hay confusión! • Lorazepam(0.5 –3 mg) de elección. • Alprazolam (semivida intermedia): bien tolerado 0,25-1,5 mgrs. • Clonazepam(0.25 –1 mg), en Cuerpos de Lewy o Frontotemporal • Revisar periódicamente. Inicio y retirada paulatina. • Efecto techo de dosis.

21. Efectos adversos de hipnóticos benzodiacepínicos • Trastornos de la memoria (cuadros demencia-like) • Disminución de la alerta y la concentración • Inhibición motora • Ataxia, aumento del riesgo de caídas y fracturas • Confusión • Hipotensión • Reacciones de ansiedad paradójica. • Abuso y dependencia (riesgo en personas que viven solas) BZD. de Vm larga presentan más riesgo

23. Utilidad de diversos fármacos para el tratamientosintomático de los SPCD Grupo Síntomas que pueden mejorar Anticonvulsivos Agresividad, hostilidad, conductas maníacas, agitación/inquietud psicomotriz Antidepresivos Depresión/síntomas depresivos, trastornos del sueño, ansiedad, labilidad emocional, irritabilidad Benzodiacepinas Trastornos del sueño, ansiedad, inquietud psicomotriz Neurolépticos Alucinaciones, ideas delirantes, agresividad, agitación/inquietud psicomotriz, trastornos del sueño, falta de impulso IACEs Depresión, ansiedad, apatía, alteraciones afectivas, alteración sueño, alucinaciones Memantina Agitación, agresión, impulsividad, sexualidad inapropiada, desinhibición, retraso aparición SPCD

24. EUTIMIZANTES

25. Valproato • Comenzar 200-400 mgrs/día. Subir 200 cada 5 días. • Ancianos máximo: 15/20 mgr/kilo • 1 o 2 tomas. • Se metaboliza vía hepática y elimina vía renal. • Niveles plasmáticos estables en 5-7 días (monitorizar cada 2 semanas los 2 primeros meses, luego cada 6 meses). • Rango terapéutico 50-100 ug/ml • Contraindicado en Insuficiencia H. y requiere ajuste de dosis en I.R.

26. Valproato • Efectos adversos: Bien tolerado. • SNC: Sedación, temblor (bajar dosis o dar B1-antagonista), ataxia • Digestivos: naúseas y vómitos, hiperfagia (+), anorexia, pancreatitis, elevación de transaminasas, hepatitis. • Otros: trombopenia, leucopenia, agranulocitosis, alopecia (minimiza con zinc y selenio), poliquistosis ovárica.

27. Carbamacepina • Se transforma en numerosos metabolitos: Epóxido neurotóxico. • Metabolización vía hepática: Cit. P450 interacciones: • Disminuye concentración: haloperidol, teofilina, prednisona, VPA, LTG, Ad. Tricíclicos. • Aumenta concentración: diltiacem, verapamilo, eritromicina, propoxifeno. • Efectos secundarios: • Digestivos: diarrea • SNC: tics, ataxia, sedación, confusión • Cardiovasculares: bradicardia, retraso conducción A-V • Hematológico: leucopenia, agranulocitosis, anemia aplásica, esplenomegalia • Dosis inicial: 100-200/12 h. Subir 200 cada 7 días hasta 400-1200 mg/día. • Rango terapeutico: 6-12 ug/ml • Si afectación hepática o renal: mitad dosis. • Analítica cada 15 días en 2 primeros meses y luego cada 3-4 meses. • Anualmente ECG. • Estudios aislados (Essa M. 1986, Leibovici 1988, Marin 1989) se observa mejoría en alteración del comportamiento en la Demencia. Otros estudios sin resultados positivos, probablemente debido a dosificación baja (100-300 mg/día)

28. Oxcarbacepina • Derivado de CBZ • No genera Epóxido (responsable de toxicidad de CBZ). • Se metaboliza en hígado independiente de Cit. P450. • Buena tolerabilidad en ancianos y escasas interacciones: • Aumenta niveles plasmáticos de fenitoina y fenobarbital • Reduce el de Carbamacepina • No requiere controles hematológicos ni bioquímicos. • Eficaz en conductas impulsivas. • Dosis: Iniciar con 300 mgr/día y subir 300 semanalmente. Dosis eficaz 600 mgrs. en 2 tomas. • Si aclaramiento renal menor de 30 ml/min. Reducir dosis de inicio al 50%.

29. Oxcarbacepina • Efectos secundarios: • Vómitos, mareos, somnolencia, aumento peso, exantema • Hiponatremia: • Precaución en I. Renal y pacientes tratados con F. reductores de Sodio como diuréticos, AINES. Medir natremia antes, a las 2 semanas y al mes durante 3 meses de inicio del tratamiento. • Se resuelve disminuyendo dosis y restricción hídrica. • Estudio Vieta 2008 en TB, se observó mejoría en la impulsividad. • Estudio Sommer 2009 para evaluar la eficacia de conductas agresivas y agitación en Alzheimer y Demencia vascular no detectó diferencias.

30. Gabapentina • Bien tolerado ancianos. • Poca afectación cognitiva. • Se elimina sin metabolizar por orina. Insuficiencia renal: ajuste de dosis • Efectos secundarios leves (disminuyen con titulación lenta): mareo, somnolencia, confusión, ataxia, mioclonías. • Inicio 300 mgrs. Subir 300 mgrs/día semanalmente hasta 600-1800 mgrs./día. • En tratamiento de agitación y agresividad en Alzheimer, pocos estudios y contradictorios (series de casos) • Estudios de Konalov, Moretti: efecto positivo en SPCD como agresividad, agitación, desinhibición sexual. También en ansiedad e insomnio.

31. Pregabalina • Pocos estudios en ancianos. • Dolor, epilepsia, ansiedad generalizada, estabilizador ánimo (como coadyuvante). • Precisa reducción dosis en IR, no en I. Hepática. • Pocas interacciones: potencia efectos de alcohol y loracepam. • Efectos secundarios: somnolencia, mareo. • Comenzar 25 mgrs noche y subir 25 mgrs. cada 5-7 días hasta 150. • Dar en ansiedad, insomnio en demencia.

32. Lamotrigina • Dosis: 25 mgrs/día y subir cada 15 días hasta máximo de 200 mgrs/día. • Efectos secundarios: (similares a los jóvenes) • Cefalea, nauseas, diarrea, insomnio, inquietud, diarrea, rash. • Mayor riesgo de rash: (Síndrome Stevens-Johnson) • Dosis inicial elevada • Escalada rápida • Asociación con VPA. • Pocas interacciones farmacológicas. • Favorable en agitación y agresividad asociada a demencias. • No efectos negativos en cognición.(hay estudios que incluso dicen que mejora la cognición- Tekin, Aldenkamp)

33. Topiramato • De 2ª elección en ancianos. • Interacciones: Acetazolamida y Metformina • Efectos secundarios más frecuentes en ancianos: • Deterioro cognitivo. • Síntomas psicóticos y trastornos depresivos. • Acidosis láctica (st. en patología respiratoria y renal) • Osteoporosis • Pérdida de peso • Dosis: Inicio 25/día y subir 25 a la semana hasta un máximo de 100-200 mg./día. • Indicado en comportamientos impulsivos y agresivos en demencia (cuidado con efectos secundarios) Estudio de Mowla comparado con Risperidona a 25-50 mgrs da similares resultados.

34. ANTICOLINESTERASICOS EN SPCD

35. CARACTERÍSTICAS DE LOS IACES

36. EFECTOS SECUNDARIOS • Intolerancia digestiva: náuseas, vómitos, diarrea, anorexia, pérdida de peso… • Cefaleas. • Aparición/empeoramiento de incontinencia urinaria. Obstrucción vesical. • Sensación de inestabilidad/mareo/síncope. • Alteraciones del sueño: insomnio, sueños vívidos, alucinaciones hipnopómpicas (donepezilo). • Crisis epilépticas. • Inquietud psicomotora y agitación (al inicio del tto.) • Síntomas extrapiramidales.

37. CONTRAINDICACIONES Contraindicación Absoluta: • Alteraciones en la conducción cardiaca (excepto BRD) ó síncopes de origen no aclarado. Contraindicaciones Relativas: • Ulcus activo o hemorragia gastrointestinal reciente. • Crisis comiciales. • EPOC o asma. • Afección hepática severa • Alcoholismo. Aumentan los efectos de los relajantes musculares tipo succinilcolina (informar a Anestesista).

38. - No asociar 2 IACEs entre si. - Cambio de IACE: • - si es por intolerancia, esperar a que cedan efectos secundarios (descanso de 15 días tras el donepecilo y de 7 días tras la rivastigmina y la galantamina). - si es por ineficacia, esperar a instaurar el nuevo un periodo de tiempo equivalente a unas 5 veces la semivida del que se retira. - Eficaces en la apatía( no dar AD si no hay depresión) - Evitar Donepezilo en pacientes con bajo peso. - Evitar Galantamina en pacientes con I. Renal o Hepática. - Evitar Rivastigmina en pacientes con I. Hepática severa. - DONEPEZILO ES EL ÚNICO QUE SE PUEDE USAR EN PACIENTES CON DETERIORO HEPATICO / RENAL MODERADO.

39. Donepezilo • Comenzar con 5 mgrs. y al mes subir a 10 mgrs. 1 toma diaria nocturna. • Mejoría en depresión, apatía y ansiedad en fases leves y moderadas-graves. • Fluoxetina, paroxetina aumentan los niveles de Donepezilo. • FDA ha aprobado recientemente una formulación de liberación retardada de donepecilo de 23 mg para estadios moderados y moderadamente graves de la EA. • Cuidado con: • AINES: mayor riesgo de úlcera gastroduodenal • Beta-bloqueantes: aumentan sus efectos cardiacos • Efectos secundarios: • Diarreas, nauseas, calambres, fatiga, pérdida de peso. • Convulsiones, agitación, bloqueo SA o AV, alucinaciones. Ulcera gastroduodenal.

40. Rivastigmina • Presenta menos interacciones farmacológicas. • Mejor perfil en Demencias con síntomas como apatía, déficits atencionales y trastornos conductuales. • Efecto sobre alucinaciones, agitación, apatía, irritabilidad, trastorno apetito, alteración sueño. • Dosis de 3-12 mgrs/día vía oral. Parche de 4,6 y al mes subir a 9,5. • Efectos secundarios: • Nauseas y vómitos st. al inicio • Parche: reacciones cutáneas. • Mareos, somnolencia, astenia. • No se ha demostrado aumento de incidencia de úlcera péptica.

41. Galantamina • Retrasan aparición de SPCD en D. vascular y Alzheimer con componente vascular. • Conducta motora aberrante, apatía y desinhibición. • Comenzar con 8 mgrs. en comprimidos de liberación retardada y subir 8 mgrs. mensualmente hasta 24 mgrs. • Prevención en no aparición de SPCD. • Efectos secundarios: • Dolor abdominal, diarrea, cefalea.

42. ENFERMEDAD DE ALZHEIMER • Los 3 IACE a dosis recomendadas durante 6-12 meses, producen mejorías en la función cognitiva, en AVD, el comportamiento y estado clínico general. No hay diferencias de eficacia entre ellos. • Los 3 mejoran las funciones cognitivas tras 6 meses de tratamiento, que se traduce más en un retraso en el declinar que en una mejora en tareas específicas deterioradas. Birks J. Inhibidores de la colinesterasa para la enfermedad de Alzheimer (Revisión Cochrane 2008 )

43. MEMANTINA • Antagonista no competitivo del receptor NMDA • Metabolismo renal: no debe ser administrado en enfermos con insuficiencia renal grave. • Dosis de mantenimiento: 20 mg/día • Efectos secundarios: • Mareos • Escozor urinario • Aumento de la libido • Hipertonía • Alucinaciones • Sequedad de boca • Cansancio • Agitación o nerviosismo • Cefalea • Náuseas

44. MEMANTINA: precauciones Bajo potencial de interacciones farmacológicas o con las comidas. • En los ensayos clínicos se excluyó a los pacientes con historia de IAM reciente, ICC en grados III-IV de la NYHA. Se debe vigilar a los pacientes con estas patologías. • Evitar el uso simultáneo con otros antagonistas NMDA (amantadina, ketamina, dextrometorfano) • Puede incrementar los efectos de L-Dopa, Ago. dopaminérgicos o anticolinérgicos • Puede reducir la excreción de hidroclorotiazida. • Puede modificar el efecto de antiespásticos como baclofén (Lioresal) o dantroleno.

45. MEMANTINA: precauciones • Utilizar con precaución en pacientes con antecedentes de Crisis comiciales. • No debe asociarse a fenitoína (disminución). • Puede reducir los efectos de barbitúricos y neurolépticos. Los pacientes que la toman deben seguir una revisión oftalmológica periódica.

46. ANTIDEPRESIVOS ISRN IRNS IRNS ISRS IRND H1 IRS IRS IRS IRD ADT  IRN IRN IRN IRN IRN IRS H1 M1 5HT NaSSA 2 HT2

47. H1 ADT  IRN IRS M1 TRICICLICOS • Imipramina (Tofranil) 10-50 mgr./día • Amitriptilina (Triptizol) 10-50 mgr./día • Clomipramina (Anafranil) 10-50 mgr/día • Maprotilina (Ludiomil) 25-75 mgr/día • Nortriptilina (Martimil) 10-75 mgr/día. Es el de mejor perfil de efectos adversos • Lofepramina (Deftan): retirado SON DE SEGUNDA ELECCIÓN

48. Eficacia contrarrestada por perfil de efectos secundarios: • 1.- Estreñimiento: Impactación fecal. Laxantes. • 2.- Hipotensión ortostática y mareos: caídas, fracturas • 3.- Aumento peso: Obesidad, sobrecarga articular • 4.- Toxicidad cardiológica • 5.- Toxicidad cognitiva: Alteración memoria y confusión • 6.- Sequedad de boca: Caramelos o chicles. • 7.- Visión borrosa: Colirio de Pilocarpina 1% cada 4-6 h. • 8.- Retención urinaria: Betanecol 10-30 mg cada 3-4 h vo • 9.- Sedación • 10.- Disminución umbral convulsivo.

49. ISRS • Paroxetina 10-40 mgr. 1 vez/día • Fluvoxamina 50-200 mgr. 2 veces/día • Fluoxetina 20-40 mgr. 1 vez/día • Sertralina 50-200 mgr. 1 vez/día • Citalopram 20-30 mgr. 1 vez/día • Escitalopram 10-20 mgr. 1 vez/día • Son inhibidores selectivos de la recaptación de Serotonina. • Inhiben diferentes isoenzimas del Citocromo P450:

50. ATD SEMIVIDA MET. SEMIVIDA Fluoxetina 2 – 3 días Norfluoxetina 7 – 9 días Sertralina 26 h Citalopram 35 h no activos Paroxetina 21 h Fluvoxamina 15 h Escitalopram 30 h • Farmacocinética • ·Buena absorción tras administración oral. • Dar con la comida   incidencia nauseas y diarrea • ·Alcanzan su concentración máxima en 4 a 8 horas.