HYPERCALCEMIE : Séméiologie

1. CARDIAQUES: Raccourcissement QT, HTA NEUROLOGIQUES / PSYCHIATRIQUES : Faiblesse musculaire, confusion Ca++ Liquide Extra-cellulaire Ca++ Ph Ca++ DIGESTIFS : Constipation Douleurs abdominales Ulcère gastrique Pancréatite RHUMATOLOGIQUES : (Hyperparathyroïdies) Douleurs articulaires Ostéoporose Ostéite fibreuse Ca++ RENAUX : Lithiase Insuffisance rénale aiguë (déshydratation) ou chronique (néphrocalcinose) 80% Patients asymptomatiques HYPERCALCEMIE : Séméiologie

2. HYPERCALCEMIE : diagnostic positif • Calcémie totale : Normale 2,2 - 2,5 mmol/l • Correction avec l ’albuminémie : + 0,2 mmol/l par 10 g/l d ’albumine • Calcium ionisé : 1,10 - 1,20 mmol/l (pH 7,4)

3. HYPERCALCEMIE : étiologies • Hyperparathyroïdie primaires • (Hypersecrétion primitive de PTH) • Hypercalcémie (± hypophosphorémie) PTH élevée ou « anormalement » normale, calciurie élevée ou normale • Fréquente (1/800 à 1/1 000 population générale) • Adénomes = 85 % Hyperplasie = 15 % Carcinomes exceptionnels • Un seul diagnostic très rare Hypercalcémie familiale bénigne (mutation - récepteur calcium) : calciurie basse

4. HYPERCALCEMIE : étiologies • Hyperparathyroïdie primaires par hyperplasies • Associées à : • Néoplasie endocrinienne multiple (NEM) type 1 HPT Tumeurs neuro-endocrines du pancréas Adénomes hypophysaire Tumeur corticosurrénalienne • Néoplasie endocrienne multiple (NEM) type 2 Carcinome médullaire de la thyroïde Phéochromocytome HPT • Hyperparathyroïdie familiale isolée3 maladies génétiques autosomiques dominantes

5. HYPERCALCEMIE : étiologies • Distinguer • Hyperparathyroïdies primaires / Hyperparathyroïdies secondaires • Hyperparathyroïdies secondaires PTH est élevée mais calcémie basse • Le plus souvent : - carence apports en 25-OH vitamine D • - ou insuffisance rénale (carence 1-25 OH Vit D) • Hyperparathyroïdies « tertiaire » : Apparition d ’une hypercalcémie sur hyperparathyroïdie secondaire (insuffisance rénale chronique terminale en dialyse)

6. HYPERCALCEMIE : étiologies 2 Paranéoplasiques • PTH-rp: 80 % des cas, le plus souvent tumeurs solides même récepteur que PTH mais pas reconnue par le dosage de la PTH donc dans ces hypercalcémies PTH est très basse • Métastases ostéolytiques sans PTH-rp myélome • Hypersecrétion de 1-25 OH Vit D Lymphomes

7. HYPERCALCEMIE : étiologies 3 • « VITAMIN TRAP » • Vitamins A And D • Immobilization • Thyrotoxicosis • Addison • Milk-alkali syndrom • Inflammatory disorders • Neoplastic disorders • Sarcoidosis • Thiazides (et d ’autres drogues) • Rhabdomyolyse • AIDS • Paget

8. Ca++  PTH PTH  ou N  PTH  Hyperparathyroidie I Hypercalciurie familiale bénigne Paranéoplasique Vitamine D? Vitamin TRAP HYPERCALCEMIE : Stratégie diagnostique

9. HYPERCALCEMIE : Traitement • Hypercalcémie aiguë sévère : > 3,0 mmol/l avec signes cliniques, et/ou d ’apparition rapide : • - Réhydratation + • - Si PTH ou rPTH dépendante : Inhibition de la résorption ostéoclastique : diphosphosphonates pamidronate (Aredia 15 à 90 mg en une perfusion IV de 2 heures) • - Autres moyens : • Augmentation de l ’excrétion rénale de calcium : Furosémide 40-80 mg/4h + compensation de la diurèse Difficile à surveiller ++ (soins intensifs) • Diminution de l ’absorption digestive : Corticoïdes : uniquement pathologies avec hyperabsorption

10. HYPERPARATHYROIDIE PRIMAIRE : Traitement chirurgical • Indication : Hyperparathyroïdies symptomatiques ou asymptomatiques + critères du consensus 1991 • Exérèse adénome ou glandes hyperplasiques (si 4, exérèse de 3,5) • Chirurgie réservée à des chirurgies très expérimentées • Complications très rares (paralysie réccurentes 1 %, hématome) • Imagerie pré-opératoire : • +/- performante, non nécessaire si exploration systématiques des 4 glandes • Association échographie/ scintigraphie MIBI pré-opératoire peut permettre un abord unilatéral.

11. HYPERPARATHYROIDIE PRIMAIRE ASYMPTOMATIQUE : Consensus pour indications chirurgicales* (1991) (*symptomatique = lithiase ; ostéite fibrokystique ; syndrome neuromusculaire) 1) Opérer si un des critères suivants : - Calcémie > 3 mmol/l (critère souvent revu à la baisse, en général 2,8 mmol/l) - Calciurie > 400 mg/g créatininurie - Clairance de la créatinine abaissé sans autres causes < 2 - Age < 50 ans

12. HYPERPARATHYROIDIE PRIMAIRE ASYMPTOMATIQUE : Consensus pour indications chirurgicales* (1991) 2) Surveiller sans opérer un patient qui n ’a pas les critères précédents à la condition que : - Pas d ’antécédent d ’hypercalcémie sévère - Suivi possible sur le long terme - Pas de pathologie intercurrentes qui compliquerait la gestion ou le suivi - Le patient n ’exprime pas un désir d ’être opéré Le suivi : - /6 mois, calcémie, clairance de la créatinine, TA - 1/an, ASP, calciurie - 1/2 ans ostéodensitométrie Ne pas prescrire de régime pauvre en sel, de thiazidique, de furosémide, de régime pauvre en calcium, éviter l ’immobilisation, conseiller des apports hydriques > 2/24 h, traiter rapidement les épisodes de déshydratation

13. HYPOCALCEMIE : Sémiologie • Aiguë : • - Crise de tétanie : sensitivo-motrice : paresthésies (« fourmillements » buccales ou distalité des membres, puis contractures musculaires : main, pied, buccales, larynx. Aggravé par hyperventilation • - Crises comitales

14. HYPOCALCEMIE : Sémiologie • Chronique : • - Neuromusculaires : «  Crise de tétanie latente » = paresthésies Signes de Chvostek et Trousseau Retard mental (enfant), démence (adulte), syndrome extrapyramidal, syndromes psychiatriques, œdème papillaire, calcifications des noyaux gris (Fahr) • - Ophtalmologiques : Cataracte • - Cardiovasculaires : myocardioparthie, allongement QT, Troubles du rythme • - Troubles des phanères : ongles, cheveux, peau, émail dentaire • - Osseux : non lié à l ’hypocalcémie, mais à la cause éventuelle (ex : carence en vitamine D)

15. HYPOCALCEMIE : Diagnostic étiologiques • Déficit en PTH (ou résistance) : hypoparathyroïdie, pseudo-hyperparathyroïdies • Déficit en 1-25 OH Vit D (ou résistance) : Carence d ’apport, d ’absorption en Vit D Déficit hydroxylation en 1 (insuffisance rénale …) ou 25 (hépatopathies), résistance à 1-25 Vit D • Calcium « retiré de la circulation » : chélation (phosphate, pancréatite aiguë, citrate, foscamet), alcalose respiratoire aiguë, métastase ostéoblastique)

16. HYPOCALCEMIE : Stratégie diagnostique • Signes cliniques : • Cicatrice cervicale, antécédents familiaux, signes cutanés, dysmorphie • Biologie : • PTH en même temps que calcémie • Créatinémie, Phosphorémie ; • 25-OH Vit D, Mg2+, éventuellement 1-25 OH Vit D

17. HYPOCALCEMIE AIGUE : Traitement • Calcium intraveineux : • 200 à 300 mg de calcium élément en 10 minutes : = 2 à 3 ampoules gluconate de calcium, G5 % • (1ampoule de 10 ml à 10 % = 1 g de gluconate de calcium mais seulement 93 mg de calcium élément) • Risque de nécrose tissulaire si extravasation et d ’asystolie si trop rapide • Éventuellement poursuite par perfusion 1 à 2 mg/kg/h.

18. TRAITEMENT DE LA CARENCE EN VIT D • Vitamine D2 = colecalciferol (ex : Auxergyl) • - Crise de tétanie : sensitivo-motrice : paresthésies (« fourmillements » buccales ou distalité des membres, puis contractures musculaires : main, pied, buccales, larynx. Aggravé par hyperventilation • - Crises comitales

19. TRAITEMENT DE L ’HYPOPARATHYROIDIE 1-25 oh Vit D Calcitrol (Rocaltrol) 0,5 à 1ug/j ou 1 OH Vit D alfacalcidiol (Un-Alfa) 1 à 20 ug/j + calcium élément per os 1 g/j risque hypercalcémie, hypercalciurie (ne pas normaliser strictement la calcémie)