Fibrinogène et Hémorragie du post-partum.

1. Fibrinogène et Hémorragie du post-partum. D’après l’éditorial de AJ Butwick, International Journal of ObstetricAnalgesia Mars 2013

2. Introduction: • Hémorragie du post-partum, reste une source de morbi-mortalité évitable. • Rapport INVS 2002-2006 : 94% des dossiers de mortalité sur HPP évitable. • CEMM 2002-2006, Unité INSERM 973, • Diminution de la mortalité avec les avancés dans la dernière décennie: • UK: 3% de 2006 à 2008 • The 8th report of enquiriesintoMaternalDeath in UK, BJOG 2011 • USA: 12% de 1998 à 2005 • Pregnancyrelatedmortality in the US, ObstetricGynecology 2010

3. 1998 – 2010: Une grande décennie…de grands progrès. • Organisationnel: • Protocoles et réseaux de prise en charge. • Détection et orientation des sujets à risque. • Pharmacologie: • Concentré cryoprécipité, Novo7, Concentré de Fibrinogène. • Monitorage: • Biologie délocalisée: ROTEM, TEG, QuickINRHemoQ

4. Recherche: • L’avenir c’est … LUI ! Peu d’études cliniques en cours sur l’HPP, mais les orientations viendront beaucoup de la recherche sur le polytraumatisé (même si…) Beaucoup d’analyse rétrospective

5. Le Fibrinogène, • Rôle centrale dans la coagulation, intervient: • Hémostase primaire • Hémostase secondaire, dans la voie endogène et exogène. • Activé par la thrombine en fibrine, dégradé par plasmine et t-pa en D-dimères. • Les mailles de fibrine sont renforcés par l’agrégation plaquettaire.

8. Fibrinogène et grossesse: • Augmentation progressive de la concentration tout au long de la grossesse.

9. Fibrinogène et HPP: • La concentration du fibrinogène est le seul paramètre indépendant qui prédise une évolution sévère de l’HPP. • Taux FI > 4 g/l = VPN 79% [68-89%] • Taux FI < 2 g/l = VPP 100% [71-100%]. Charbit J Thromb Haemost. 2007;5(2):266-73.

10. Un taux de fibrinogène < 2 g / L est un facteur indépendant associé à la survenue d’une HPP sévère. Concordant avec les recommandations faites préalablement.

11. Standard haemostatic tests following major obstetric haemorrhage, de Lloyd et al, 2011 • 456 HPP sévère (>1500 mL) • L’abondance du saignementétaitinversementproportionel au taux de Fibrinogène. • Il concluaitégalement au manque de suivi des recommandations en vigueur , en UK, sur la transfusion de plasma.

12. Gestes invasifs et Fibrinogène: • Sur une cohorte de 239 patientes, avec une HPP sévère un taux de fibrinogène < 2g/L était retrouvé comme un facteur indépendant de gestes invasifs (chirurgicaux ou radiologiques) Predictive factors of advanced interventionnal procedures in a multicentre hemorhage study. E. Gayat, Intensive care study 2011

13. Mais peut-on prédire en pré partum sur le taux de FI ? Sur des données rétrospectives: Pas de lien : - entre le taux de FI pré-partum, - entre l’élévation du FI pendant la grossesse Et la diminution du risque d’HPP. Elevated prepartum fibrinogen are not associated with a reduce risk of PPH, F.Peyvandi, JTH 2011

14. Objectif Fibrinogène : • Sous quels formes ? • Quels doses ? • Quand le donner ?

15. Forme du Fibrinogène : • Tendance à la généralisation des concentrés de Fibrinogène plutôt que des PFC. • Fibrinogen concentrate use during major obstetric haemorrage. Glover, Anesthesia 2010 • Avantage : Moindre volume, Moins de risques liés à la transfusion (TRALI, Risques infectieux, risque incompaptibilité), Délais++ • Watson, Journal of Trauma 2009 • Saquih, Critical care medecine 2005 • Sperry & al, Chest 2009 • Inconvénient: Pas d’apport d’autres facteurs (intérêt des plasmas cryoprécipités), prix (environ 50€ plus cher pour 2g de FI). • Bell IJOA, 2010

16. FC vs CPP ? • Fibrinogen replacement therapy: a critical review of the literature, 2012, M.FRANCHI • Préférer le concentré de fibrinogène au plasma cryoprécipité, pour la correction d’unehypofibrinogénémie. • Mais • The efficacy of fibrinogen concentrate compared with cryoprecipitate in major obstetric haemorrhage-an observational study,Ahmed, Transfus Med 2012. •  Purified virally inactivated fibrinogen concentrate is as efficacious as cryoprecipitate in correcting hypofibrinogenaemia in MOH.

17. Concentré de Fibrinogène • Pas de risque thrombotique avéré claire: • de Moerloose P, Fibrinogen and the risk of thrombosis. Semin Thromb Hemost 2010, 36:7 • Machlus K, ACausal relationship between hyperfibrinogenemia, thrombosis, and resistance to thrombolysis in mice. Blood 2011

18. Fibrinogène : dose ? • Pas de dose optimale connue, pour l’instant un peu à l’aveugle, étude attendue sur le thème: • Cut-off : rétablir un taux de FI > 2g/L • Intérêt du monitorage en cours • 2 écoles: guidés par le monitorage uniquement, stratégie d’anticipation.

19. Ou les deux ensembles:

20. Effet du fibrinogène sur la thrombopénie: • Velik C, Fries D.JTH 2007:

21. Monitorage du Fibrinogène: • Méthode classique: dosage de l’activité, mais délais de 40-50 minutes. • Intérêt limité par le délais, suivi rétrospectif. • A court terme La thromboélastométrie ? • En cours d’évaluation avec résultats encourageants. • Capable explorer le fibrinogène en moins de 10 min. • Ainsi que la voie intrinsèque et extrinséque. Haemostatic monitoring during PPH and implications for management, Salomon BJA 2012 Huissoud BJOG 2009;116:1097–1102. • L’avenir: Méthode immunochromotocographique

23. Fibrinogène et HEA • Perturberait la mesure du fibrinogène: • Fibrinogen estimates are influenced by methods of measurement and hemodilution with colloid plasma expanders, Fenger-Eriksen, Transfusion 2010. • Modèle porcin: altération du maillage de fibrine observé après concentré de fibrinogène et HEA. • Fibrinogen Concentrate Reverses Dilutional coagulopathy Induced In Vitro by Saline but Not by hydroxyethyl Starch 6% De Lorenzo Anesth Analg 2006

25. En cours avec le fibrinogène: • The FIB-PPH trial: fibrinogen concentrate as initial treatment for postpartum haemorrhage. • Au Danemark en ce moment • Randomisé en double aveugle pour recevoir 2g de concentré de fibrinogène ou un placebo. • Critère de jugement principal: Nécessité d’une transfusion sanguine. • La plupart des études viendront surement d’autres disciplines et seront ensuite étudiés.

26. Conclusion • Rôle central du fibrinogène dans la cascade de la coagulation, mise en défaut. • En parallèle amélioration des conditions de prise en charge HPP • Evolution vers une prise en charge plus personnalisée de l’HPP.