Accidents vasculaires cérébraux de la grossesse et du post-partum

1. Accidents vasculaires cérébraux de la grossesse et du post-partum DESC réanimation médicale 7 juin 2007 SUSSET Vincent Saint Etienne

2. Épidémiologie AVC 4 à 11% des causes de décès maternels 3° trimestre de grossesse et premières semaines du post-partum Etude Ile de France: AVC ischémiques artériels 4,3 / 100000 grossesses Thromboses veineuses cérébrales gravido-puerpérales: 15 / 100000 Hémorragies cérébrales 20 / 100000 grossesses ( *5/ sujets du même âge hors grossesse ) Lamy C et al; revue neurologique 1996

3. Épidémiologie FDR 2 études rétrospectives HTA Césariennes Désordres hydro-électrolytiques Âge maternel (<24 ou >35) pour les thrombophlébites cérébrales Douglas J. Lanska et al stroke 1998 Douglas J. Lanska et al stroke 2000

4. Bilan étiologique Scanner cérébral +++ protection abdominale • IRM cérébrale: • innocuité fœtale à long terme? • injection de gadolinium déconseillée Angiographie si nécessaire Pas de contre-indication formelle à l’injection d’iode

5. Thromboses veineuses et artérielles Jaigobin et al Stroke dec 2000

6. Accidents ischémiques artériels • Causes spécifiques • éclampsie • cardiomyopathies du peripartum • angiopathie cérébrale aigue du post- partum • Exceptionnellement responsables d’ischémies cérébrales focales • choriocarcinome • embolie amniotique • Causes non spécifiques • cardiopathies emboligènes • artériopathies • affections hématologiques

7. Accidents ischémiques artériels Éclampsie OR: 1.63; 95% CI: 1.02 to 2.62 David W. Brown, et al; Stroke 2006 Mécanisme incertain: spasme / vascularite ? TDM: hypodensités bilatérales et symétriques du cortex cérébral, de la substance blanche adjacente et des noyaux gris centraux +/- effet de masse IRM: hypersignal des mêmes zones en T2 Bonne récupération clinique habituelle qq authentiques AVC ischémiques

8. Accidents ischémiques artériels Cardiomyopathie du peri-partum < 1% des complications cardiaques de la grossesse FDR: âge > 30 ans, grossesse gémellaire, HTA, utilisation de tocolytique (terbutaline) Parfois révélée par un embole cérébral (fréquence mal évaluée) Uri Elkayam, et al Circulation 2005

9. Accidents ischémiques artériels Cardiomyopathie du peri-partum Intérêt de suivre l’évolution de la CRP pour prédire les complications Karen Sliwa,et al; European Heart journal 2006 Décoagulation Normalisation FEVG dans les 6 mois

10. Accidents ischémiques artériels Angiopathie cérébrale aiguë réversible du post-partum (ACAP) N. NIGHOGHOSSIAN et coll. • Pas de terrain défini • Facteur favorisant: prise de médicaments vasoconstricteurs • retrouvée dans 75 p. 100 des cas • le plus souvent: dérivés de l’ergot de seigle utilisés dans le post-partum pour traiter les hémorragies de la délivrance ou inhiber la lactation • autres agents dérivés sympathomimétiques ou les antagonistes des récepteurs sérotoninergiques Chartier et al., 1997 ; Comabella et al. , 1996 ; Kulig et al. , 1991 ; Rascol et al. , 1979 Non spécifique du post-partum: toxicomanie aux amphétamines, prise de dérivés de l’ergot de seigle

11. Accidents ischémiques artériels Angiopathie cérébrale aiguë réversible du post-partum N. NIGHOGHOSSIAN et coll. 65% des cas dans la première semaine du post-partum et au maximum un mois après l’accouchement Si facteur médicamenteux , l’ACAP s’installe dans la semaine qui suit son introduction Céphalées constamment retrouvées Déficit neurologique focal dans 60% des cas Crises convulsives dans 50% des cas Hypertension artérielle dans 40% des cas en l’absence d’antécédent de toxémie gravidique Absence d’éléments cliniques et biologiques de l’éclampsie Régresion des symptômes dans 85 p. 100 des cas en moins de trois mois

12. Accidents ischémiques artériels Angiopathie cérébrale aiguë réversible du post-partum N. NIGHOGHOSSIAN et coll. Scanner cérébral sans injection examen à réaliser en première intention Normal dans 40 p. 100 des cas Parfois: signes d’ischémie ou hémorragies parenchymateuses Artériographie cérébrale, examen de référence: Rétrécissements artériels segmentaires et diffus associés à des dilatations Sur l’ensemble du réseau artériel intracrânien ou localisés à un territoire

13. Accidents ischémiques artériels Angiopathie cérébrale aiguë réversible du post-partum N. NIGHOGHOSSIAN et coll. IRM d’une jeune femme de 28 ans sous bromocriptine ayant présenté un syndrome ACPP. IRM cérébrale en séquence Flair,hypersignaux corticaux bilatéraux

14. Accidents ischémiques artériels Angiopathie cérébrale aiguë réversible du post-partum N. NIGHOGHOSSIAN et coll. Angio IRM d’une jeune femme de 28 ans sous bromocriptine ayant présenté un syndrome ACPP. Rétrécissements artériels segmentaires.

15. Accidents ischémiques artériels Angiopathie cérébrale aiguë réversible du post-partum N. NIGHOGHOSSIAN et coll. Variantes et limites • Syndrome PRES (Posterior Reversible Encephalopathy) • céphalées aiguës • syndrome confusionnel • crises convulsives • cécité corticale • Imagerie leucoencéphalopathie de siège postérieur ou lésions affectant le tronc cérébral ou le cervelet • Sémiologie habituellement réversible Shearer et al. , 1995 Manifestations du syndrome HELLP (hemolysis elevated liver enzymes low platelets count) Negro et al. 2005

16. Accidents ischémiques artériels Angiopathie cérébrale aiguë réversible du post-partum N. NIGHOGHOSSIAN et coll. Traitement Éviction des agents vasoconstricteurs Agents morphiniques si nécessaire Aucune preuve de l’efficacité des inhibiteurs calciques Anti-inflammatoires non stéroïdiens et aspirine proscrits Pas d’indication corticoïdes

17. Accidents ischémiques artériels Affections hématologiques Syndrôme des antiphospholipides: cause la plus fréquente des AVC du sujet jeune Grossesse = cause favorisante de syndrôme catastrophique des APL Prévention secondaire: plusieurs études contrôlées utilisation de faibles doses d’aspirine (50-100 mg/j) et d’héparine (HBPM) (5000 UI/j à 10000 UI/j); dès le début de la grossesse et maintenu jusqu’à 3 mois après l’accouchement Drépanocytose: crises occlusives plus fréquentes pendant la grossesse D. BACHIR et al. Drépanocytose et grossesse

18. Accidents ischémiques artériels Prise en charge Identique à celle des patientes hors grossesse Quelques spécificités Aspirine = anti-plaquettaire de référence pendant la grossesse Dose de 60 à 80 mg : pas de retentissement sur la fermeture du canal artériel Si indication de décoagulation: Héparine préférable pendant la grossesse AVK Autorisés de la 13° à la 36° semaine de grossesse et pendant l’allaitement Fenêtre thérapeutique avant accouchement et 1 semaine après

19. Accidents ischémiques artériels Récidive Risque de récidive 1% la 1° année; 2,3% dans les 5ans Risque de récidive pas plus important lors d’une grossesse ultérieure Période du post-partum associée à un risque accru de récidive Pas de consensus pour l’utilisation des traitements anti-thrombotiques lors des grossesses suivantes: probable intérêt dans les 1° semaines du post-partum Pas de guidelines concernant le management de ces patientes au cours du travail Pas de contre indication à la péridurale Pas une raison suffisante à la réalisation d’une césarienne

20. Thromboses veineuses cérébrales Post-partum = période à risque surtout entre J+10 et J+20 Rare pendant la grossesse Au décours d ’ un accouchement normal dans les pays occidentaux 10 à 20 accouchements sur 100 000 Fréquence plus importante dans les pays en voie de développement • Symptomatologie clinique polymorphe : • céphalées (41 à 100 %) • déficit neurologique (34 à 70 %) • crises convulsives (20 à 57 %) • troubles de conscience (34 à 70 %) ou troubles psychiatriques Diagnostic: IRM cérébrale en urgence (souvent dans un contexte de céphalées du post-partum)

21. Thromboses veineuses cérébrales Prise en charge Traitement anticoagulant Bilan de thrombophilie à distance Prévention encore débattue Héparine à dose préventive le premier mois en post-partum Si déficit congénital confirmé: attitude générale à la thrombophilaxie Pour certains, si déficit en anti-thrombine 3: héparine à dose préventive pendant et après la grossesse +/- concentrés d’AT3

22. Hémorragies cérébrales Jaigobin et al Stroke dec 2000

23. Hémorragies cérébrales Liées à l’éclampsie En post partum Hémorragies pétéchiales multiples Mortalité maternelle 43% fœtale 29% Interruption de grossesse

24. Hémorragies cérébrales Par rupture d’une malformation vasculaire Analyse rétrospective: 32 dossiers francophones d'hémorragies cérébro-méningées chez des femmes enceintes Risque de première rupture d'une malformation vasculaire non augmenté Mais celui de récidive hémorragique des MAV plus important Second et troisième trimestres plus propices à la rupture des malformations vasculaires (90%) que le premier trimestre et le post-partum (8%) Travail et délivrance risque non augmenté (2%) S Velut, et al.Neurochirurgie mai 2000 Hémorragies méningées Dominées par les ruptures anévrysmales

25. Hémorragies cérébrales et méningées Par rupture d’une malformation vasculaire AA rompu:traité comme il le serait en dehors de la grossesse, quel que soit le terme, sans extraction préalable du foetus, sauf si le terme est très proche Si anévrysme totalement traité, pas de contre-indication à l’accouchement à terme par voie basse Si anévrysme non traité, voie basse recommandée avec périduale +/- forceps MAV rompue: mêmes indications chirurgicales que popu générale Radiothérapie stéréotaxique et embolisation déconseillée pdt grossesse Attendre traitement MAV avant toute nouvelle grossesse Risque de récidive au cours d’une grossesse ultérieur: inconnu S Velut, et al.Neurochirurgie mai 2000

26. Conclusion AVC cause importante de décès maternelle TDM cérébrale normale en post-partum impose la réalisation d’une IRM Pour rechercher thrombophlébite et ACAP AVC ischémiques et hémorragiques restent dominés par des causes non spécifiques Quelques causes spécifiques: éclampsie, cardiomyopathie du peri-partum, ACAP Données parcellaires: difficulté d’établir des prises en charge spécifiques Traitement souvent identique à celui de la poulation générale

27. Références Risk Factors for Peripartum and Postpartum Stroke and Intracranial Venous thrombosis Douglas J. Lanska and Richard J. Kryscio stoke 2000 Stroke and Pregnancy Cheryl Jaigobin, MD, FRCPC; Frank L. Silver, MD, FRCPC stroke 2000 Stroke complicating pregnancy and the puerperium C.-C. Lianga, S.-D. Changa, S.-L. Laib, C.-C. Hsieha, H.-Y. Chueha and T.-H. Leeb European Journal of Neurology 2006 Postpartum Angiopathy With Reversible Posterior leukoencephalopathy Aneesh B. Singhal, MD Arch neurology 2004 Stroke and intracranial venous thrombosis during pregnancy and puerperium Douglas J. Lanska, MD, MS, MSPH; and Richard J. Kryscio, PhD Neurology 1998 Ischemic stroke in young women: Risk of recurrence during subsequent pregnancies Lamy, C. et al; Am Academy Neurology july 2000 Syndrome des antiphospholipides Dr Fr SARROT-REYNAULD - Novembre 2005 Preeclampsia and the Risk of Ischemic Stroke Among Young Women Results From the Stroke Prevention in Young Women Study David W. Brown, MSPH, MSc; Nicole Dueker, et al; Stroke 2006 Réanimation médicale; ed Masson Peripartum cardiomyopathy: inflammatory markers as predictors of outcome in 100 prospectively studied patients Karen Sliwa1*,et al; European Heart journal 2006

29. Épidémiologie

30. Épidémiologie C.-C. Liang et al. European Journal of Neurology 2006

31. Stroke and intracranial venous thrombosis during pregnancy and puerperium Douglas J. Lanska, MD, MS, MSPH; and Richard J. Kryscio, PhD Étude prospective US de 1979 à 1991 50,264,631 accouchements Risque relatif de 17.7 AVC et 11.4 thrombose pour 100,000 FDR AVC: hôpitaux privés, grosses structures (300 lits), HTA FDR thrombophlébite: âge maternel (<24 ou >35) Stroke 1998

32. Risk Factors for Peripartum and Postpartum Stroke and Intracranial Venous Thrombosis Douglas J. Lanska, MD, MS, MSPH; Richard J. Kryscio, PhD 1 408 015 accouchements 170 AVC / RR 13,1 183 thromboses / 11,6 pour 100 000 accouchements FDR pour les 2: césariennes, déséquilibres acide-base, HTA Stroke 2000

33. Accidents ischémiques artériels Éclampsie Étude cas témoin USA: incidence des AVC ischémiques OR: 1.63; 95% CI: 1.02 to 2.62 David W. Brown, et al; Stroke 2006

34. Accidents ischémiques artériels Cardiomyopathie du peri-partum 4 critères diagnostiquesby the National Heart Lung and Blood Institute and the Office of Rare Diseases of the National Institutes of Health 1997 1) Développement d’une insuffisance cardiaque dans le dernier mois de grossesse ou dans les 5 mois suivants l’accouchement 2) Absence d’une cause cardiaque identifiable 3) Absence d’une maladie cardiaque avant le dernier mois de grossesse 4) Dysfonction systolique avec FEVG < ou = 45% (ins cardiaque dilatée) Variante précoce si avant le dernier mois de grossesse

35. Accidents ischémiques artériels Angiopathie cérébrale aiguë réversible du post-partum N. NIGHOGHOSSIAN et coll. IRM Des lésions ischémiques de siège cortico-souscortical le plus souvent Parfois associées à une rupture de la barrière hémo-encéphalique en séquence IRM Flair couplée à l’injection de Gadolinium Parfois hypersignal dans les espaces sous-arachnoïdiens témoignant d’une suffusion hémorragique Séquences d’écho de gradient T2* assurent la détection d’éventuels hématomes intra parenchymateux Angio-IRM Rétrécissements segmentaires affectant les vaisseaux de moyens calibre Séquences IRM de diffusion: zones d’hypersignal multifocales Séquences IRM de perfusion: anomalies de la perfusion cérébrale conséquences des rétrécissements Artériels Ces anomalies peuvent affecter l’ensemble du réseau intracrânien ou être limitées au territoire carotidien ou vertébrobasilaire

36. Accidents ischémiques artériels Angiopathie cérébrale aiguë réversible du post-partum N. NIGHOGHOSSIAN et coll. En pratique: IRM et Angio-IRM Le Doppler transcrânien permet également d’apprécier les conséquences hémodynamiques de l’angiopathie La ponction lombaire est normale dans 50% des cas, ou objective des anomalies non spécifiques : hémorragies méningées microscopiques, hyperprotéinorachie ou pléïocytose Pas d’anomalies de l’hémostase, du bilan hépatique ou d’altération de la fonction rénale

37. Accidents ischémiques artériels Angiopathie cérébrale aiguë réversible du post-partum N. NIGHOGHOSSIAN et coll. Variantes et limites Manifestations du syndrome HELLP (hemolysis elevated liver enzymes low platelets count) Parfois associé au syndrome de leucoencephalopathie postérieure réversible Negro et al. 2005

38. Hémorragies cérébrales SAH: hémor ss arachoïdienne ICH: hémorragie intraparenchymateuse Jaigobin et al Stroke dec 2000