CORSO DI AGGIORNAMENTO INFERMIERISTICO DIPARTIMENTO CARDIOTORACICO ANNO 2003

1. CORSO DI AGGIORNAMENTO INFERMIERISTICO DIPARTIMENTO CARDIOTORACICO ANNO 2003 ASSISTENZA INFERMIERISTICA ALLA PERSONA SOTTOPOSTA A INTERVENTO DI CHIRURGIA POLMONARE DIAGNOSI INFERMIERISTICHE Danila Ferrario

2. Diagnosi infermieristica è un giudizio clinico riguardante le risposte della persona, della famiglia o delle comunità a problemi di salute/processi vitali attuali o potenziali. Le diagnosi infermieristiche formulate dopo un adeguato accertamento infermieristico, costituiscono la base sulla quale scegliere gli interventi infermieristici per raggiungere dei risultati che rientrano nella sfera di competenza dell’infermiere”. L’infermiere, nel percorso di cura, è responsabile degli aspetti assistenziali identificati dalle diagnosi infermieristiche.

3. Problema collaborativo è un problema reale o potenziale di salute che l’infermiere ha la responsabilità di riconoscere precocemente, segnalare e trattare in collaborazione con il medico (es. rischio di aritmie dovuto….)

4. Obiettivo Contribuire a mantenere un adeguato livello di ossigenazione e ventilazione • Interventi • Rilevare, monitorare e registrare segni e sintomi di ipossiemia: • FR e caratteristiche del respiro, • FC, PA, Sat. O2,  • presenza di broncospasmo. • pallore, sudorazione, cianosi, stato di • coscienza. • Verificare la presenza, il posizionamento ed il corretto funzionamento dei sistemi di drenaggio toracico (protocollo). In presenza di intervento di pneumonectomia sostituire il drenaggio a caduta con Pleur-Evac. • Mantenere il paziente in posizione di Fowler o semi Fowler per garantire un maggiore profondità e ampiezza del respiro. • Mantenere il paziente pneumonectomizzato in decubito semilaterale verso il lato operato. • Garantire la continuità dell’O2 terapia con effetto Venturi e mascherone (Fi02 0.40) Problema Rischio di ipossiema correlata allo squilibrio tra ventilazione e perfusione conseguente all’intervento. • Ispezionare il torace del paziente per rilevare • la presenza di enfisema sottocutaneo, rilevabile dalla • palpazione della cute (presenza di tipico crepitio), • Almeno 1 volta ogni 8 ore o all’occorrenza. • Osservare la presenza di incremento del lavoro • respiratorio: • movimenti sincroni e/o asincroni del torace, • uso dei muscoli respiratori accessori. • In presenza di inefficace capacità di espettorazione • e validità della tosse: • motivare e supportare il paziente ad eseguire • ginnastica respiratoria, ed effettuare inalazioni • a caldo ogni 12 ore, • se persiste incapacità di liberare le vie aeree, • rilevare i parametri vitali(FR,FC,PA, Sat.02 e TC), • Informare il medico, • fornire assistenza durante eventuale applicazione • CPAP in scafandro. • Attivare e mantenere l’interazione nella • Comunicazione ,motivando il paziente agli • interventi finalizzati al recupero della funzione • respiratoria. • Su prescrizione medica: • garantire le prestazione diagnostiche; • assicurare le prescrizioni terapeutiche; • monitorare valori di ossigenazione • (EGA e pulsossimetria).

5. Interventi • Rilevare monitorare e registrare segni e sintomi riferiti a dolore: • mimica facciale, riluttanza alla • mobilizzazione, sudorazione, sguardo • assente, presenza di postura antalgica. • Educare il paziente a rilevare il grado di severità del dolore utilizzando la scala VAS o verbalizzando le sue sensazioni. • Attivare interventi per ridurre il dolore: • motivare il paziente al corretto utilizzo • della PCEA, PCA. • utilizzo di tecniche non farmacologiche • (massaggio, cambio frequente della • postura), • evitare il trazionamento dei tubi di • drenaggio fissandoli alla cute con cerotti. Obiettivo Ridurre ed eliminare la sintomatologia dolorosa. Ridurre il consumo di O2 determinato da aumento di FC e PA, iperventilazione Problema Dolore toracico correlato alla presenza di ferita toracotomica. • favorire l’interazione nella informando il paziente: • sulle caratteristiche del dolore e sugli interventi attivati per il controllo dello stesso. • sul modo di tossire,sulle modalità di mobilizzazione. • tempo di azione dei farmaci. • somministrare gli analgesici prima di procedure • che possono aumentare il dolore (su prescrizione). • Garantire un ambiente calmo e sicuro, valutando la • presenza dei familiari e persone significative per il • paziente. • Su prescrizione medica: • garantire le prestazioni diagnostiche; • assicurare le prescrizioni terapeutiche.

6. Interventi • Attivare il programma di mobilizzazione (fisioterapista). • Prima di mobilizzare il paziente verificare: • FC, PA, Sat.02. • Durante la mobilizzazione osservazione continua del paziente per rilevazione di eventuale intolleranza all’attività fisica evidenziata da: • Incremento della FC del 30% rispetto al valore • basale, • incremento o decremento della PA del 30% • rispetto al valore basale (in nessuno caso • < 8o mmHg), • episodi di desaturazione(sat.02<90), • presenza di aritmie o aumento delle aritmie • preesistenti, • aumento del dolore toracico, • presenza di sudorazione e affaticamento, • soggettività per nausea e senso di astenia. Obiettivo Recuperare il livello di autonomia nella mobilizzazione adottando opportune misure di sicurezza. Problema Limitazione dell’attività fisica, correlata ad intervento chirurgico. • In presenza degli indicatori sopracitati: • porre il paziente a letto in posizione supina, • informare il medico, • verificare i parametri vitali, • applicare 02 terapia (dosaggio e presidio da stabilire con il medico). • Motivare il paziente e i familiari a sostenere il • gramma di mobilizazione del paziente

7. ProblemaMancanza di conoscenze correlate al ricovero,all’intervento e alle procedure • Interventi • Fornire informazioni che possano favorire l’adattamento ai ritmi di vita ospedaliera: • presentarsi e presentare gli altri operatori dell’equipe di cura; • informare sullo scopo e modalità delle procedure diagnostiche e terapeutiche alle quali il paziente viene sottosposto; • spiegare in motivi che rendono necessario l’utilizzo della strumentazione e relativo funzionamento; • valutare la conoscenza rispetto alla patologia ed all’intervento. • Educare il paziente a rifere tempestivamente l’insorgenza, e il riacutizzarsi del dolore e/o la presenza di malessere. • Indagare le volontà del paziente riguardo alla presenza o l’assenza dei familiari,valutando le condizioni cliniche, il contesto di ricovero. • Attivare una comunicazione efficace attraverso l’osservazione, l’ascolto attivo e il dialogo personalizzato. Obiettivo Instaurare e mantenere una realazione terapeutica.

8. Continua… • Indicare la presenza di stati emotivi quali ansia, negazione o depressione. • Incoraggiare il paziente ad esplicitare lo stato d’animo e le aspettative. • Prevedere la presenza di stati d’animo quali la negazione, l’ansia, la depressione. • Rilevare gli indicatori di ansia: tachicardia, sudorazione delle mani, tremito,sonno disturbato, difficoltà a ricorda le spiegazioni. • Interventi: • verificare le comprensione delle informazioni • fornite, • assistere il paziente con atteggiamento sicuro, • integrare le informazioni quando necessario. • Su prescrizione: • assicurare le prescrizioni terapeutiche per il contenimento dell’ansia. • Rilevare l’eventuale presenza di indicatori di negazione quali, rifiuto di parlare della patologia, apparente mancanza di preoccupazione sulle condizioni attuali. Rischi di adattamento inefficace dalla persona correlato all’ansia, alla negazione della malattia, alla depressione o alla paura della morte. Stimolare un adattamento efficace.

9. motivare le restrizioni determinate dall’intervento. • valutare l’effetto della negazione sulla salute del paziente. • Dopo le prime 12 ore rilevare l’eventuale presenza di indicatori di depressione, quali: preoccupazione eccessiva circa le condizioni di salute, manifestazioni di tristezza, mancanza di appetito, insonnia, apatia. • Interventi: • favorire il riposo, • stimolare il paziente ad intraprendere • gradualmente le abitudini quotidiane (igiene, • lettura, brevi camminate più volte al giorno), • favorire la socializzazione con gli altri • degenti, • sollecitare l’esplicitazione delle emozioni. • motivare all’adattamento verso una nuova qualità di vita, strutturando interventi di educazione sanitaria in presenza dei familiari. • Su prescrizione: • assicurare le prescrizioni terapeutiche. Continua… Stimolare un adattamento efficace.

10. Problema Alterato stato nutrizionale dovuto alla patologia ed all’intervento chirurgico. Obiettivo Garantire e mantenere un adeguato stato nutrizionale. • Intervento • Assicurare il regime dietetico prescritto in relazione alle condizioni cliniche del paziente utilizzando lo schema predisposto: • ricca di proteine, povera di carboidrati ad alto tenore di lipidi, • non inferiore a 1500/2000 kcal. • Valutare la necessità di fare assumere integratori alimentari specifici. • Adattare il regime dietetico in relazione alla tipologia dell’intervento chirurgico. • In presenza di nausea, favorire l’assunzione di cibi solidi ed invitare il paziente a consumare il pasto a letto. • Ottimizzare la scelta dei cibi in relazione alla possibilità e capacità del paziente di assunzione di alimenti. • Assicurare un adeguato livello di idratazione. • In presenza di stipsi prevedere una dieta ricca di fibre. • Rivalutare il regime dietetico in presenza di complicanze. • In presenza di 02 terapia con maschera, durante il pasto applicare cannule nasali, monitorando spO2. • Motivare il paziente a frazionare i pasti durante la giornata, ad evitare sforzi fisici prima dell’assunzione dei pasti, per evitare l’insorgenza di dispnea. • Monitoraggio del peso corporeo ogni tre giorni. • Su prescrizione: • assicurare le prescrizioni terapeutiche (farmaci procinetici), • garantire le procedure diagnostiche (posizionamento sng). Mantenimento del peso corporeo.

11. ProblemaAlterata eliminazione urinaria e intestinale. • Intervento • ELIMINAZIONE URINARIA • Il paziente è portatore di catetere vescicale mantenuto in sito per 48 ore o in relazione alle condizioni cliniche. • Gestione del catetere vescicale come da protocollo. • Monitorare la diuresi: • oraria nelle prime 24 ore, • ogni 2 ore nelle successive 24. • Valore di diuresi oraria >30 ml/ora. • Monitorare il bilancio idrico a carenza oraria o al bisogno. • Rilevare ed annotare le caratteristiche delle urine. • Rilevare la presenza e l’andamento degli edemi declivi. Obiettivo Contribuire a favorire l’eliminazione urinaria e intestinale. • ELIMINAZIONE INTESTINALE • Identificare segni e sintomi di alterata eliminazione • stipsi da correlare: alla frequenza abituale di evacuazione, • alla dieta, alla mobilizzazione, a patologie concomitanti, a effetti • farmacologici e dell’anestesia; • diarrea da correlare: alla frequenza abituale di evacuazione e • alle caratteristiche delle feci. • Rilevare ed annotare le caratteristiche anomale delle feci • Per colore e consistenza. • Su prescrizione: • garantire le prestazioni diagnostiche, • assicurare le prestazioni terapeutiche, • modificare il regime dietetico. • Su prescrizione: • Modificare il regime dietetico, • Applicare procedure diagnostiche, • Eventuale mobilizzazione per favorire • la diuresi spontanea.

12. Problema Limitazione della cura di sé correlata ad intervento chirurgico Obiettivo Garantire misure igieniche adeguate. • Interventi • Garantire un ambiente confortevole e sicuro ed il rispetto della privacy. • Valutare la possibilità di mobilizzazione per eseguire le cure igieniche: • predisporre bombola di ossigeno per il • trasferimento in bagno, • rilevare la presenza di dispnea da sforzo, • supportare e rassicurare il paziente durante le cure igieniche. • Educare il paziente ad eseguire l’igiene del cavo orale almeno una volta al giorno. • Applicare il protocollo delle cure igieniche. Controllo quotidiano della cute, in Particolare delle zone sottoposte a maggior pressione da postura di Fowler (sacro, talloni, scapole). Valutare l’applicazione del protocollo per la prevenzione e la cura delle lesioni da decubito in relazione all’indice di Northon. Informare il medico della presenza ed evolversi delle lesioni per eventuali terapie farmacologiche ed intervento dello specialista. Prevenire l’insorgenza di lesioni da decubito Durante il periodo di allettamento, modificare la postura ogni 2 ore e ricercare nel limite del vincolo della postura di Fowler, posizioni alternative e confortevoli. Educare il paziente a non rimanere seduto per lunghi periodi. Prevenire l’insorgenza di vizi posturali.

13. ProblemaRischio di contrarre infezioni e di pericoli ambientali. • Intervento • Rilevare la temperatura corporea 4 volte al giorno in 1° e 2° giornata (nei pazienti con pneumonectomia fino alla dimissione). • In presenza di TC >38°C.: • applicare crioterapia; • favorire termodispersione cutanea; • su prescrizione somministrare farmaci antipiretici. • Gestione degli accessi venosi e arteriosi in asepsi come da protocollo. • Rimozione degli accessi venosi in 3° giorrnata, in relazione alle condizioni cliniche, al termine della terapia infusionale. • Osservare e monitorare la presenza di ematomi o flogosi in sede di inserzione degli accessi venosi e arteriosi. • Osservare l’aspetto di cute e mucose per la rilevazione di segni di infezione o di allergie. Obiettivo Assicurare la prevenzione delle infezioni. • Garantire l’asepsi nella gestione del catetere • vescicale: • assicurare il tubo di caduta sotto l’arto • inferiore del paziente, • rimuovere il catetere vescicale appena • possibile (2° giornata). • Monitorare la quantità e le caratteristiche • delle urine, e rilevare la comparsa di secrezioni • uretrali. • Rilevare la presenza di viraggio delle caratteristiche • del materiale drenato. • In presenza di paziente portatore di catetere • peridurale, assicurarlo in modo che non si dislochi • accidentalmente e controllare la sensibilità degli • arti inferiori. • Su prescrizione: • garantire le prestazioni diagnostiche, • assicurare le prestazioni terapeutiche.

14. Continua… Monitorare il microclima. Assicurare la degenza in ambiente protetto (semintensiva postoperatoria fino in 2° giornata dall’intervento). Nel trasferimento in corsia evitare la vicinanza a pazienti con infezioni polmonari in atto. Indicare i comportamenti e le modalità per evitare traumi e cadute. Fornire ausili per facilitare la deambulazione in presenza di 2 drenaggi (carrello porta bottiglioni). Predisporre entrambi le spondine laterali anticaduta in presenza di paziente con disorientamento spazio-temporale. Identificare e segnalare tempestivamente la presenza di anomalie e guasti di presidi o strutture. Garantire un ambiente sicuro.

15. ProblemaRischio di alterazione dell’equilibrio emodinamico. • Intervento • Monitoraggio orario di: • PA, FC, FR, • saturazione O2, • diuresi, • stato di coscienza, • condizione di cute e mucose (colore, idratazione, • temperatura, sudorazione), • PVC. • Mantenere pervio il CVC e assicurarsi della disponibilità di un accesso venoso periferico ad alta portata. • Monitoraggio del bilancio idrico in e out, orario e ogni 2 ore in relazione alle condizioni cliniche. • Applicare pompe infusive e/o regolatori di flusso. • Monitorare traccia ECGrafica per rilevare l’insorgenza di aritmie (da ipossia, ipercapnia, ipotensione, squilibrio acido-base, versamenti pericardici). Obiettivo Contribuire a mantenere l’equilibrio emodinamico. • Valutare i valori di pressione arteriosa e correlare: • ipotensione: emorragia, disitratazione, aritmie • azione residua di farmaci anestetici, insufficienza • respiratoria; • ipertensione: dolore, ansia, stress chirurgico. • Verifica corretta infusione di emoderivati ed • Osservazione del paziente per rilevare l’eventuale • insorgenza di reazioni allergiche. • Motivare il paziente ad assumere liquidi per via orale: • Su prescrizione: • garantire le prestazioni diagnostiche; • assicurare le prescrizioni terapeutiche.