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M.Ait sayad 1ére année DESC réanimation st-étienne

M.Ait sayad 1ére année DESC réanimation st-étienne. status of the potential donor and consent. Qqe soit le d d’urgence il y a tj une différence entre les donneur potentiel et les donneur effectifs Sheehy E,N Engl J Med2003;349:667-74 Objectif: réduire cette différence

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M.Ait sayad 1ére année DESC réanimation st-étienne

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  1. M.Ait sayad 1ére année DESC réanimation st-étienne

  2. status of the potential donor and consent • Qqe soit le d d’urgence il y a tj une différence entre les donneur potentiel et les donneur effectifs Sheehy E,N Engl J Med2003;349:667-74 • Objectif: réduire cette différence • une prise en charge optimal en réanimation du donneur juste après la confirmation de la ME • Cet article décrit une méthodologie de PEC du donneur en ME

  3. Le donneur d’org potentiel = présence d’une ME / une destruction irréversible du cerveau + décision collégiale + la famille pour abandonner la réanimation • Le diag de ME : absence des fonctions • Cérébrale + réflexe du tronc • réponse motrice • commande respiratoire en normo t° sans sédation • régulation thermique, • coma + irréversibilité lésions cérébrale sans contribution de tr métabolique Wijdicks EF. N Engl J Med 2001;344:1215-21. Neurology 2002;58:20-5.

  4. Le sépsis sévère CI le dons • la bactériémie et fongemie ne sont pas une CI absolus Angelis M, Liver Transpl2003;9:451-62. • Si donneur bactériémique : rare transmission infectieuse, pas + d’infection qu’avec un donneur sain Freeman RB,Transplantation1999;68:1107-11 • infection /HBV ou C: TX avec personnes infectés / le même virus Lopez-Navidad A, Clin Transplant 2003;17:308-24.

  5. CI absolus du don : • VIH .lymphome à ç T, autre (rage, adenovirus,enterov,parvov,prion-related menigoenceph herp,CMV) Sarmento A, Transplant Proc 2000;32:2571-6. • Tm maligne mélanome,choriocarcinome,lymphome,carcinome sein,poumon,rein,colon,Tm cerveau:glioblast,medulloblast Kauffman HM, Transplantation 2002;74:358-62. Buell JF, Transplantation2003;76:340-3. • Sauf: kc cut non mélanome et certain Tm primitive de cerveau Kauffman HM, Transplantation 2000;70:1747-51. • Prophylaxie CMV: ↓ morbimortalité du CMV quoiqu’il reste la cause majeur de path de TX

  6. Avt la dmd du consentement: compréhension par la famille de la ME de leur proche +++ donner à la famille un temps de réflexion avant la discutions du dons d’organes Tte procédure invasive d’exploration organiques doit être accepté /la famille et exécuter après la déclaration de ME Le dons d’organe : le corps ne sera pas défiguré et cela n’interdit pas les funérailles

  7. Le Tx d’acceptation du don est ↑ qd la dmd est faite en toute intimité et séparédu mmt du déclaration de la ME • Le traitement du donneur doit commencer immédiatementaprès déclaration de la ME • continuer la réanimation dés l’autorisation est obtenus / la famille

  8. La période entre la ME à la mort somatique = perte de 10-20% de donneurs le facteur temps est primordial pr la PEC thérapeutique • intervale ME et le dons d’org = instabilité hémodynamique • TTT est focalisé sur la PEC optimale des tr hémodynamique Jenkins DH, Reilly PM,World J Surg 1999;23:644-9. Rosendale JD, Am J Transplant 2002;2:761-8. •  prélèvement des organes autrefois perdus

  9. Le but de la PEC hémodynamique • Normovolémie • PAM correcte • débit cardiaque optimal➲ perfusion des org +↓ quantité d’amine

  10. Management of the HemodynamicStatus of the Potential Organ Donor. • In all potential donors, hemodynamic management begins with an evaluation of the thresholds of stability: • mean arterial pressure • vasoactive-drug requirement, • urine output, • left ventricular ejection fraction • the use of echocardiography • the placement of a pulmonary-artery catheter • to assess the volume status • to adjust vasoactive-drug support. • the use of hormone-replacement therapy Jenkins DH, Crit Care (Lond) 1997;1:65-70. Potter CD, J Heart LungTransplant 1995;14:59-65.

  11. Effets cardiovasculaires • L’ischémie cérébrale est associé à nécrose des myocyte surtout sous-endocardiques V gauche Novitzky D, TransplantProc 1989;21:2567-9. Kolin A, Stroke 1984;15:990-3. • Modèles animaux: chiens en ME l’ischémie de la moelle épinière coïncide avec • une désactivation de syst sympat, • VD • baisse des catécholamine • perte de stimulation card dysfct card+VD Shivalkar B, Circulation 1993;87:230-9

  12. Arythmie cardiaque • nécrose syst de conduction secondaire à l’ischémie médullaire ou perturbation métabolique • résistante aux antiaryth survient svt en cas d’engagement cérébral + l’initiation amines ou 48-72h après la ME • ttt initial = lidocaine ou cordarone • Si l’arrêt card survient  moyens de réa standard

  13. Donneurs potentiels de cœur: ETT pr identifié les anomalies structural et FE pr CI Tx card instabilité CVx ou FE<45%  Swan  guider DVA + remplissage + la période de PEC d’instabilité hemodyn est ↑ – on a de possibilité de Tx card . Cantin B,Transplantation 2003;76:1275-9.(➲ PEC à précocement ttes instabilité)

  14. hT 80% des donneurs au début et reste chez 20% malgré amines Nygaard CE, J Traum 1990;30:728-32. • 70-90% la stabilité hémodyn grâce au remplissage et dopa 5-10µg/kg/min ou moins, si>10µg on rajoute une autre amine Lopez-Navidad A, Transplant Proc2001;33:795-805. • Arginine vasopressin = alternative aux amines pr PEC d’hypoT + augmente la sensibilité des Vx aux catécholamines ➲ maintien la stabilité hémodyn Pennefather SH,Transplantation 1995;59:58-62.

  15. Epinephrine seule n’améliore pas l’hémodynamique mais maintien un perfusion rénale Ueno T, Transplantation 2000;70:436-40. • des doses ↑ d’un seul agent alpha-adrenerg doivent êtres éviter • Hydrocortisone est nécessaire ds I.surrénalienne • Si échec des ttt guidé / swan+ échocard=>hormonottt

  16. Effet respiratoire • Réa. respiratoire est svt cpx • lésions ssjascentes pulm • OAP neurogenique secondaire à la ME • autres cpx respiratoires • faible Taux de TX pulmonaire ( 20%) • La réa respiratoire moderne a permis d’améliorer les dons pulm

  17. Management of Respiratory Functionin the Potential Organ Donor

  18. Atélectasie + OAP = 2 causes curables d’hypoxie • Un remplissage prudent est associé avec un Tx élevé de dons de poumon / remplissage massif maintient une bonne perfusion rénale!! Reilly PM, Chest 1996;110:222S. • Corticoïdes (methylprédnisolone) (15mg/kg) peut stabiliser la fonction respiratoire Follette DM, J Heart LungTransplant 1998;17:423-9. • Chez les donneurs potentiel de poumon, les colloïdes sont recommandés minimiser OAP

  19. L’hydroxyethyl d’amidon doit être éviter!! (lésion tubulaire rénale et peut détériorer une Tx rénale) Cittanova ML, Lancet 1996;348:1620-2. • Même s’il n’y a pas de consensus l’association d’amines est associé avec un Tx faible de rejet rénal + amélioration des survies de greffon Schnuelle Kidney Int 1999;56:738-46. • Tte les perfusion doit être chauffer à 37°c pr lim l’hypothermie • L’évaluation précoce des organes permet de choisir la meilleure stratégie de réanimation

  20. hyperNa et H glyc • Les solution ringer lactate + ss 0.45% ou bicar 50 mmol/l srtt si acidose sont recommandés pour ↓ hypernatrémie Totsuka E, Transplant Proc 2000;32:322-6 • Si hypernatrémie persistante: les solutions hypotoniques sont utilisés après expansion volémique initial • Si échec  très délétére pr foie Totsuka E, Transplant Proc 2000;32:322-6. • Perfusion gde quantité de glucosé  l’hyperglycémie  diurèse osmotique et tr hydro-electrolytique • Surveiller la glycémie+++: dextro (4.4-8.3mmol/l)

  21. hormonottt • déficit des hormone thyroïdien + corticoïde Lutz-Dettinger N, Pediatr Clin North Am 2001;48:715-49. • L’absence H thyroid ↓ les fct mitochondriale ≠> ATP • passage métabolisme aérobie à anaérobie est corrélé avec la détérioration des organes et hypoT Novitzky D. Transplant Proc 1997;29:3773-5. Cooper DK, Surg Engl 1989;71:261-6 • Substitution Hmn thyroïdien amélioration fction CVx + tr acido-basique améliore le don d’organe Novitzky D, Transplantation 1987; 43:852-4.1988;45:32-6.

  22. hormonott reste controversé: • Pas d’associat tr. endocrinien et la ME ou la corrélation entre instabilité CVx ,ionotropisme et Tx d’hormone ds le sg Gramm HJ, Transplantation 1992;54:851-7 • Recemment httt a montré la baisse ou la suppression au recours aux amines chez des patients hémodyn instables • Des résultats similaires rapportés qd l’httt été mise ds le cadre d’1 protocole systemique Wheeldon DR, J Heart Lung Transplant1995;14:734-42. • étude rétrospective >10000 patient(1/00-9/01) => ↑nb de dons d’org pr la TX chez les patient + httt Rosendale JD, Transplantation 2003;75:482-7. •  étude prospective: établir l’efficacité et le mmt optimal pour httt Alicia perez-blanco Intensive care med pub 04/06/2005 • En attendant il est prudent de réserver httt pour le donneur instable avec dopa>10µg/kg/min ou avec FE<45% • + échocard régulière pr évaluer l’efficacité + tolérance card

  23. Diabéte insipide • Diabète insipide = l’absence d’ADH / destruction de la glde pituitaire post=> hyperosmolarité + instabilité hémodyn + anolie éléctr HyperNa, hypo(K.Ca.P.Mg) • doit être différencié de la polyurie induite/le mannitol ,hyperglycémie ou les diurétique • CAT: • remplacer les pertes urinaires vol/vol / SG5% + surveillance glycémique • ttt médical : • arginine vasopressin=> administration continue • 1-Desamino-8-d-arginine vasopressin, action (6-12h) à faible dose • Ionogramme sg ttes les 2-4h

  24. La coagulation • Troubles de coagulations / la libération de thromboplastine par gangliosides cérébrale, du plasminogéne due aux : • traumatisme ou nécrose de tissu cérébral  hémorragie • L’objectif ttt vise à établir • Ht>30% • INR<2 • plaquette>80000 • Les produits de transfusion doivent être CMV- et déleucocytés

  25. La thermorégulation • Perte de thermorégulation hypothalamique + impossibilité VC ou de frisson accompagne la ME • en cas de perfusion de solutés froids: • arythmie cardiaque, • coagulopathie, • diurèse induite • La t° centrale doit >35° • le réchauffement des perfusions • humidification + chauffage des gaz inhalées • couverture chauffante

  26. CONCLUSION • la vigilance + l’optimisation de la PEC +prévention des cpx +préserve un plus gd nb de d’org dans les meilleures conditions  meilleures résultats pr la greffe • L’hormonothérapie reste à prouver ds l’amélioration de la PEC

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