Intoxicação por alumínio

1. Intoxicação por alumínio Ana Ludimila Espada Cancela Grupo de Osteodistrofia Renal Disciplina de Nefrologia - HCFMUSP

2. Pontos importantes A intoxicação alumínica ainda é frequente na população renal crônica e é necessária maior atenção a seu diagnóstico As “Diretrizes Brasileiras de Prática Clínica para o Distúrbio Mineral e Ósseo na Doença Renal Crônica”, publicadas em 2008, introduziram recomendações atualizadas sobre o manejo da intoxicação alumínica.

3. Alumínio • Metal muito frequente na natureza • Sais insolúveis, absorção mínima pelo trato gastrointestinal • Absorção potencializada pela ingestão concomitante de citrato • Excreção renal • Ligado a proteínas plasmáticas – não é eliminado pela diálise

4. Vias de contaminação • Água da diálise • Sais utilizados na preparação do dialisato • Usado como quelante de fósforo no passado • Contaminação de medicações orais • Utensílios domésticos • Contaminação de soluções parenterais

5. Absorção de alúminio e citrato Walker JA, Sherman RA, Cody RF. Arch Intern Med 1990; 150:2037 www.uptodate.com

6. Alumínio • Efeitos tóxicos • Anemia hipocrômica e microcítica, independente dos estoques de ferro • Cérebro • Provável fator de risco para doença de Alzheimer • Neurotoxicidade aguda • Encefalopatia dialítica crônica • Osso • Osteomalácia e doença óssea adinâmica

7. Neurotoxicidade aguda • Elevação aguda da concentração sérica de alumínio a 400-1000 µg/L • Contato com dialisato contaminado com altas concentrações de alumínio (150-1,000 µg/L) • Ingestão de alumínio e citrato concomitantememte • Pode aparecer após o início do tratamento com desferoxamina em pacientes com carga corporal de Al elevada • Sintomas • Agitação • Confusão mental • Mioclonias • Crises convulsivas • Coma e morte • Rara após a introdução da osmose reversa • Frequentemente letal

8. Encefalopatia dialítica • Rara após o advento da osmose reversa • Início insidioso • Níveis séricos de alumínio elevados (150-350 µg/L) • Sintomas • Distúrbios de fala • Apraxia motora • Mioclonias • Crises convulsivas • Alucinações auditivas e visuais • EEG alterado • Tratamento com desferoxamina

9. Alumínio e osso • Reduz a formação e o crescimento da hidroxiapatita • Inibe a proliferação de células ósseas • Reduz a atividade das células ósseas OSTEOMALÁCIA ↓ mineralização  volume osteóide ↓ remodelação óssea independente do PTH

10. Prevalência • Prevalência de intoxicação alumínica em bx ósseas • 1985-1990: 61,3% • 1991-1996: 38,7% • 1997-2001: 42,5% • Redução na prevalência devido ao surgimento de quelantes de P sem alumínio e osmose reversa

11. Doença óssea relacionada ao Al • Apresentação clínico-laboratorial • Dores ósseas • Fraqueza muscular proximal • Fraturas • Hipercalcemia / hiperfosfatemia • Nível sérico de fosfatase alcalina normal com PTH sérico elevado • Piora dos sintomas se houver redução do PTH (PTX ou análogos da vit D) sem tratamento prévio com desferoxamina

12. Diagnóstico • Dosagem sérica • Teste com desferoxamina • Biópsia óssea

13. Diagnóstico • Dosagem sérica • Sensibilidade e especifidade baixas • Interferência dos estoques de ferro • Variações na concentração de alumínio ao longo do ano não refletem a carga corporal • Coleta em tubo seco sem alumínio • Luvas sem talco • Método: espectrofotometria de absorção atômica com forno de grafite

14. Desferoxamina (DFO) • Quelante de alumínio e ferro • Mobiliza o alumínio dos tecidos • Desloca o alumínio da ligação com a transferrina sérica • Formação da aluminoxamina, composto hidrossolúvel removido pelas membranas do dialisador e peritoneal • Usada no diagnóstico e tratamento

15. Desferoxamina – Efeitos colaterais • Mucormicose • Ligação da DFO ao ferro foma a ferrioxamina • Favorece a proliferação de microorganismos que utilizam o ferro (ex: Rhizopus, agente da doença) • 44% dos pacientes: formas disseminadas • 31% dos pacientes: acometimento rinocerebral • Neurotoxicidade ocular e auditiva • Complicações agudas(anafilaxia, hipotensão, sintomas GI) • Todos os efeitos colaterais eram mais comuns quando doses maiores de DFO eram utilizadas

16. Teste com desferoxamina • Hemodiálise • Coleta de sangue após 4 hs de jejum antes da 1ª sessão de HD da semana • Infusão de 5 mg/kg de DFO + SF0,9% ou SGI5% 100 ml em 30 minutos ao fim da sessão • Nova coleta de sangue após 4 hs de jejum antes da 2ª sessão de HD da semana • Diferença () entre as dosagens superior a 50μg/L é diagnóstica

17. Teste com desferoxamina • Diálise peritoneal • Coleta de amostra com cavidade vazia • Infusão de 5 mg/kg de DFO + SF0,9% ou SGI5% 100 ml em 30 minutos • Coleta de nova amostra 5 horas após a coleta da primeira • Diferença () entre as dosagens superior a 50μg/L é diagnóstica

18. Teste com desferoxamina • 77 pacientes em hemodiálise • DFO 5 mg/kg vs 10 mg/kg • Teste positivo com  > 50 μg/L (5mg/kg) ou > 70 μg/L (10 mg/kg) • 15 patientes com intoxicação alumínica • Resultados • Teste positivo associado a iPTH < 150 ng/L • Sensibilidade 87% Especificidade 95% • VPP 80% (5 mg/kg • O uso da dose de 10 mg/kg não ofereceu benefício adicional Nephrol Dial Transplant 1995 Oct;10(10):1874-84.  

19. Teste com desferoxamina • Indicações • Anualmente em todos os pacientes em TRS (HD ou DP) - Diretrizes SBN • Sinais ou sintomas de intoxicação alumínica • Suspeita laboratorial, com dissociação entre a FA e o PTH • Antes de paratireoidectomia • Exposição ao alumínio recente Obs:Não deve ser realizado se o Al basal for superior a 200 μg/L devido ao risco de neurotoxicidade aguda

20. Biópsia óssea • Padrão-ouro • Coloração por solocromo azurine • Indicações • Suspeita clínica forte com teste com DFO inconclusivo • Impossibilidade de realização do teste com DFO • Diagnóstico • Superfície trabecular coberta por Al > 20%

21. Coloração para alumínio positiva mostrando impregnação da superfície trabecular

22. Tratamento -  entre 50-299 μg/L • Hemodiálise • DFO 5 mg/kg + SF0,9% ou SGI5% 100ml durante 30 minutos após a 1ª sessão de HD da semana • Diálise peritoneal • DFO 5mg/kg IP na troca noturna (CAPD) ou durante o dia (DPA) 1x/semana • Tempo • 2 meses – K/DOQI • 6 meses - SBN

23. Cuidados • Não iniciar o tratamento se Al basal superior a 200 μg/L • HD 6x/semana com membrana de alto fluxo e Al no dialisato < 5 μg/L • Se  Al > 200 μg/L • Infundir DFO 5 hs antes da HD 1x/semana por 4 meses • Usar membranas de alto fluxo • Evitar administração de ferro durante o tratamento (risco de infecção) • Repetir o teste com DFO ou bx óssea 1 mês após o término do tratamento • Sempre que possível utilizar membranas de alto fluxo

24. Prevenção • Diretrizes SBN • Quelantes de fósforo à base de alumínio NÃO devem ser utilizados em pacientes com DRC com TFG inferiores a 60mL/min/1,73m2 • A concentração de Al na água e no dialisato deve ser monitorada semestralmente, sendo que essa concentração deve estar abaixo de 5μg/L J Bras Nefrol 2008;30(Supl 2):18-22

25. Bibliografia • Barreto FC, Araújo SM Diretrizes Brasileiras de Prática Clínica para o Distúrbio Mineral e Ósseo na Doença Renal Crônica - Intoxicação Alumínica na DRC JBN 2008;30(1-Supl.2): 18-22 • KDOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease Guideline 11: Aluminum overload and toxicity in CKD AJKD 2003; 42(4-Suppl.3): S108-S116 • KDOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease Guideline 12: Treatment of aluminum toxicity. AJKD 2003; 42(4-Suppl.3): S166-S122 • D'Haese PC, Couttenye MM, Goodman WG, Lemoniatou E, Digenis P, Sotornik I, Fagalde A, Barsoum RS, Lamberts LV, De Broe ME Use of the low-dose desferrioxamine test to diagnose and differentiate between patients with aluminium-related bone disease, increased risk for aluminium toxicity, or aluminium overload. Nephrol Dial Transplant 1995;10(10):1874-84 • Walker JA, Sherman RA, Cody RF. The effect of oral bases on oral aluminum absorption. Arch Intern Med 1990; 150:2037 • Domingo JL Aluminum and other metals in Alzheimer's disease: a review of potential therapy with chelating agents..J Alzheimers Dis. 2006;10(2-3):331-41 • www.uptodate.com