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HELICOBACTER PYLORI Manejo

HELICOBACTER PYLORI Manejo. Mª Elena Jiménez Borillo R2 MF y C Rotatorio : Digestivo Septiembre/ Octubre 2011. Epidemiología H.P: . P revalencia mundial de la infección de HP > 50% (OMS; 2010) Relacionado con: ulcera duodenal : 90% Ulcera gástrica :70% C áncer gástrico : 3%

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HELICOBACTER PYLORI Manejo

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Presentation Transcript

  1. HELICOBACTER PYLORIManejo Mª Elena Jiménez Borillo R2 MF y C Rotatorio : Digestivo Septiembre/ Octubre 2011

  2. Epidemiología H.P: • Prevalencia mundial de la infección de HP >50% (OMS; 2010) • Relacionado con: • ulcera duodenal : 90% • Ulcera gástrica :70% • Cáncer gástrico :3% • MALT :0,01% • La mayoría de los pacientes HP+: asintomáticos.

  3. ¿Cuando pensar en la posible infección por HP?: EPIGASTRALGIA PIROSIS DISPEPSIA Historia clínica : • Edad • AP/AF: - Úlcera péptica, gastritis, ADC. - Cirugía gástrica - Infección HP familiares. • Epigastralgia. Pirosis. Dispepsia: • Distensión abdominal. • Saciedad precoz. • Náuseas. • Vómitos. • Pérdida del apetito Signos y síntomas de alarma : • Pérdida de peso. • Vómitos. • Disfagia. • Sangrado digestivo. • Masa abdominal palpable DERIVAR (endoscopia).

  4. Identificación del H.P: OMS ACONSEJA PARA DISPEPSIA NO ESTUDIADA: - Antisecretor prevalencia de H.P es baja. - Si >55 años  Endoscopia . RESTO, DECISIÓN: 2 estrategias de identificación inicial de infección: Detección + endoscopia (test and scope) Detección + erradicación (test and treat) (jovenes + dispepsia, sin sintomas de alarma: + coste - efectiva)

  5. Diagnóstico: 1,Pruebas no invasivas: 2,Pruebas invasivas: Test rápido de ureasa (Elección si endoscopia) Histología (antro, si el anterior es -) Cultivo(investigación) Enfoque molecular: PCR (experimental) • Test del aliento con urea marcada con C13/C14: (Elección si no endoscopia) • Prueba de Antigenos fecales (Elección si anterior no posible) • Serología de sangre (Estudios epidemiológicos) Confirmar que no han tomado: - IBP en las 2 ultimas semanas . - ATB en las 4 últimas semanas.

  6. Indicaciones de tratamiento: ESTABLECIDAS: Úlcera gástrica, duodenal, Linfoma tipo MALT. Tras resección Ca. Gástrico. Gastritis atrófica. Dispepsia no investigada AF de Ca. Gástrico. «Deseo del paciente» (OMS 2011) CONTROVERTIDAS: ERGE Uso de AINE s Anemia ferropénica inexplicada

  7. Elección de tratamiento: FACTORES A CONSIDERAR PARA ELEGIR EL TRATAMIENTO: • Prevalencia de la infección. • Prevalencia de Ca. gástrico. • Costes y presupuesto disponible. • Disponibilidad de bismuto y encoscopia. • Resistencia a antibióticos. • Etnia. • Alergias o intolerancias medicamentosas. • Ttosanteriores y resultados. • Efectividad de ttos locales. • Facilidad de administración, dosis y duración del tto. • Efectos adversos Alta: suponer infección H.P. Altas resistencia y el fracaso de la terapia triple en España APRENDER A MANEJAR NUEVAS COMBINACIONES

  8. Regímenes de tratamiento:(Maastrich III) 1ºELECCIÓN • IBP + 2 Antibióticos: OCA : Omeprazol20mg + Claritromicina 500mg +Amoxicilina 1gr (cada 12 horas 7 días) OMC: Omeprazol 20mg + Metronidazol 500 mg + Claritromicina 500mg. (cada 12 h durante 7 días) Fracaso: 30% (R macrólidos) IBP(o Ranitidina Citrato Bismuto)+ 2 ATB: (casi no se usa): - Más barata pero más difícil de ingerir - Tasas de erradicación similares SI ALERGIA PENICILINA 7 días : más coste-efectiva 10 dias: más eficaz

  9. Terapia de rescate: Teniendo en cuenta R MEJOR TOLERADO QUE LA CUADRUPLE TERAPIA. Tasas de erradicación 87% (otros ttos 70-85%) ( Maastrich III: 2º opción) • Repetir tratamiento con combinación diferente. • OLA: IBP+ Amoxicilina 1 g/ 12h + Levofloxacino 500 mg /12h * 10 días. • IBP 20 mg/12h + tetracicilna 500mg/6h + bismuto 240 mg/6h + metronidazol 500 mg/8h * 10-14 días.

  10. Otras alternativas: • TRIPLETERAPIA : ¿Alargarla a 14 días? • Terapia secuencial: Metaanalisis (Italia): - 5 días: omeprazol 20 mg+ amoxicilina 1g/12 h - 5 días :IBP + claritromicina500 + metronidazol 500/12h • Terapia concomitante. Es igual que las secuencial pero a la vez durante 7 días. Misma eficacia. • Reservando levofloxacinopara pautas erradicadorasalternativas cuando fracasa la triple terapia clásica o las terapias secuenciales. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1001110 Abril 2010.

  11. ¿Cuando derivar? LA ERRADICACIÓN DEPENDE DE LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO • Si paciente mayor de 50 años • Si presenta síntomas o signos de alarma. • Si fracaso de tto médico / persistencia de molestias tras tto adecuado • Test del aliento/ Ag fecales : 1 mes tras erradicación. • Si úlceras gástricas: Test de la Ureasa. Comprobar erradicación: OBJETIVO DEL TRATAMIENTO ERRADICADOR : EVITAR LAS RECURRENCIAS DE LA ENFERMEDAD ULCEROSA

  12. Vacunas: • OMS:El enfoque ante H.P.: • A corto plazo: Dx y tto. • A largo plazo :posible aparición de una vacuna • Fase experimental. • Mecanismos inmunológicos naturales de la mucosa digestiva. • Buscar técnica apropiada para inmunización oral. • Resultados de trabajos experimentales han confirmado que la inmunización con vacunas puede ser profiláctico o terapéutico.

  13. EN PEDIATRIA:Protocolo de diagnóstico y seguimiento de la infección por Helicobacter pylori en niñosde la asociación española de pediatria. ¿ERRADICAR? «Aunque no se ha reportado ningún caso de adenocarcinoma gástrico asociado a H. pylori en edades pediátricas, no cabe duda de que en estos pacientes pueden desarrollarse a largo plazo lesiones precancerosas, como atrofia y metaplasia de la mucosa gástrica. En algunos niños infectados por la bacteria existe además la predisposición para el desarrollo de linfoma MALT (tejido linfoide asociado a mucosa) a nivel gástrico» http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/h_pylori.pdf • No hay indicación de erradicación a los padres de niños a los que se ha erradicado HP. • La relación de infección por H. P. y dolor abdominal recurrente, aún es controvertida aunque existen publicaciones recientes que apoyan esta manifestación clínica.

  14. Ante una dispepsia: • 1º : Historia clínica • 2º : Investigar la posible existencia de una lesión o iniciar un ttoempírico. • En nuestro medio 1º: tratamiento empírico antisecretor(coste-efectiva.) 4 semanas. • Valorar : si los síntomas han remitido  interrumpir tratamiento. • En el caso de que los síntomas no mejoren SINTOMAS PREDOMINANTES: - Si tipo dismotilidadprocinéticos 4 semanas. - Si tipo ulceroso  doblar dosis de los IBP 4 semanas. • Valorar : si los síntomas han remitido STOP tratamiento. • Si recidivas sintomáticas  ¿endoscopia o investigación del H. pylori y erradicación?.

  15. Ideas clave: • Pensar en Infección HP ante epigastralgia, pirosis y dispepsia persistente. • Evaluar los síntomas de dispepsia : leve o esporádicos higiénico-dietéticas y/o el tto sintomático puntual (antiácidos, anti-H2 o IBP). • Descartar signos y síntomas de alarma. • Confirmar que no han tomado IBP ni ABT previos a la prueba. • Pruebas de elección: • Test del aliento con urea marcada con C13/C14 • Test rápido de ureasa • Si la prevalencia muy elevada :suponer infección y dar tto empírico . • La triple terapia : 1º Elección: OCA.; 2º Elección : OLA. • La pauta de 7 diases la más aceptada por su mayor simplicidad, mejor cumplimentación y menor número de efectos secundarios.

  16. GRACIAS BIBLIOGRAFIA: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Helicobacter%20pylori%20treatment%20in%20the%20era%20of%20Gut%202010. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1001110 Indicaciones, métodos diagnósticos y tratamiento erradicador deHelicobacter pylori. Recomendaciones de la II Conferencia Española de Consenso http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1130-01082005000500007&script=sci_arttext&tlng=es http://www.aegastro.es/aeg/ctl_servlet?_f=15&menu=8&grupo=1&dummy=1319388163507 http://grupoinfeccsomamfyc.wordpress.com/2011/02/26/antibioticos-helicobacter/ http://www.fisterra.com/guias2/ulcera_peptica.asp http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Helicobacter%20pylori%20treatment%20in%20the%20era%20of%20Gut%202010 http://www.aegastro.es/docs/MBE/2v125n08a13078424pdf001.pdf http://www.sapd.es/revista/article.php?file=vol33_n6/04 http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/14/14v31n06a13123599pdf001.pdf http://www.guiasgastro.net/guias_full/textos/ Dispepsia.pdf http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/h_pylori.pdf GisbertJP.Tratamientos de rescate ante el fracaso erradicador de Helicobacter pylori . GastroenterolHepatol. 2011;34(2):89—99

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