LA SANITA’ D’INIZIATIVA E LA CASA DELLA SALUTE

1. LA SANITA’ D’INIZIATIVA E LA CASA DELLA SALUTE Arezzo, Auditorium Ospedale S. Donato - Sabato 15 Dicembre 2012 PREVENZIONE PRIMARIA E SANITÀ D’INIZIATIVA Roberto Romizi Coordinatore Animatori di Formazione MMG ASL 8 Arezzo

2. SOMMARIO Perché i medici (di MG) si devono occupare di prevenzione primaria? Perché una rete di MMG sentinella? VIS Centralità della formazione SAT MMG Casa della Salute

3. Perchè i medici clinici devono occuparsi di ambiente?

4. Quanto incide l’impatto dell’ambiente sulla salute? Si stima che il 24% della malattie e il 23% delle morti possa essere attribuito ai fattori ambientali. Più di un terzo delle patologie nei bambini è dovuto a fattori ambientali modificabili. Stime precedenti delle malattie attribuibili all’ambiente, derivate in parte dall’opinione di esperti, erano in generale accordo (OMS, 1997: 23%; Smith, Corvalan and Kjellstrom, 1999_ 25-33%). Pruss-Ustun and C. Corvalan WHO, May 2006

5. Oggi l’inquinamento è un fenomeno ubiquitario e capillaree l’esposizioneagli agenti epi-genotossicifisici (radiazioni ionizzanti e non), chimici (metalli pesanti, interferenti endocrini, pestici, diossina, ecc…), biologici (transgenici e virus), che persistono nell’ambiente, si bioaccumulano negli esseri umani e causano trasformazioni genomiche, va ad interessare l’intera popolazione umana,le generazioni future, l’intera eco/biosfera. Inoltre riguarda non solo le patologie neoplastiche, ma tutte le patologie cronico-degenerative (cardio-vascolari, immuno-mediate/immuno-flogistiche, neuro-endocrine, neuro-degenerative).

6. CAMPAGNE EDUCATIVE Poiché un vero intervento di prevenzione primaria, basato sulla riduzione/eliminazione dei fattori di rischio ambientali, risulta difficile e complesso si preferisce rivolgersi a favore di scelte relativamente più semplici, meno impegnative, indolori, come le campagne educative. L’unica prevenzione primaria che viene tuttora perseguita è quella che concerne le scelte individuali e cioè l’alimentazione, l’esercizio fisico e il fumo. Utili ma non sufficienti

7. Chronic Care Model "Curare bene e spendere meno", meglio "prevenire e curare bene e spendere ancora meno". Non solo prevenzione secondaria e terziaria, anche prevenzione primaria che non è solo stili di vita ma anche ambiente. Il prezzo dell’ambiente pagato in salute: la nostra salute paga il prezzo di un ambiente malato. Degrado ambientale: danni sanitari e costi economici.

8. I medici rappresentano per la società il punto di riferimento per la prevenzione, diagnosi e cura delle malattie Missione di tutti i medici è la promozione della salute e la prevenzione delle malattie. Art. 5 del Codice Deontologico (educazione alla salute e rapporti con L’AMBIENTE) Il medico è tenuto a considerare l’ambiente nel quale l’uomo vive e lavora quale fondamentale determinante della salute. A tal fine il medico è tenuto a promuovere una cultura civile tesa all’utilizzo appropriato delle risorse naturali, anche allo scopo di garantire alle future generazioni la fruizione di un ambiente vivibile. Il medico favorisce e partecipa alle iniziative di prevenzione, di tutela alla salute nei luoghi di lavoro e di promozione della salute individuale e collettiva.

9. DOCUMENTO AMBIENTE I medici si propongono per il supporto tecnico-sanitario nei confronti dei vari livelli di governo (nazionale, regionale e locale) a cui sono demandate competenze politico-amministrative, normative e regolamentari, nei vari processi di pianificazione che incidono sulla salute collettiva. I medici devono impegnarsi nella realizzazione di programmi per la comunicazione del rischio, nella promozione di progetti integrati di prevenzione primaria, nella formazione, nella valutazione d’impatto ambientale e sanitario di piani, programmi e degli strumenti di pianificazione urbanistici, nella verifica di efficacia dei provvedimenti adottati

10. Il MMG si occupa di tutti i problemi di salute … • non solo di malattie, ma anche di: • prevenzione e promozione della salute • informazione • educazione • difesa del paziente da interventi che possono essere più dannosi che utili • con un approccio scientifico • critico • fondato sulla ricerca • curato sul piano della formazione continua e qualità

11. Perchè una rete di MMG sentinella?

12. LIVELLI DI INTERVENTO DEL MMG • - il medico come informatore/educatore • il medico come esempio di comportamento • i medici come ricercatori • il medico come partecipante e/o promotore di interventi o Sessioni dedicate a fattori di rischio ambiente-correlati all’interno di Congressi organizzati da Società Scientifiche o di iniziative culturali • - il medico come promotore di iniziative volte a stimolare i politici e le istituzioni

13. Alla fine del 1997, la dott.ssa Gloria Costani, medico di medicina generale e referente ISDE Italia per la Provincia di Mantova, individua 5 diagnosi infauste di Sarcoma dei tessuti molli mentre Il Registro tumori della Regione Lombardia fissava per quell'angolo del mantovano in oggetto un "rischio atteso" di sarcoma dei tessuti molli inferiore ad un caso. La causa veniva individuata nell’inceneritore dell’Enichem ex Montedison, il più grande stabilimento italiano di stirene, derivato base per la fabbricazione di materiali plastici UNA ESPERIENZA ESEMPLARE I SARCOMI DI MANTOVA

14. I MEDICI SENTINELLA Una “Rete di Medici Sentinella” sono principalmente una Rete di Medici di Medicina Generale . La loro funzione è quella di monitorare incidenza, prevalenza e progressione di una malattia o di una serie di patologie nel tempo in gruppi di popolazione o in zone geografiche prestabilite. Le esperienze fino ad ora hanno riguardato quasi esclusivamente la rilevazione di diverse patologie tra cui diabete, influenza e AIDS. “Cartella medica orientata per problemi ambientali per medici di Medicina Generale” con particolare riguardo alle BPCO Sperimentazione realizzata nella ASL 8 di Arezzo nel contesto della Ricerca Sanitaria Finalizzata della Regione Toscana (1994).

15. SISTEMI DI SORVEGLIANZA E PREVENZIONE DELLE PATOLOGIE DA CALORE

16. MMG NET: progetto per una rete nazionale di medici sentinella per la segnalazione di patologie ad eziologia ambientale • Finalità/Risultati attesi • Rilevamento e monitoraggio di malattie legate all’inquinamento ambientale. • 2. Aumento dell’attenzione dei medici partecipanti verso i temi della prevenzione primaria, dell’educazione sanitaria, della tutela dell’ambiente e del mondo del lavoro. • 3. Implementazione della collaborazione intersettoriale e interistituzionale • 4. Segnalazione in tempo reale di eventuali noxae patogene dimostrate o anche solo sospettate a livello di realtà locali.

17. PRECIPUITA’ DELLA MEDICINA GENERALE COME FONTE INFORMATIVA SULLA SALUTE È essenziale, quando possibile, utilizzare dati di fonte corrente in quanto: • disponibili in maniera tempestiva • capaci di monitorare in maniera esaustiva la popolazione oggetto di sorveglianza • capaci di garantire confrontabilità territoriale e temporale

18. Perché gli MMG Sentinella? Anche il MMG ha la responsabilità sulla salute della comunità. Il MMG può contribuire a migliorare lo stato di salute di una popolazione contestualizzato alle criticità locali con un’azione semplice, veloce, poco costosa ed efficace. LIMITI DELL’EPIDEMIOLOGIA: ARRIVA SEMPRE TROPPO TARDI………

19. Le reti dei medici sentinella possono inserirsi nei processi di VIS

20. UN NUOVO APPROCCIOLA VALUTAZIONE DI IMPATTO SULLA SALUTE - VIS (Health Impact Assessment, HIA) CHE COS’E’ -la valutazione degli effetti di una particolare azione sulla salute di una popolazione specifica.IL SUO OBIETTIVO E’ -valutare i potenziali impatti sulla salute -positivi e negativi- delle politiche, dei programmi e dei progetti; e -migliorare la qualità delle decisioni in materia di politiche pubbliche tramite raccomandazioni che rafforzino gli impatti positivi sulla salute e minimizzino quelli negativi.La VIS non rimpiazza il processodecisionale. Essa procura informazioni preziose per formare e orientare l’autorità decisionale.

21. LIFE+ 10ENV/000331 Valutazione partecipata degli impatti sanitari, ambientali e socioeconomici derivanti dal trattamento di rifiuti urbani HIA21 Durata: 01.09.2011 – 31.12.2014 Regioni coinvolte: Toscana, Abruzzo Proponente: Consiglio Nazionale delle Ricerche – Istituto di Fisiologia Clinica Partenariato: ARPA Emilia Romagna, Azienda USL n. 8 Arezzo, Comune di Lanciano (CH), Consorzio Mario Negri Sud, Coordinamento Nazionale A21L, ISDE Italia, Provincia di Chieti

22. Principio di precauzione Prevenzione Equità e giustizia sociale La VIS si trova al centro di un incrocio… Integrazione Fonti informative

23. I PRINCIPI–CHIAVE DELLA VIS • PRIVILEGIARE LA PREVENZIONE PRIMARIA • Ovvero la riduzione dell’esposizione collettiva ai sempre più ubiquitari cancerogeni ambientali. • Ogni sostanza deve essere adeguatamente testata per il suo potenziale cancerogeno e teratogeno, prima di essere immessa nell’ambiente (lo studio, pur fondamentale, delle evidenze epidemiologiche, non consente una tempestiva azione di prevenzione). • Rappresenta la prima linea di difesa contro le patologie cronico-degenerative.

24. I PRINCIPI–CHIAVE DELLA VIS PRINCIPIO DI PRECAUZIONE E’ un approccio alla gestione dei rischi che si esercita in una situazione d'incertezza scientifica, che reclama un'esigenza d'intervento di fronte ad un rischio potenzialmente grave, senza attendere i risultati della ricerca scientifica. Il principio contrasta l’atteggiamento di “stare a vedere cosa succederà prima di prendere provvedimenti” per non turbare interessi in gioco diversi da quelli di salute. (Art.15 Dichiarazione di RIO giugno 1992, ratificato dall’ Unione Europea)

25. Il Principio di Precauzione. Le origini. Trattato Istitutivo dell’UE, art. 174, comma 2 (Mastricht. 1992) “La politica della comunità in materia ambientale mira a un elevato livello di tutela…. Essa è fondata sul principio della precauzione dell’azione preventiva, sul principio della correzione in via prioritaria alla fonte dei danni causati all’ambiente…” Conferenza ONU Ambiente e Sviluppo – Principio 15 ( Rio de Janeiro, 1992) “Allo scopo di proteggere l’ambiente, gli Stati applicheranno l’approccio precauzionale. Qualora vi siano minacce di danno grave o irreversibile, la mancanza di una piena certezza scientifica non sarà usata come ragione per posporre misure efficienti in rapporto ai costi per prevenire il degrado ambientale”.

26. I PRINCIPI–CHIAVE DELLA VIS EQUITÀ E GIUSTIZIA SOCIALE “Equità significa creare uguali opportunità di accesso alla salute per tutti e ridurre al minimo le discriminazioni in questo senso". Per coerenza con il principio di equità, lo scopo di una VIS è anche quello di essere sempre trasparente e aperta alle critiche e ai giudizi esterni.

27. I PRINCIPI–CHIAVE DELLA VIS APPROCCIO PLURIDISCIPLINARE E PARTECIPATIVO La VIS non è prerogativa di un gruppo ristretto di persone ma nasce dall'esperienza, dalla competenza e dalle conoscenze di persone appartenenti a categorie molto diverse: professionisti della salute, politici, organizzazioni sociali e rappresentanti delle comunità coinvolte.

28. PERCHE’ E’ IMPORTANTE LA VIS? Produrre conoscenze adeguate non ha impatto sulla salute finché queste non sono trasferite efficacemente ai decisori politici.

29. CENTRALITA’ DELLA FORMAZIONE ….gli operatori sanitari mancano di formazione e conoscenze sull’individuazione clinica, il trattamento e la prevenzione delle patologie collegate ai determinanti di salute. …pochi medici indagano metodicamente sull’ambiente domestico, la scuola ,sui luoghi di lavoro e del tempo libero come parte della anamnesi. Quali limiti e un impegno per il futuro

30. Mettere il medico (sia MMG, ospedaliero, universitario o libero professionista) in condizioni di tradurre nella sua pratica quotidiana l'enorme mole di dati scientifici che dimostrano con sempre maggiore evidenza come moltissime patologie (soprattutto le patologie croniche) siano strettamente correlate a "carichi" di tipo ambientale (pesticidi, insetticidi, erbicidi, metalli pesanti, plastiche, ftalati, formaldeide, elettrosmog, muffe, OGM, nanoparticelle.........).

31. REGIONE TOSCANA FORMAZIONE PERMANENTE PER MMG 2006 Corso master per animatori di formazione La valutazione del “rischio individuale” Prato 24 e 25 marzo 2006 Sessione Rischio ambientale L’ANAMNESI AMBIENTALE UNO STRUMENTO PER:  Identificare e valutare l’esposizione della popolazione  Rispondere con misure terapeutiche e preventive UNA OPPORTUNITA’ D’INTERAZIONE CON: i pazienti e la comunità; MMG, specialisti e operatori sanitari e del settore ambientale in genere, Educatori e ricercatori, Amministratori e decisori politici

32. Salute e Ambiente Toscana - SAT MMG Percorso di formazione e aggiornamento del Medico di Medicina Generale sulle tematiche di salute e ambiente promosso e organizzato da ASL 8 Arezzo, Istituto Superiore di Sanità e Scuola Internazionale Ambiente Salute e Sviluppo Sostenibile (SIASS) in collaborazione con Ordine dei Medici di Arezzo, FIMMG Arezzo, SIMG Arezzo, ARS, ARPAT, Regione Toscana, CNR, Comune di Arezzo, Provincia di Arezzo, Centro Francesco Redi, ISDE Italia (Novembre 2011 – Primavera 2013)

33. Obiettivi strategici del progetto SAT MMG - promuovere la conoscenza delle evidenze scientifiche disponibili sull’impatto sanitario dell’inquinamento ambientale e di trasferire adeguati strumenti d’intervento agli operatori sanitari e ambientali, ai decisori e stake-holder; costruire un processo formativo sul campo che metta in collegamento le cure primarie con i settori della epidemiologia ambientale e dell’ambiente, presenti a livello aziendale, regionale e nazionale; analizzare il ruolo del MMG: individuale (dare risposte ai pazienti) e di ricerca (gestire momenti di monitoraggio: i MMG devono essere in rete, divenire medici sentinella, diventare il nodo di un sistema nel territorio); avere anche un ruolo di comunicazione nei confronti della popolazione.

34. Il percorso SAT MMG rappresenta un'esperienza pilota che analizza il potenziale ruolo dei medici di famiglia quali "mediatori dei conflitti ambiente-salute correlati“. Il MMG "può" rappresentare il punto di raccordo tra la popolazione e le istituzioni in quanto punto di riferimento dei propri pazienti. E’ stato definito un "documento " a cura della Medicina Generale sulle 4 tematiche: discariche, inceneritori, centrali a biomasse, inquinamento atmosferico urbano.

35. ADVOCACY Nel campo della salute, l’advocacy consiste nell’uso strategico di informazioni e altre risorse (economiche, politiche, ecc.) per modificare decisioni politiche e comportamenti collettivi ed individuali allo scopo di migliorare la salute di singoli o comunità. L’Advocacy consiste nello sforzo di modificare gli esiti di politiche pubbliche o di decisioni allocative che hanno un impatto diretto sulla vita delle persone. A cura di Angelo Stefanini – Regione Emilia Romagna

36. Centro di salute urbana Obiettivi 1. Promuovere il ruolo delle municipalità come supporto ad alcuni servizi che influenzano i determinanti di salute e i sistemi di prevenzione quali ambiente, salute ambientale, servizi sociali. 2. Fungere da centro di ricerca, aggiornamento e progettazione sulla base del profilo di salute e dei piani integrati di salute. 3. Fungere da luogo di confronto tra esperti sulla salute, esperti di urbanistica, governo locale, istituzioni private e ONG per promuovere ambienti di vita salubri; per la comunicazione-partecipazione della popolazione sui progetti per lo sviluppo della città.

37. Distretto e Case della Salute come Centro di Salute Urbana PASA: il Progetto Città Sane di Arezzo promosso da Comune di Arezzo, Provincia di Arezzo, ASL 8 Arezzo, FIMMG, ISDE, Centro F. Redi, ecc…

38. Il Dipartimento di Prevenzione come punto di riferimento per: dati epidemiologici, supporto specialistico, indirizzo metodologico della rete dei sanitari e non nella Casa della Salute/Distretto.

39. PENSARE E AGIRE GLOBALMENTE E LOCALMENTE GRAZIE PER L’ATTENZIONE