F ototerapia para a icterícia neonatal (Phototherapy for neonatal jaundice)

1. Fototerapia para a icterícia neonatal(Phototherapy for neonatal jaundice) M. Jeffrey Maisels and Antony F. McDonagh N Engl J Med 2008;358:920-8 Apresentação:Mychelle Barros Vieira – R2 pediatria Coordenação:: Dr. Mauro Bacas Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF www.paulomargotto.com.br

2. Caso Clínico • Recém-nascido (RN) sexo masculino, peso ao nascer: 3400g, com Idade gestacional (IG): 37semanas. Gravidez sem complicações. • Mãe, 24 anos, primípara, com Tipagem Sanguínea: A+. • RN em aleitamento materno exclusivo, observado icterícia com 34 h de vida.

3. Bilirrubina total: 7,5 mg/dl • Recebeu alta com 40h de vida • Avaliado pelo pediatra 2 dias após com icterícia importante. • Peso no momento: 3020g • Bilirrubina total: 19,5 mg/dl e TS do RN: A +

4. Discussão • Cerca de 60% dos RN normais apresentará icterícia ao exame clínico durante a 1° semana de vida. • A hiperbilirrubinemia indireta é o resultado do excesso de formação de bilirrubinas. • Níveis de bilirrubina suficientemente elevados podem levar a encefalopatia e subseqüente kernicterus, com prejuízo neurológico devastador e permanente.

5. Estudos realizados em Hospitais dos Estados Unidos (EUA) mostraram que de 5 a 40 RN a cada 1000 termo e pré-termo tardios recebem fototerapia antes da alta da enfermaria e que igual número de RN são readmitidos após alta para realizar fototerapia.

6. Fisiopatologia e efeito da terapia • A bilirrubina é normalmente eliminada do corpo através da conjugação hepática com ácido glicurônico e eliminada na bile na forma de glicuronídeos de bilirrubina. • A icterícia neonatal tem por base uma deficiência transitória na conjugação.

8. A meta da terapia é abaixar a concentração da bilirrubina circulante ou impedir seu aumento. • A absorção da luz pela bilirrubina da derme e do subcutâneo induz uma fração do pigmento a passar por várias reações fotoquímicas que ocorrem a diferentes proporções. • Estas reações geram isômeros de bilirrubina e derivados menos coloridos e de menor peso molecular.

9. A bilirrubina absorve a luz mais intensamente nos espectros azuis próximos a 460 nm. • A velocidade de formação dos produtos de bilirrubina é altamente dependente da intensidade e dos comprimentos de onda da luz utilizada.

10. MECANISMO DA FOTOTERAPIA

11. Evidências Clínicas • Como uma das alternativas eficazes para fototerapia em RN com icterícia grave é a exsanguineotransfusão (EXT). • Uma medida da eficácia da fototerapia é a dramática redução do número de exsanguíneotransfusões realizadas.

12. Evidências Clínicas • Estudos mostraram que quando a fototerapia era restrita 36% dos RN com peso < 1500g necessitavam de EXT. • Com a fototerapia apenas 2 de 833 RN (0,24%) receberam EXT.

13. Manejo Clínico • Academia Americana de Pediatria leva em consideração não apenas o nível de bilirrubina sérica, mas também a idade gestacional, o número de horas de vida do RN e a presença ou ausência de fatores de risco

14. Guidelines para fototerapia intensiva em RN hospitalizados na idade gestacional de 35 semanas ou mais

15. -Fatores de risco: prematuridade, doença hemolítica isoimune, deficiência de glicose 6-fosfato desidrogenase (G6PD), letargia significante, sepses, acidose, asfixia, instabilidade da temperatura, albumina menor que 3g%). Na presença de qualquer um destes dados, nos leva a preocupação quanto à neurotoxicidade pela bilirrubina -Para os RN com 35-37 semanas pode ajustar os níveis de bilirrubina total em torno da linha de risco médio. É uma opção intervir com níveis de bilirrubina total menor para RN mais próximos de 35 semanas e para níveis maiores para RN mais próximos de 37 semanas e 6 dias

16. Manejo Clínico • A eficácia da fototerapia depende da irradiância da fonte de luz. • A irradiância é medida com radiômetro na unidade: w/cm ²/nm . • Academia americana de Pediatria definiu fototerapia intensiva como um espectro de irradiância de no mínimo 30 µm/cm²/nm irradiando a maior área de superfície corpórea do RN possível

17. A dose e a eficácia da fototerapia são afetadas pelos fatores: • tipo de fonte de luz. As unidades de fototerapia mais utilizadas contém luzes com lâmpadas brancas ou azuis. A Academia America de Pediatria recomenda o uso de lâmpadas fluorescentes special blue ou light- emitting diod (LED). • distância entre o RN e a fonte de luz • área de pele exposta.

18. Fatores importantes na eficácia da fototerapia

19. A hemólise é uma causa de hiperbilirrubinemia com necessidade de fototerapia mais comum em RN internados desde o nascimento. • A fototerapia pode ser retirada seguramente nesses RN quando a bilirrubina cai a níveis mais baixos do que o nível de indicação de início de fototerapia.

20. Já nos RN readmitidos no hospital para realizar fototerapia a hemólise é menos comum e o tratamento geralmente começa em níveis mais altos de bilirrubina sérica. • Nesses casos a fototerapia pode ser interrompida quando o nível sérico de bilirrubina total cai abaixo de 13 a 14 mg/dl

21. Um rebote do nível de bilirrubina sérica total de cerca de 1 a 2 mg/dl e ocasionalmente mais pode ocorrer depois da interrupção da fototerapia. • RN com maior risco de rebote clinicamente significativo são aqueles com idade gestacional < 37semanas, os que têm doença hemolítica e aqueles que recebem fototerapia durante hospitalização do nascimento.

22. Efeitos adversos • Relatos de toxicidade clinicamente significativa decorrente de fototerapia são raros. • Em RN com colestase a fototerapia pode produzir a síndrome do bebê bronzeado. • Erupções purpúricas e bolhosas são raras, mas há relatos em RN com icterícia colestática. • A porfiria congênita ou história familiar de porfiria são contra indicações absolutas de fototerapia

23. Efeitos Adversos • A fototerapia convencional pode produzir mudança aguda no ambiente térmico do RN, levando ao aumento da circulação periférica e perda insensível de água. • Estudos suecos sugeriram que a fototerapia está associada a diabetes tipo I e possivelmente asma. • Estudo recente sugere que a fototerapia intensiva pode aumentar o número de nevus melanociticos atípicos identificados na idade escolar.

24. Recomendações • Em relação ao caso clínico inicial este RN tem IG: 37semanas e não tem doença hemolítica documentada. • Com nível total de bilirrubina sérica de 19mg/dl ele necessitará de admissão hospitalar e fototerapia intensiva.

25. Recomenda-se o tratamento até que o nível caia 13 a 14 mg/dl. • Em relação a perda ponderal de 11% sugere inadequada ingesta calórica e possivelmente desidratação hipernatrêmica; na dependência da medida dos eletrólitos, pode ser necessária hidratação venosa. Continuar com aleitamento materno e provavelmente será necessário o uso de fortificante.; a mãe deve receber aconselhamento e suporte para estabelecer aleitamento materno efetivo e continuado.

26. Consultem • HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL Autor(es): Liu Campello de Mello, Ana Maria C. Paula, Paulo R. Margotto. Capítulo do Livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 3a Edição, em preparação

27. Caso Clínico: Icterícia neonatalAutor(es): Dominique Sasaki, Leandro R. Soares, Tiago Ferreira Paula, Paulo R. Margotto

28. Obrigada!