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Giampiero Cesari, Mauro Faralli, Michele Travi, Massimo Cappuccini, Umberto Serafini, Marco Noferi, Simona Alicino, Giancarlo Bacci, Andrea Baldi, Imola Bianchini, Luciano Bianchini, Stefano Camaiani, Marco Contemori, Elvira Daveri, Massimo Gallorini, Annalisa Giannelli, Valeria Gasparri, Veronica Ghelli, Stefano Guerrini, Antonio Lattanzi, Ivana Marzocchi, Enzo Mirami, Rosaria Petrulli, Luca Pinzaglia, Sonia Portolani, Romina Rentini, Francesco Russo L’S.P.D.C. DI AREZZO
Il contesto • L’S.P.D.C. è l’articolazione ospedaliera di un servizio territoriale (U.F. Salute Mentale Adulti), secondo le normative della Regione Toscana, non è un servizio ospedaliero autonomo. • L’S.P.D.C. accoglie persone ricoverate in regime volontario ed obbligatorio. • Per le persone ricoverate in regime obbligatorio (T.S.O.) non c’è solo obbligo di cura, ma anche di custodia (secondo le sentenze della Corte di Cassazione).
Regione ToscanaComposizione del tasso di ricovero per patologie psichiatriche:Strutture pubbliche e private accreditate Regione ToscanaComposizione del tasso di ricovero per patologie psichiatriche:Strutture pubbliche e private accreditate
Regione ToscanaTrend del tasso di ricovero per patologie psichiatriche:Strutture pubbliche + private accreditate
Qualche commento/1 • I dati dei ricoveri sono complessivamente bassi, ma più alti rispetto a 15 anni fa. • Il ricovero in SPDC non più vissuto come il ricovero in manicomio: in questo c'è stato davvero un cambiamento nella mentalità generale. • Dignità della persona nel ricovero (“Ho diritto di essere malato e di non essere visto dagli altri”). Il ricovero si rende necessario in una fase della malattia, in cui la persona è più debole, ma ha diritto alla massima protezione, in un ambiente normale, non speciale (altrimenti dove è l'uguaglianza della persona con disturbi psichici rispetto a chi non li ha)?
Qualche commento/2 • Tassi di mortalità nei 3 anni successivi al ricovero non aumentati significativametne rispetto alla popolazione generale, a differenza di ciò che avviene in generale per le persone che hanno avuto ricoveri psichiatrici. • I ricoveri complessivi per il DSM di Arezzo sono i più bassi di tutta la Toscana.
Trattamenti appropriati • La contenzione fisica non è mai stata praticata ad Arezzo fin dall’apertura del servizio territoriale (1975), che prevedeva la possibilità di ricoveri in ambiente ospedalieri (tipo S.P.D.C. tenda fino al 1995, da quando fu aperto lo specifico spazio ospedaliero). • Sappiamo che in condizioni limitate viene praticata in altri reparti (Anestesia, Geriatria, in particolare). • Un caso che ci ha fatto molto riflettere è avvenuto nell’estate 2004: un giovane con grave scompenso schizoaffettivo e con comportamento spesso aggressivo nei confronti del personale. • Riflettendo con questa persona (che è ora in cura con me), egli concludeva che se, malauguratamente, dovesse ripresentarsi una condizione simile in futuro, sarebbero utili “un po’ più di medicine per farmi stare tranquillo” (questa era stata anche l’opinione degli operatori, quando ne avevamo discusso qualche tempo dopo la dimissione della persona stessa).
L’intervento psicoeducativo in SPDC/1 • Dalla fine del 2004 abbiamo introdotto un intervento psicoeducativo in SPDC. • Questo intervento (a differenza di quanto avviene nella maggior parte degli SPDC in cui è praticato) è svolto soprattutto dagli infermieri. • Questo è stato un punto che abbiamo cercato di affermare con forza allora, al momento che dall’ISS ci veniva chiesto di inviare del personale per la formazione. Il personale previsto era costituito da psichiatri e psicologi.
L’intervento psicoeducativo in SPDC/2 • Con l’accordo di tutti gli interessati, si decise di utilizzare le competenze nell’intervento psicoeducativo che alcuni infermieri già possedevano (Massimo Cappuccini è stato citato anche al recentissimo convegno SIEP) e inoltre si valutò che la limitata presenza dei medici in SPDC (dovuta al fatto che siamo un servizio territoriale e quindi in SPDC c’è una presenza medica limitata) rendeva impossibile che personale medico potesse gestire con continuità l’intervento psicoeducativo che richiede una notevole continuità per essere efficace.
L’intervento psicoeducativo in SPDC/3 • Psicoeduacazione, non come panacea, ma in linea con la cultura del servizio • Acquisizione di informazione adeguata da parte del pz. (autodeterminazione vs. paternalismo) (Cesari 2008) • Metodo “democratico”: strumento metodologico riempito dai contenuti forniti dagli utenti/famiglie protagonisti
MODULI OPZIONALI Alcol Allucinazioni Ansia e paura Delirio e pensiero psicotico Disturbi dell’umore: tristezza e gioia Disturbi di personalità: rabbia Disturbi di personalità: vantaggio secondatio Idee di suicidio TSO Benessere fisico (alimentazione e attività motoria) Comprendere e gestire le emozioni (Vendittelli et al., 2008) Caratteristiche essenziali dell’intervento psicoeducativo in SPDC • MODULI COSTANTI • Che cosa è avvenuto prima del ricovero? • Modello stress – vulnerabilità • Psicofarmaci • Segni precoci di crisi • Obiettivi individuali alla dimissione
Porte aperte/Porte chiuse/1 • Le porte aperte sono un obiettivo certamente positivo e condivisibile (nel 2002 eravamo in anticipo sul PSR, ora siamo in ritardo: forse c’è qualche riflessione da fare). Ma gli obiettivi devono essere raggiunti con percorsi appropriati, tenendo conto delle risorse e facendo delle valutazioni sulle priorità. • È molto meglio se gli obiettivi sono condivisi, che se sono “calati dall’alto” (questo è uno dei limiti principali dell’assetto aziendale). • Al momento del ricovero viene stabilito insieme con la persona ricoverata anche ciò che attiene alle sue uscite (naturalmente tale accordo viene rivisto ogni volta che è utile).
Porte aperte/Porte chiuse/2 • La porta non impedisce di uscire, ma può evitare ingressi inopportuni. • Ci sembra ancora più importante di un dibattito teorico su ciò che è meglio tra porte aperte e porte chiuse, valutare l’effettivo clima di reparto e le valutazioni di gradimento da parte delle persone ricoverate (compilate in forma anonima al momento della dimissione). • Forse è soprattutto la cultura della valutazione che può permettere a tutti di fare un salto di qualità nelle nostre pratiche.
Condizioni facilitanti/1 • Vogliamo dare una piccola “ricetta” (del tutto incompleta) di ciò che facilita un buon lavoro in SPDC con le persone ricoverate: • Piccolo numero di pazienti (è molto diverso un piccolo gruppo di persone: da 5 a 8 come nel nostro SPDC, rispetto a 15 o anche più) • Ricovero deciso dallo psichiatra e non dal Pronto Soccorso (è un “privilegio” rispetto agli altri specialisti) finalizzato a non fare entrare in un reparto non adeguato per loro persone il cui scompenso comportamentale sia in relazione a problematiche mediche di ordine generale e a non ricoverare persone in stato di incoscienza che si “risvegliano” solo in reparto. La maggior parte dei problemi comportamentali dei ricoverati sono legati (come peraltro dice ampiamente la letteratura) a questa situazione, nei rari casi in cui lo psichiatra non è stato nella possibilità di contrastare la pressione al ricovero da parte del Pronto Soccorso.
Condizioni facilitanti/2 • Clima di reparto sufficientemente informale • Giornata di degenza organizzata (da migliorare nel pomeriggio) • Intervento psicoeducativo di gruppo • Ambiente poco sanitarizzato (talora le regole perché tutto sia a norma mal si conciliano con un ambiente informale e poco sanitarizzato). Purtroppo per vicissitudini nel trasferimento dell’SPDC nell’attuale sede alla fine del 2005, tale obiettivo è al momento lontano. In quel caso non si può dire che la Direzione Aziendale abbia avuto un occhio di riguardo per le necessità delle persone ricoverate e degli operatori, tagliando l’acquisto di gran parte del mobilio già concordato, facendo verniciare di bianco le pareti e non prendendo in considerazione il problema del fumo in SPDC, che continua a essere considerato come qualcosa di inesistente.
