Un contexte réglementaire en pleine mutation

1. ORGANISATION DE LA PERMANENCE DES SOINSAutour du volontariat et de la régulation en VendéeDr Sylvie CAULIER

2. Un contexte réglementaire en pleine mutation • Mission d’intérêt général • Organisée par des professionnels de santé • Demande de soins non programmées de 20h à 8h • Obligations d’organisation • Élaboration d’un cahier des charges départemental • Sectorisation, régulation centralisée des appels • Articulation avec les autres partenaires de l’urgence : CODAMUPS • Volontariat • Accompagnement • Financement de l’astreinte de 20h à 8h cessible en tranches 4h • Possibilité de réquisition préfectorale

3. L’organisation en Vendée • Les contraintes • Indice de vieillissement : 81,4 • Deuxième département touristique • 80% de communes de moins de 2.000 habitants • Densité médicale faible et inégalement répartie • Les évolutions récentes • Une découpage en 37 secteurs initié en 1995 • Une régulation centralisée des appels jusqu’à minuit depuis 2002 • Cinq maisons de garde depuis 2002 • Des réquisitions et des tentatives multiples de désengagement depuis 2004

4. Questions et hypothèses Pourquoi un bouleversement aussi profond de l’engagement des acteurs et des institutions en Vendée depuis les décrets du 15 septembre 2003 ? • Hypothèses : • Volontariat • Perte de maîtrise de l’exercice • Persistance d’un malaise latent de la profession • Disparités géographiques de financement des dispositifs expérimentaux

5. Matériels et méthodes • Analyse du recueil des activités liés à la permanence des soins • Actes remboursés par la CPAM et la MSA • Activité de régulation SAMU et médecine libérale • Analyse des demandes d’exemptions au Conseil de l’Ordre • Conduite de 15 entretiens semi-directifs • Membres du Codamups • Financeurs, Élus • Organisations représentatives des médecins libéraux ( CDOM, URML), associations de médecins généralistes, • Samu, • Coordonnateurs de secteurs

6. Les résultats (1) • Nombre d’acte en 2004 de minuit à 6 h : 7 nuit en Vendée • Nombre de dossiers ouverts à la régulation généraliste : 1600 en janvier 2004 et 3700 en août. • Nombre d’appels au Samu : + 41 % 2003-2004 *Données CPAM et MSA

7. Les résultats (2) • Volontariat • Augmentations des demandes mais diminution des exemptions accordées • Médecins non volontaires > 54 ans • Changement de repères et des pratiques • Amélioration de la qualité de vie >> Diminution des revenus • Relationnel • Modification de la relation : clientèle anonymat • Volontariat individuel / obligation collective • Remise en cause des instances • Dévalorisation • Diminution des actes d’urgence vitale • Effecteur de la régulation

8. Les résultats (3) • Dégradation des conditions de travail • Faible démographie médicale • Augmentations des trajets en cas de secteurs élargis • Les attentes • Développement des maisons médicales de garde • Déplacement des patients vers ces maisons de garde • Un élargissement de la période de régulation de médecine générale Des contradictions

9. Propositions • Élargir les plages horaires de régulation libérale • De 20h à 8 heures • Week-end et période d’affluence touristique • Constituer un groupe de travail reconnu • Proposer une sectorisation et un dispositif d’organisation • Investir le terrain : expliquer et recueillir l’adhésion sur place dans chaque secteur • Convention avec l’hôpital pour conserver une couverture nocturne • médecin libéral en seconde intention dans des secteurs élargis • caractère d’urgence vitale ou ressenti • maintien d’une proximité : caractère rural du département • Développer le réseau de médecins correspondant Samu

10. Conclusion • Des changements difficilement acceptés et toujours en évolution • Révélateur d’un malaise plus général • Dévalorisation • Inquiétude sur l’avenir • Baisse de la démographie • Vieillissement • Organisation fragile mais des initiatives • Régulation, • maison de garde, • Engagement des coordonnateurs