Emergência Psiqui átrica

1. Emergência Psiquiátrica Tatiana Silva F. Almeida Emergência Psiquiátrica

2. Emergência psiquiátrica • 1980, articulação da filosofia do serviço de emergência psiquiátrica • Qualquer situação de natureza psiquiátrica em que existe um risco significativo ( de morte ou injuria grave ) para o paciente ou para outros,necessitando de uma intervenção terapêutica imediata.

3. Avaliação do paciente durante a consulta • Utilize seus sentidos: - Visão - Audição - Tato - Olfato • Entrevista focada na queixa principal e no motivo da procura ao atendimento.

4. Objetivos de um atendimento: • Estabilização do quadro: estabilizar sintoma alvo a ser abordado, geralmente após o controle do sintoma, outros objetivos do atendimento podem ser atendidos • Estabelecimento de uma hipótese diagnóstica • Exclusão de uma causa orgânica • Encaminhamento

5. Situações Especiais • Pacientes Psicóticos • Prejuízo grosseiro no contato com a realidade, manifestado por uma percepção inadequada e persistente do mundo externo( alucinações e delírios ), ausência de juízo critico e/ou conduta desorganizada. • Psicose orgânica x psicose funcional

7. Situações especiais:Pacientes Agressivos/Agitados • Não enfrentem. • Avaliem e coletem informações com familiares. • Solicitem o auxílio dos seguranças sempre que necessário.

8. Origem da agitação e/ou agressividade • Quadros psicóticos “puros” • Quadros de intoxicação exógena por substâncias psicoativas (álcool e drogas) • Quadros depressivos severos e/ou agudos ou quadros ansiosos. • Quadros pós comiciais • Quadros metabólicos • Quadros neurológicos/neurocirúrgicos

9. Patologias orgânicas associadas a comportamento violento Patologias sistêmicas Patologias intracranianas Trauma (recentes ou passados) Infecções Neoplasias Defeitos anatômicos Malformações vasculares AVC Doenças Degenerativas Epilepsia ou Síndromes epileptiformes Incluindo comportamento nos períodos ictais, pos ictais e interictais Sindromes parcias complexas, delirium pos ictais • Metabólicas ( ex, Hipoglicemia) • Endócrinas ( ex, hipercortisolismo) • Hipovitaminose ( anemia perniciosa) • Infecciosas • Exposição ambiental ( ex, inseticidas organofosforados ) • Doenças reumáticas ( ex, lúpus eritematoso sistêmico)

10. Agitação/Agressividade • Avaliação: • Sintomas relacionados à doença clínica? • Necessidade de intervenção rápida? • Intoxicação/abstinência? • Medidas não-coersivas: • Intervenções comportamentais/ambientais • Intervenções verbais Mantém agitação Melhora da agitação • Paciente não-cooperativo: • Medicação parenteral • Contenção mecânica • Paciente cooperativo • Medicação oral • Continuação dos cuidados • Necessidade de avaliação diagnostica • Tratamento específico • REAVALIÇÃO PERIODICA • Necessidade de manter a contenção • Monitorar efeitos adversos ALGORITMO DE MANEJO DO PACIENTE AGITADO

11. Tratamento farmacológico para pacientes agitados, agressivos e psicóticos • ANTIPSICOTICOS : Haloperidol • Ainda é a mais segura droga à disposição, com baixo comprometimento das funções cardíacas e respiratórias • Efeito negativo: possível impregnação neuroléptica; medicamentos atenuantes destes sintomas colaterais (biperideno e prometazina). • Em alguns casos pode ser associado à prometazina para efeito sedativo maior, ou evitar efeitos extra piramidais .

12. PRESCRIÇÃO Haloperidol 1 ampola = 5 mg IM à cada ½ hora até controle e melhora da agitação e agressividade. Chegando-se até a dose de 20 a 30 mg./dia

13. Impregnação Neuroleptica Efeitos extra piramidais agudos • Parkisonismo : bradicinesia. tremor de repouso. rigidez. perda de reflexo posturais. • Acatisia. • Distonias. • Tremor fino. • Síndrome Neuroleptica Maligna: A SNM é caracterizada por hiperpirexia, alteração do nível de consciência, hipertonia, disfunção autonômica e insuficiência respiratória, podendo ainda ser encontrados rabdomiólise e leucocitose.

14. CLORPROMAZINA • Maior poder de sedação do paciente. • Maior risco de depressão respiratória e hipotensão ortostática. • Uso com observação rigorosa do paciente. • Risco aumentado quando usado por via endovenosa • Muito usado em quadros onde a sedação é mais necessária; agitação psicomotora intensa com auto e hetero agressividade (quadros de origem psicótica).

15. PRESCRIÇÃO Clorpromazina (1ml = 25mg) 2 a 4 ml IM de 06/06 horas.

16. BENZODIAZEPÍNICOS: • DIAZEPAM • Sem efeito prático nas emergências quando usado em forma oral ou IM. • Também usado em crises convulsivas • Absorção errática IM OBS: 1 AMPOLA = 10 mg

17. MIDAZOLAM: • Usado com indutor de sedação. • Vantangens: início de ação quase imediato, tempo de ação curto, existência de antogonista OBS: 01 AMPOLA 15 mg (5mg/ml) IM, NOS CASO DE AGITAÇÃO E AGRESSIVIDADE INTENSAS.

18. Contenção Química Consciência PsicomotricidadeAntipisicóticos Benzodiazepínicos

19. PACIENTE DEPRESSIVOS • Investigação ativa do entrevistador • Comportamentos suicidas : Ideação suicida, tentativa de suicídio, desejo de morrer x desejo de chamar atenção, suicídio • Fatores relevantes: Intenção, letalidade e conhecimentos sobre métodos. • Fatores de risco: desesperança, história de tentativas anteriores, história familiar

20. AVALIAÇÃO DO COMPORTAMENTO SUICIDA • Tentativa de suicídio grave (alta letalidade) • Ideação persistente • Pouco suporte familiar/social • Transtorno psiquiátrico grave • Baixa adesão ao tratamento • Piora aguda do quadro psiquiátrico • Intenção suicida reativa • Plano ou método de baixa letalidade • Bom apoio psicossocial • Comportamento auto-lesivo crônico, menor gravidade • Indicação de tratamento ambulatorial • Pouco benefício com internação hospitalar Indicação de tratamento intensivo CAPS semi-intensivo ou não-intensivo Sim Existem condições clínicas, sociais ou familiares de tratamento domiciliar?? Piora do quadro? Sim Não Algoritmo de avaliação e conduta no comportamento suicida CAPS Intensivo Internação Hospitalar

21. PACIENTE ANSIOSO • Ansiedade patológica • Transtornos Somatoformes • Transtornos dissociativos • Ataques de pânico • Reação aguda ao estresse • Quadros de ansiedade orgânica

22. Sintomas somáticos de ansiedade • Musculoesqueléticos: aperto nos músculos,espasmos, dor lombar, cefaléia,fraqueza, tremores, hiperatividade, resposta reflexa exagerada. • Cardiovasculares: palpitações, taquicardia, sensação de calor e frio, palidez, dor no peito. • Gastrointestinais: boca seca, diarréia, sintomas dispépticos como “bola que sobe e desce”, náuseas e vômitos. • Urinários: polaciúria. • Relativos ao SNC: tontura, parestesias,cefaléia. • Respiratórios: hiperventilação, taquipnéia aperto no peito • Diversos: sudorese, mãos apertadas, agitação.

23. Pacientes ansiosos despertam impotência e irritação na equipe, porém é preciso lembrar que os sintomas são involuntários.

24. Tratamento para pacientes ansiosos • Tentativa de abordagem verbal, • Técnicas de relaxamento, • Benzodiazepínico oral , de preferência de curta ação.

25. USUÁRIOS DE ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS.

26. Tratamento para usuários de álcool e outras drogas • INTOXICAÇAO POR ALCOOL: • Se possível deixar em locais calmos e longe de estímulos. • Observar: sinais de rebaixamento de consciência , sinais vitais, glicemia . • Em casos de coma alcoólico , suporte clinico.

27. O QUE NÃO FAZER!!!!!(intoxicação) • Glicose EV, sem critério = risco de Síndrome de Wernick-Korsakov. • Evitar benzodiazepínico pela ação cruzada e pelo risco de rebaixamento de consciência, caso seja necessário medicar, preferir antipsicóticos

28. Dr(a) chegou um paciente psiquiátrico pra o senhor(a) atender!!!!!!!!

29. Psiquiátricooooooo, o que ele ta fazendo aqui???…sou médico(a) de doido não!!!! • Vixe maria!!!!!!! …ta agressivo ???!!!! • Eita!!!!…sei nada de psiquiatria , nem ia nas aulas …

30. Chegou….e como ele esta??

31. AGRADECIMENTOS!!!!

32. INTOXICAÇÃO POR OUTRAS DROGAS • Barbitúricos( Fenobarbital): rebaixamento da consciência, torporosidade, coma ,UTI. Lavagem gástrica , carvão ativado • Estimulantes ( anfetaminas , cocaína, crack ): ação simpaticomimética ( pupilas dilatadas,boca seca , hipertermia,taquicardia,sudorese,agitados, ansiosos). Suporte clinico,tratar agitação, risco de IAM. • Perturbadores do SNC: Lsd ,maconha, ecstasy, inalantes. Quadros de ansiedade ate quadros de psicose.

33. Tipos de intervenção Contenção verbal Contenção mecânica Contenção química O paciente tem o direito de receber o tratamento menos restritivo e invasivo possível, apropriado a necessidades de segurança da equipe, suas e de terceiros.

34. Contenção mecânica • A contenção mecânica é um método: • reversível • não altera o nível de consciência • com menos efeitos colaterais do que o medicamentoso

35. Prevenir danos físicos a outros e ao próprio paciente. Paciente deve ser informado sobre o que está acontecendo. Deve ser contido em decúbito dorsal, mantendo posição de braços que possibilite acesso venoso

36. Contenção Química • Último tipo de abordagem, sinal de falha de todas as anteriores. • Vantagem: tranquilização rápida • Desvantagem: risco de iatrogênia

37. Contenção Química Consciência PsicomotricidadeAntipisicóticos Benzodiazepínicos

38. Indicação para internação • Ato suicida, risco de suicídio ou de autoagressão • Risco de homicídio ou de heteroagressão • Desorganização mental e/ou psicose produtiva com falta de cuidados mínimos e/ou agitação psicomotora e/ou exposição social. • Exaustão familiar decorrente de doença mental

39. Perda da autonomia psíquica devido ao comportamento de busca e fissura por por substâncias psicoativas • Sofrimento mental intenso com solicitação de hospitalização do paciente ou por falta de suporte familiar • Risco de provocar iatrogenia ou exames/ procedimentos invasivos desnecessários.

40. NÃO É A DOENÇA QUE DETERMINA A INDICAÇÃO DA INTERNAÇÃO E SIM O TIPO DE ALTERAÇÃO PSÍQUICA A QUE O PACIENTE ESTA SUBMETIDO EM VIRTUDE DELA.

41. Tipos de Internação

42. VOLUNTÁRIA É caracterizada pelo consentimento do paciente em ser internado, porém sendo necessário a assinatura de um termo no ato da admissão

43. INVOLUNTÁRIA Aquela sem o consentimento do usuário e a pedido de um terceiro, devendo no prazo de 72 horas, ser comunicada ao Mistério Público Estadual pelo responsável técnico do estabelecimento, devendo esse mesmo procedimento ser adotado quando da respectiva alta. O término da internação poderá ocorrer por solicitação escrita do familiar ou responsável legal, ou quando estabelecido pelo psiquiatra responsável pelo tratamento

44. As normas legais brasileiras mais recentes (lei federal n 10216/01 , portaria MS/GM n 2391/02 e as diversas leis estaduais sobre reforma da atenção psiquiátrica) infelizmente não especificam quais os riscos que devem ser considerados pelo medico ao determinar uma internação involuntária

45. CRITÉRIOS PARA INTERNAÇÃO INVOLUNTÁRIA Critério A Critério B Risco de auto agressão Risco de Heteroagressao Risco de agressão a ordem publica Risco de exposição social Incapacidade grave de auto cuidados. • Doença mental, Exceto transtorno de personalidade anti-social.

46. COMPULSÓRIA: Aquela determinada pela justiça, sempre levadas em conta as condições de segurança do estabelecimento, quanto à salvaguarda do paciente, dos demais internados e dos funcionarios.

47. “Continuar a fazer as coisas como sempre foram feitas e esperar que os resultados sejam significativamente diferentes é uma boa definição de insanidade”. (Einstein) OBRIGADO!