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Interpretación clínica del antibiograma en bacterias Grampositivas.

Interpretación clínica del antibiograma en bacterias Grampositivas. Lorena López Cerero. BACTERIA. ANTIBIOTICO. Cmax. Concentration (µg/ml). MIC (µg/ml). Tmax. Antibiograma: predicción clínica. Situación estática: inóculo fijo Concentración fija. Situación dinámica:

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Interpretación clínica del antibiograma en bacterias Grampositivas.

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Presentation Transcript

  1. Interpretación clínica del antibiograma en bacterias Grampositivas. Lorena López Cerero

  2. BACTERIA ANTIBIOTICO Cmax Concentration (µg/ml) MIC (µg/ml) Tmax Antibiograma: predicción clínica Situación estática: inóculo fijo Concentración fija Situación dinámica: Multiplicación en tejidos Farmacocinética

  3. Antibiograma • Método: • Difusión en disco • Dilución: agar, caldo, e-test • Condiciones estándar • Inóculo (carga del microorganismo) • Medio de cultivo • Concentración del antimicrobiano • Condiciones de incubación (tiempo) BACTERIA ANTIBIOTICO

  4. Puntos de corte • Epidemiológicos • Clínicos • Farmacológicos

  5. Criterio epidemiológico Clasifica a los microorganismos según posean o no mecanismos de resistencia: la resistencia como comportamiento estadísticamente anormal • Tipo salvaje ≤ Z mg/l • Con mecanismos de resistencia > Z mg/L Son criterios que no cambian a lo largo del tiempo www.eucast.org

  6. CMI > Cmax: Resistente Cmax Concentration (µg/ml) CMI < Cmax: Sensible Tmax Criterio farmacológico • Correlaciona el resultado de la CMI con la concentración que se alcanza en el lugar de la infección

  7. Criterio farmacológico • Los diferentes regímenes (dosis e intervalo) y lugar de la infección afectan los parámetros PK/PD

  8. ANTIBIOGRAMA: problemas del criterio farmacológico Interrupción de la población normal Mala discriminación entre subpoblaciones

  9. Criterio clínico Correlaciona la respuesta clínica con el valor de la CMI • Sensible (S) respuesta favorable • Intermedio (I) respuesta favorable con dosis elevadas • Resistente(R) respuesta no favorable - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - pocos estudios prospectivos o retrospectivos - restringidos a algunos ensayos clínicos - focalizados en bacterias con alto nivel de R

  10. Relación entre el éxito terapéutico y la resistencia a la penicilina en S. pneumoniae Sin datos Categorías clínicas (CDC) S 1 I 2 R 4 Posible fracaso terapéutico Ausencia de fracaso terapéutico - NCCLS - S 0,06 I 0,12-1 R 2 SENSIBLE RESISTENTE INTERMEDIO 0.06 0.12 0.5 1 2 4 8

  11. Categorización clínicapuntos de corte Población sensible Población resistente Población sin mecanismos de resistencia Puede ser tratada Fracaso terapéutico Resistencia natural Muro de Adriano Siglo I

  12. Lectura interpretada vs puntos de corte • Inóculos bajos: problemas con subpoblaciones • Bajo nivel de expresión de algunos determinantes de resistencia • Resistencia en “escalones” o mecanismos que se inducen por antibióticos • Puntos de corte especie-específicos: fenotipos imposibles

  13. Problemas con las subpoblaciones Punto de corte Inóculo estándar Inóculo “clínico”

  14. Subpoblaciones resistentes S. aureus hVISA Etest Vancomicina 2 MacFarland en BHI agar

  15. hVISA:subpoblaciones resistentes de S. aureus

  16. Inducible erm Eri R Da R S. aureus EriR Eri R Da S Bomba de flujo

  17. ERITROMICINA Forma cerrada No se expresa ermB Expresión de metilasa Protección del ribosoma frente a eritromicina y clindamicina ermB 107 células mutantes con la forma abierta

  18. S. aureus ermA CMI 0,125 mg/l Mecanismos inducibles Clindamicina mg/l 0.12 0.25… 1… 4 8 16 1er pase 2º pase Panagea et al. J Antimicrob Chemother 1999

  19. Escalada de mutaciones 1 sola mutación Lim et al. Antimicrob Agents chemother 2003

  20. Escalada de mutaciones Levofloxacina >16 mg/l R 7,2 / 109 mutaciones/ divisiones celulares gyrA Levofloxacina 1-2 mg/l S 1,1 / 109 mutaciones/ divisiones celulares parC gyrA 1,6 / 1011 mutaciones/ divisiones celulares Gillespie et al. Microb Drug Resist 2003

  21. Levofloxacina > 32 mg/l Fallo terapéutico tras 4 días de tratamiento Norfloxacina R

  22. Baja expresión fenotípica:S. aureus productor de ANT (4´) (4´´) Se debe incluir los 3 aminoglicósidos INFORMAR COMO AMIKACINA R

  23. Fenotipos imposibles Según el panel automático: Enterococcus faecalis Repetir la identificación: Enterococcus faecium

  24. Lectura interpretada: conclusiones • Permite estimar los determinantes de resistencia posibles para cada perfil • Completa la información que proporciona la interpretación según puntos de corte • En determinadas combinaciones de antibiótico-microorganismo predice mejor la respuesta terapéutica • Convergencia de los puntos de corte internacionales a criterios de lectura interpretada

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