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醫療照護失效模式與效應分析 Failure Mode & Effect Analysis in Healthcare

醫療照護失效模式與效應分析 Failure Mode & Effect Analysis in Healthcare. 主講人 : 莊秀文 博士 2010/09/29. 台北醫學大學 衛生政策與醫療照護研究中心 執行長. 內容 壹、 風險管理的基本觀念 貳 、FMEA 發展與應用 叁 、FMEA 基本認知、 意義與目的 肆 、 H FMEA 作業程序 伍、 HFMEA 案例. 犯錯的機率. 藍領工作人員 ‧ 技術人員在沒有防誤準備的情況下，平均犯錯 機率為 1% (std.dev.is 8%) ‧ 非技術人員在沒有防誤準備的情況下，平均犯

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醫療照護失效模式與效應分析 Failure Mode & Effect Analysis in Healthcare

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  1. 醫療照護失效模式與效應分析Failure Mode & Effect Analysisin Healthcare 主講人:莊秀文 博士 2010/09/29 台北醫學大學 衛生政策與醫療照護研究中心 執行長

  2. 內容 壹、風險管理的基本觀念 貳、FMEA發展與應用 叁、FMEA基本認知、意義與目的 肆、HFMEA作業程序 伍、HFMEA案例

  3. 犯錯的機率 藍領工作人員 ‧技術人員在沒有防誤準備的情況下，平均犯錯 機率為1% (std.dev.is 8%) ‧非技術人員在沒有防誤準備的情況下，平均犯 錯機率為7% (std.dev.is 6.8%) 白領工作人員 •Semi-Professionals are 7% (std.dev.is 6%) •Professionals are 3% (std.dev.is 2%) •Absolute Professionals without check/balance are 11% (std.dev.is 11%)

  4. 歷年醫事鑑定被告所屬醫療機構類別統計

  5. 如果造成傷害，可能起因於下列潛在的問題 ○人為錯誤 ○系統本身設計的結果 ○做一些有風險的行為 ○非故意的行動 ○不在乎的行為 ○故意的行動

  6. 壹、風險管理的 基本觀念

  7. 風險管理基本觀念 何謂風險管理(risk management)? 風險管理是一個系統化的流程，包含對於生命、財產以及其他有價標的的 ‧風險識別(risk identification)、 ‧風險評估(risk assessment)、 ‧風險管制(risk control)、 ‧風險溝通(risk communication)。

  8. 失效模式與效應分析-定義 (Failure Mode & Effect Analysis) ‧Failure(失效) 未達到預期的目的或功能，或出現未預期或不 想要的物件或結果。 ‧Mode(模式) 表示失效的形態或狀態。 ‧Effect(影響) 係當失效發生後，對於當下以及後續步驟乃至 最後病患所產生的衝擊結果。 ‧Analysis(分析) 細部檢視流程內的元素與結構。

  9. 失效模式與效應分析-定義 (Failure Mode & Effect Analysis) ‧是一種預應式風險管理作法。 ‧一種預防失效的結構性系統分析方法。 ‧有系統地檢討分析各流程或子系統中應有的功 能與要求，透過團隊運作的方式，逐步地偵測 系統、過程、設備、物料、訊息及人所造成的 潛在失效模式及可能的影響結果。 ‧針對某些高風險係數之項目，以腦力激盪的方 式主動重新設計或修正，將最關鍵之失效模式 及其伴隨的效應對於組織的衝擊降至最低。

  10. 貳、FMEA發展與應用

  11. FMEA的發展 ‧1950年，由格魯曼（Grumman）飛機公司首先將FMEA的 觀念運用在飛機主操控的失效分析。 ‧1963年美國航太總署（NASA）成功的將FMEA應用於太 空研究計畫。 ‧1970年代美國軍方也開始使用FMEA技術。 ‧1993年出版「潛在失效模式與效應分析參考手冊」 （Potential Failure Mode Effect Analysis Reference Manual），將FMEA的表單建構方式、分析 方法及風險評估方法等作業給予統一，自此成為目前 製造業中最具效力、管理執行過程可靠度與風險評價 的工具之一。 ‧2002年JCAHO正式將FMEA介紹於醫療照護產業，公開支 持與推行FMEA手法用以改善及降低醫療風險的發生。

  12. FMEA的應用 ‧美國國防部 ‧航太 ‧車輛 ‧電子 ‧建築、設備 ‧醫療器材、醫療

  13. 叁、FMEA基本認知、 意義與目的

  14. 失效模式與效應分析-基本認知 (Failure Mode & Effect Analysis) ‧FMEA是一種修練(discipline) ‧FMEA是一種機制(mechanism)

  15. FMEA的主要目標是要發掘- 分析現有系統(流程)或將建立之系統(流程) –哪裡會出錯(問題在哪裡?)、 –一旦出錯會有多糟(出什麼錯?危險率?)、 –哪裡需要修正以避免事故發生(確認某改 善行動可能消除或減少的潛在失敗機率) 、 - 將上述的過程書面化

  16. FMEA的類型 ‧設計的FMEA (design) –以設計人員為核心 –運用設計的改變來消除/控制失敗的發生率(不良率)，或減少嚴重度 ‧流程的FMEA (process) –以製程人員為核心 –透過找出製程中的潛在問題並採取必要行動予以消除/控制或減少損害

  17. 肆、HFMEA作業程序

  18. FMEA進行步驟 1:選擇一個高風險流程並組成團隊 2:畫出流程 3:腦力激盪出潛在失效模式與影響 4:為失效模式訂出行動優先次序 5:找出失效模式之根本原因 6:重新設計流程 7:分析與測試新流程 8:實施與監測新流程

  19. FMEA的重要項目 ‧流程(高風險流程) ‧潛在的問題(失效模式) ‧潛在失效結果 ‧失效模式的風險分析 –Probability of occurrence 發生率1-10分 –Potential effect of failure 嚴重度1-10分 –Detection 易偵測度1-10分 ‧風險優先數(Risk Priority Number)

  20. 潛在失效模式（potential failure mode） ‧指目前流程中的每一個步驟所有可能出錯的地方，包含人為錯誤、設備問題、溝通困難與物品錯置等，並具體描述失效發生的方式，如損壞、遺失、錯誤、污染等。 ‧一般說來就是可能無法達到原先所設計的功能。

  21. 潛在失效結果（potential failure effect） ‧在確立的流程步驟下，假使這個潛 在失效模式真的發生了會發生什麼 事？ ‧失效模式發生的最終結果可能對於 流程影響或影響流程中相關人員(如 病人、工作人員)的感受。

  22. 風險或危害分析（hazard analysis） ‧是一個對危害資訊蒐集與評價的 過程，從過程中找出關鍵危害並 建立有效管控機制。 ‧通常針對發生機會(發生度) 、發 生後的後果(嚴重度)、目前控制 措施(可偵測度)進行分析。

  23. 發生率

  24. 嚴重度

  25. 偵測度

  26. 危險優先數Risk Priority Number ‧RPN=嚴重性X發生率X易偵測度 ‧RPN應依序排列進行改善 ‧改善後應重新評估RPN

  27. 失效模式之行動優先次序 • RPN越高，越需立即行動。 • 當嚴重度Severity指標是9-10，不論 RPN值多少，都必須立即採取行動。 • 當改善行動實施後，須重新計算新的 RPN 。 • 持續改善行動直至所有失效模式的RPN都可接受為止。

  28. 伍、HFMEA案例

  29. 界定流程地圖

  30. HFMEA表格主體作業

  31. 想想看◎醫院內，曾經發生事故的單位?◎醫院內，風險最高的單位?◎醫院內，最容易被忽視的單位?◎醫院內，想要開發的新作業/服務想想看◎醫院內，曾經發生事故的單位?◎醫院內，風險最高的單位?◎醫院內，最容易被忽視的單位?◎醫院內，想要開發的新作業/服務

  32. HFMEA成功因素◎充分了解的精神與內涵，掌握執行要領◎分析者對於醫療流程或作業規畫需要充分認知◎時效掌握◎貴在實踐HFMEA成功因素◎充分了解的精神與內涵，掌握執行要領◎分析者對於醫療流程或作業規畫需要充分認知◎時效掌握◎貴在實踐

  33. 簡報完畢

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