1 / 60

- Kardiyojenik - Non-kardiyojenik

KARDİYOJENİK ÖDEM ve SOL KALP YETERSİZLİĞİ Doç.Dr. Cemil Gürgün Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı. Pulmoner ödem. - Kardiyojenik - Non-kardiyojenik. alveol. l enfatikler 20 ml/s. k apill er 8-12 mmHg. Kapiller sıvı filtrasyonu.

aimon
Download Presentation

- Kardiyojenik - Non-kardiyojenik

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. KARDİYOJENİK ÖDEM ve SOL KALP YETERSİZLİĞİDoç.Dr. Cemil GürgünEge Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı

  2. Pulmoner ödem • - Kardiyojenik • - Non-kardiyojenik

  3. alveol lenfatikler 20 ml/s kapiller 8-12 mmHg Kapiller sıvı filtrasyonu perivasküler alandan peribronkovasküler alana sıvı filtrasyonu

  4. Alveolün “kuru” kalmasında Aktif transport mekanizması alveolerboşluk NaCl NaCl transporter aktifsıvı transportu Na-K pompası Na K Cl interstisyum

  5. Starling Eşitliği FR = Lp x S [ (Pc – Pi) – s (Pc – Pi) ] FR filtrasyonhızı S Kapiller yüzey alanı Pc Kapiller basıncı Pi İnterstisyelbasınç sRefleksiyonkatsayısı Pc Plazmakolloid osmotikbasıncı Pi İnterstisyelkolloid osmotikbasıncı alveol Pi Pi Pc Pc

  6. KARDİYOJENİK PULMONER ÖDEM • Ciddi solunum sıkıntısı ve SaO2<%90 Akut Kalp Yetersizliği atağı

  7. KARDİYOJENİK PULMONER ÖDEM Akut Sistemik Vasküler Rezistans Artışı LV Sistolik Disfonksiyonu İntersisyumda ekstravasküler sıvı birikimi Pulmoner Konjesyon SaO2 Hipoksi Pulmoner Vazokonstriksiyon Miyokard İskemisi LV Sistolik Disfonksiyonu

  8. EVRE-1 • LA Pr  arteriyollerde distansiyon • DLCO artışı • Hafif inspiratuvar raller

  9. Pulmoner Ödem

  10. EVRE-2 • Pulmoner işaretlerin netliğinin kaybı • Hilus gölgelerinin bulanıklaşması • İnterlobuler septal kalınlaşma (Kerley B) • Refleks bronkokonstrüksiyon • V/Q uyumsuzluğu • Hipoksemi • Taşipne

  11. alveol vasküler kalınlaşma Perivasküler kalınlaşma Normal AC Erken Pulmoner ödem

  12. Peribronşiyal Kalınlaşma

  13. Kerley B Çizgileri

  14. EVRE-3 • Ciddi hipoksemi ve hipokapni • Pembe-köpüklü balgam • Vital kapasite ve AC volümlerinde azalma • Sağ-sol intrapulmoner şant (Hipoksi) • Hiperkapni ve respiratuvar asidoz (KOAH)

  15. alveol Alveoler Ödem

  16. Alveoler Ödem

  17. RADYOLOJİK ÖZELLİKLER

  18. ETİYOLOJİ • Sol ventrikül yetersizliği (sistolik/diyastolik) • AMI • Valvulopatiler (aort ve mitral) • Hipertansiyon • Miyokarditler • Volüm yüklenmesi (Renal yetmezlik)

  19. KLİNİK BULGULAR • AKUT-CİDDİ • Ani gelişen dispne • Öksürük, kanlı-köpüklü balgam • Takipne • İnterkostal, supraklaviküler çekilme • Ölüm korkusu, anksiyete • Soğuk, soluk ve siyanotik ekstremiteler • Raller & wheezing • Dolgun boyun venleri • Taşikardi, S3 galo ritmi • Periferik ödem, hepatomegali

  20. Breathing Not Properly Multinational Study N Engl J Med 2002;347:14 TANI BNP (Brain Natriuretic Peptide) KKY Hospitalizasyonu veya Ölüm Oranı Maisel A, Rew Cardiovasc Med Vol. 3 Suppl. 4, 2002

  21. DİSPNE Fizik Muayene AC grafisi EKG BNP BNP>400 pg/mL BNP 100-400 pg/mL BNP<100 pg/mL LV Disfonksiyonu Kor Pulmonale Pulmoner Emboli EVET HAYIR Olası KKY Atağı (%25) KKY (%95) KKY Değil (%2) Olası KKY (%75)

  22. AKUT KARDİYOJENİK PULMONER ÖDEMDE TROPONIN T (TnT)

  23. Sağkalım Olasılığı Zaman (saat) TnT PROGNOZ İLİŞKİSİ Kötü prognostik faktör J Heart Lung Transpl 2000; 19(7):644-52

  24. Akut Kalp Yetersizliği Sınıflaması • Killip • Forrester • Klinik AMI-hemodinamik Perfüzyon-konjesyon

  25. Killip Sınıflaması • Sınıf I. Kalp yetersizliği yok • Sınıf II. Kalp yetersizliği • Raller (AC ½ alanı) • S3 gallo ve PHT • Sınıf III.Ciddi kalp yetersizliği • Pulmoner ödem • Sınıf IV. Kardiyojenik şok

  26. Forrester Sınıflaması I II Diüretik Vazodilatörler Normal Doku perfüzyonu Kardiyak indeks: 2.2 L/dk/m2 Pulmoner ödem Normal KB : Vazodilatörler Düşük KB : İnotropikler, Vazopressörler Hipovolemik III IV Pulmoner Konjesyon PCWP: 18 mmHg

  27. KONJESYON Hayır Evet ASıcak&KuruPCWP ve CI Normal BSıcak&YaşPCWP  CI Normal %62 %5 Hayır DÜŞÜK PERFÜZYON VAZODİLATÖRLER LSoğuk&KuruPCWP/N CI  CSoğuk&YaşPCWP  CI  %5 %28 Evet İNOTROPİKLER

  28. Tedavi Hedefleri • Klinik Hedefler • Semptom ve klinik bulguların azaltılması • Kilo kaybı • Diürezin artırılması • Oksijenasyonun sağlanması • Laboratuvar Hedefleri • Elektrolit dengesinin sağlanması • BUN ve/veya kreatinin düzeyinin azaltılması • BNP düzeyinin düşürülmesi • Kan şekerinin regülasyonu • Hemodinamik Hedefler • PCWP<18 mmHg • Kardiyak debi ve/veya atım hacminin artırılması

  29. Tedavi Yaklaşımları

  30. Akut Kalp Yetersizliği O2/CPAP Furosemid +/- Vazodilatör Klinik değerlendirme SKB >100 mmHg SKB 85-100 mmHg SKB < 85 mmHg Vazodilatör NTG,Nitroprüssid, Nesiritid Vazodilatör ve/veya İnotropik, Dobutamin, PDEI, Levosimendan İnotroplar Dopamin >5µ/kg/dk Norepinefrin İyi cevap Oral tedavi: Furosemid, ACE-İ Cevap yoksa İnotropik ajanlar

  31. MORFİN 3-5 mg İV Venodilatasyon Hafif arteriyel dilatasyon Kalp hızını yavaşlatır Hipotansiyon Anksiyeteyi azaltır OKSİJEN SaO2 %95-98 Hiperoksi; Koroner kan akımını azaltır Kardiyak debiyi azaltır Kan basıncını artırır SVR artırır Başlangıç Tedavisi

  32. IV Diüretikler Vazodilatörler Preload ve Afterload Volüm Yükünü azaltmak Nitrogliserin Nitroprusid Nesiritid Loop Diuretikleri Parenteral Tedaviler İnotroplar Kontraktiliteyi arttırmak Dobutamin Milrinon Levosimendan McBride BF, et al. Pharmacotherapy. 2003;23:997-1020.

  33. Diüretikler • Pulmoner ve periferik konjesyonda • Akut fazda İV • Furosemid 20-40 mg İV • 30-45 dk aşırı diürez için izlem • Diüreze göre doz artırımı • 5-40 mg/saat infüzyon ESC: Tedavi öneri sınıfı I, Kanıt düzeyi B

  34. Diüretikler • Yüksek doz yerine • Düşük-orta doz Furosemid+düşük doz dopamin • Düşük-orta doz Furosemid+vazodilatatör ESC: Tedavi öneri sınıfı IIb, Kanıt düzeyi C

  35. Yüksek Doz Nitrat >> Yüksek Doz Diüretik • Yüksek doz nitrat • Yüksek doz diüretik Zaman (Dk) Cotter G. Et all. Lancet 1998; 351: 389–93

  36. Mortalite ve Sonuçlar Emerman C et al. Heart Failure Society of America 2004 Annual Scientific Meeting; September 12-15, 2004; Toronto

  37. Nitrovazodilatörler • Nitrogliserin (0.25µg/kg/dk) Pulmoner konjesyon ve  preload: • Akut kardiyojenik pulmoner ödem • Kronik kalp yetersizliğinin akut dekompanzasyonu • Miyokard iskemisi ön planda • Nitroprussid (0.01/µg/kg/dk) Preload ve afterload  amaç • Hipertansif acillerde • AMİ komplikasyonları: Akut mitral yetersizlik Ventriküler septal rüptür ESC: Tedavi öneri sınıfı I, Kanıt düzeyiB ESC:Tedavi öneri sınıfı I, Kanıt düzeyi C

  38. Nitrovazodilatörler • Yeterli kan basıncında, hipoperfüzyon+konjesyon varlığında •  doz nitrat >  doz diüretik (Pulmoner ödemde) •  doz nitrat +  doz diüretik >  doz diüretik ESC: Tedavi öneri sınıfı I, Kanıt düzeyi B

  39. NESİRİTİD • Rekombinant human B-tip natriüretik peptid (BNP) BNP NPR-A GTP cGMP NO Vazodilatasyon Natriürez Diürez Kuhn M. Circ Res. 2003;93:700-709.

  40. Natriüretik Peptidler: Nesiritid Vazodilatasyon Venöz (pre-load ) Arterler (afterload ) PCWP  Koroner arterler Nörohormonal Aldosteron  Endotelin  Renal Natriürezis Diürezis Dispne 

  41. Akut Kalp YetersizliğindeNesiritid Nesiritid Lehine Diğer İlaç Lehine Nitrogliserin Nesiritid Milrinon Nesiritid Dobutamin Nesiritid OR Adhere Registry

  42. Mortalite % Gün Nesiritid: Mortalite Üzerine Etkisi 3 Nesiritid çalışmasının* Meta-Analizi Unadjusted: hazard ratio 1.86 (95% CI, 1.02-3.41), P=0.04 Adjusted for study: hazard ratio 1.80 (95% CI 0.98-3.31), P=0.057 Nesiritide (n = 485) Control (n = 377) Sackner-Bernstein JD, et al. JAMA. 2005;293:1900-1905. *NSGET, VMAC, and PROACTION çalışmaları

  43. İnotropikler • İnotropik Ajanlar: • Sıvı replasmanına, diüretik ve vazodilatör tedaviye refrakter • Konjesyonu ve/veya pulmoner ödemi olsun ya da olmasın • Periferik hipoperfüzyonu olan hastalarda endikedir ESC: Tedavi öneri sınıfı IIa, Kanıt düzeyi C

  44. Pozitif inotropikler • Sempatomimetikler • Beta adrenerjik agonistler (Dobutamin, Dopamin) • Katekolaminler (Epinefrin, Norepinefrin) • Fosfodiesteraz inhibitörleri • Amrinon, Milrinon, Enoksimon, Piroksimon • Ca+2 duyarlaştırıcı ajanlar • Levosimendan

  45. Dobutamin:Etki Mekanizması Dobutamin Ca2+ Ca2+ Kanalı AdenilSiklaz b1-Adrenerjik Reseptör Gs ATP PKA cAMP Ca2+ PDE III Kontraksiyon AMP Bers DM. Nature. 2002;415:198-205. Movsesian MA. J Card Fail. 2003;9:475-480. McBride BF, et al. Pharmacotherapy. 2003;23:997-1020.

  46. Dobutamin • İnotropik + vasodilatör etki • İnotropik > vasodilatör etki düşünülüyorsa • 2-3 µ/kg/dk dozunda • Doz < 15 µ/kg/dk tutulmalı • Etkisi hızla kaybolur • Doz azaltılarak kesilmeli

  47. Dobutamin: Sağkalıma Etkisi FIRST çalışması: Adjusted Survival 1.00 Dobutamin dışı (n = 391) Dobutamin (n = 80) P=0.0001* 0.75 Survi Fraksiyonu 0.50 0.25 0 0 0.25 0.75 1.25 1.50 Takip, yıl *NYHA III-IV olgular. O’Connor CM, et al. Am Heart J. 1999;138:78-86.

  48. Dopamin • 0.5-2 µ/kg/dk renal vazodilatasyon “Renal yetmezlik+KY” • > 5 µ/kg/dk dozda 1-2 stümülasyon “Hipotansiyon+KY”

  49. Norepinefrin/Epinefrin • Norepinefrin Potent 1-2 + hafif 1 agonist 0.2-1.0 µ/kg/dk dozunda “Dobutamin+dopamin yetersiz” “Hipotansiyon ve dekompanse KY/Şok” • Epinefrin 1-2 + 1-2 agonist Vazokonstriksiyon daha az belirgin 0.05-5 µ/kg/dk dozunda

  50. Milrinon:Etki Mekanizması Ca2+ Ca2+ Kanalı AdenilSiklaz b1-Adrenerjik Reseptör Gs ATP PKA cAMP Ca2+ PDE III Milrinon Kontraksiyon AMP Bers DM. Nature. 2002;415:198-205. Movsesian MA. J Card Fail. 2003;9:475-480. McBride BF, et al. Pharmacotherapy. 2003;23:997-1020.

More Related