KARDIYOJENIK SOK

1. KARDIYOJENIK SOK Dr.A.Onbasili

2. TANIM Kardiyojenik sok, primer olarak kalp hastaliklari (genellikle MI) sonucinda, vital organlar (�zellikle b�brek, beyin, karaciger, intestinal sistem ve kalp) i�in gerekli substratlarin sunumu ve metabolik artiklarin uzaklastirilmasinin yetersizligi ile gelisen, doku hipoperf�zyon bulgulari ile karakterize klinik bir durumdur.

3. TA= CO X PVR CO= SV X HR TA= SV X HR X PVR

4. ETIYOLOJI 1-HIPOVOLEMIK SOK a)Hemoraji b)Yaniklar c)Diyare ve kusma ile sivi kaybi d)Yeterli replasman yapilmayan insensibl su kaybi e)intestinal obstuksiyon, vs

5. 2-SEPTIK SOK a)Gram negatif sepsisler b)Diger enfeksiyonlar

6. 3-KARDIYOJENIK SOK a)Miyokard infarkt�s� *asiri bozulmus sol ventrik�l fonksiyonu *Akut VSD *Akut mitral yetersizligi *Sag ventrik�l infarkt�s� *Ventrik�l serbest duvar r�pt�r�

7. b)Yetersiz ventrik�l fonksiyonlari ile birlikte olan diger kalp hastaliklari *Dilate kardiyomiyopati/agir miyokardit *Son d�nem kalp kapak hastaligi *Tasiaritmi veya bradiaritmi *Kardiyopulmoner bypass sonrasi *Agir konjestif kalp yetrsizligi

8. c)Kardiyak obstruksiyon veya kompresyon *Perikard tamponadi veya konstriksiyonu *Pulmoner emboli *Agir pulmoner hipertansiyon *Sol atriyal miksoma *Tansiyon pnomotoraks

9. d)Kardiyovask�ler patoloji ile iliskili hipovolemi *Abdominal aort anevrizma r�pt�r�, disekan aort anevrizmasi *Hemorajik sok e)Kardiyopulmoner bypass�in perioperatif komplikasyonu

10. 4)DIGERLERI: a)Anafilaktik sok b)N�ropatik sok (anestezi, asiri ila� alimi, spinal kord kesisi gibi) c)Addison krizi d)Miks�dem

11. Sokta major hemodinamik sorun, genellikle hipotansiyon olsada, yetersiz olan basin� degil doku perf�zyonudur. Bu durum hizla d�zeltilmez ise progressif organ disfonksiyonu sonucunda irreversibl organ hasari ve �l�m gelisir.

12. Yeni inotropik ila�larin kullanilmasi, antibiyotik tedavisindeki ilerlemeler, paranteral tedavi, dolasim destegi saglayan sistemlerin bulunmasi ve optimal hemodinamik izlemeye ragmen sokta mortaliye orani halen y�ksektir. Septik sokta bu oran %40-80 iken, kardiyojenik sokta en az %70-80�dir.

13. Kardiyojenik sok hemodinamik olarak su durumlari i�ermektedir; 1-Sistolik arteryel basin�<90 mmhg veya kan basincinda en az 60 mmHg�lik d�sme 2-Vital organlarin hipoperf�zyon bulgulari (mental konf�zyon, periferal vasokonstriksiyon ve olig�ri=idrar �ikisi <20-30 ml/saat) 3-Preload�in yeterli olmasi (pcwp>15 mmHg) veya soka sebep olabilen diger primer nonmiyokardiyal durumlarin (aritmi, asidoz, farmakolojik veya fizyolojik miyokard depresyonu ) olmamasi 4-Klinik ve laboratuvar olarak belirlenmis primer miyokard hasarinin bulunmasi

14. En sik sebebi akut miyokard infarkt�s�d�r ve infarkt�sl� hastalarin %5-15�inde bu komplikasyon gelismektedir. Yalniz miyokardin inotropik durumunun bozulmasi sonucunda gelisen kardiyojenik sok, anterior lokalizasyonlu MI�de, inferiordan daha sik g�r�lmektedir. Ancak ciddi sag ventrik�l tutulumu ile birlikte olan inferior MI�de de gelisebilir.

15. Miyokard infarkt�s�nde gelisen kardiyojenik sokta, fonksiyon g�ren sol ventrik�l kitlesinin en az %35-40�inda ciddi bozulma vardir. AMI�s� sonucu sok yapabilen mekanik lezyonlar; ventrik�l serbest duvar r�pt�r�, akut mitral yetersizligi ve ventrik�ler septum r�pt�r�d�r.

16. Kardiyojenik sok,transmural infarkt�s� olan ve genellikle 3 damar hastaligi olan olgularda gelismektedir. Ancak sol ventrik�l endokardina sinirli, yaygin subendokardiyal MI�de de gelisebilir. Akut infeksiy�z miyokarditte, her 2 ventrik�l�n genis inflamatuvar tutulmasi sonucunda, infektif endokarditte ise kapaklarin destr�ksiyonuna (yirtilmasi) bagli olarak akut reg�rjitan lezyon sonucunda kardiyojenik sok gelismektedir.

17. Klinik Bulgular Kardiyojenik sok gelisimi genellikle 3 sekilde olmaktadir. 1-Yaygin miyokard tutulumu veya sol ventrik�l serbest duvar r�pt�r� sonucu, infarkt�s baslangicindan sonra 4-6 saat i�erisinde aniden gelisir. 2-Tekrarlayan infarkt�s durumunda birka� g�n i�inde tedrici olarak gelisebilir. 3-Infarkt�s baslangicindan sonra (2-10 g�n), yeni sistolik bir �f�r�m (MY veya VSD) ile birlikte veya elektromekanik disosiasyon sonucu aniden gelismektedir.

18. Klinik Hastalar basit anksiyeteden, agir mental konf�zyona kadar degisen klinik bir durumda olabilirler. Siklikla tasipne, tasikardi, daralmis nabiz basinci, zayif periferik nabiz, terleme ve siyanozla birlikte periferik vasokonstriksiyon bulgulari (soguk, soluk, nemli ve siyanotik cilt) bulunur.

19. G�g�s osk�ltasyonunda, sol ventrik�l yetmezligi ve pulmoner �dem varsa akcigerlerde diff�z krepitan raller isitilebilir. Ancak normalde olabilir. Kalp sesleri derinden isitilir. Sag �sol radial nabizlar ile brakiyal ve femoral nabizlar arasinda farklilik olmasi disekan aort anevrizmasini d�s�nd�r�r.

20. Atriyal S4 ve ventrik�ler S3 gallop ritmi siklikla isitilir. Yeni bir sistolik �f�r�m, mitral yetmezligini veya ventrik�ler septum r�pt�r�n� akla getirmelidir. Ancak soktaki bir hastada �f�r�mlerin isitilebilmesi i�in yeterli kalp debisinin bulunmasi gerekir. Agir d�s�k debi durumlarinda bunlar isitilemeyebilir.

21. Teleradyografi bulgulari: Soktan sorumlu etiyolojiye g�re degisir. AMI�de genellikle normaldir, kardiyomegali olmadan pulmoner konjesyon ve �dem gelisebilir.

22. EKG EKG�de transmural iskemiyi g�steren ST segment ve T dalga degisiklikleri, patolojik Q dalgalari genellikle bulunsada Q dalgasi olmadanda (NonQ MI) kardiyojenik sok gelisebilir. EKG�de elektriki alternans genis perikardiyal eff�zyon ve olasi kardiyak tamponati g�sterir. En sik ekg bulgusu sin�s tasikardisidir.

23. Ekokardiyografi Radyon�klid ventrik�lografi Sag-sol kalp kateterizasyonu seri oksimetrik analizler selektif anjiografi sol ventrik�lografi

24. Ayirici Tani Kardiyojenik sokun ayirici tanisinda, �ncelikle diger sok tipleri ekarte edilir. AMI sonucu gelisen sok, masif pulmoner emboli, akut aort diseksiyonu anevrizmasi ve akut kardiyak tamponat gibi diger kardiyojenik sok yapabilen durumlardan ayirtedilmelidir.

25. Tabii seyir ve prognoz AMI sonrasi gelisen kardiyojenik sokun mortalitesi �ogu merkezde hala %60-70 olarak seyretmektedir. Diger etiyolojilere bagli gelisen sokta mortalite, temeldeki hastaligin d�zeltilmesine baglidir.

26.  TEDAVI AMI sonucu gelisen kardiyojenik sokta, tedavinin asil amaci ; Yeterli doku kan akiminin saglanmasi, Miyokardin O2 gereksiniminin azaltilmasi Miyokard hasarinin sinirlandirilmasidir.

27. Primer tedavi; temeldeki bozukluga (MI�de yeterli doku kan akiminin saglanmasi, tamponad i�in perikardiyosentez vb.) y�neliktir. Segonder tedavide ise sokla birlikte bulunabilen metabolik bozukluklar (asidoz, hipoksemi, elektrolit dengesizligi vb.) d�zeltilir.

28. Soklu hastanin takibi i�in genellikle 4 tip izleme yapilir: 1-Santral ven�z basin� 2-Pulmoner arter ve pulmoner kapiller wedge basinci(PCWP) 3-Sistemik arteryel basin� 4-Idrar �ikisi

29. Sok hizla k�t�lesebilen acil bir durumdur. Bu sebeple genel prensipler hemen uygulanmalidir. a)IV damar yolu a�ilir. b)O2 tedavisi c) ILA� TEDAVISI

30. ILA� TEDAVISI Sokun tedavisinde mevcut ila�lar 2 gruba ayrilabilir: I-Vasopress�rler II-Vasodilatat�rler

31. I-Vasopress�rler Kardiyojenik sok, ventrik�l�n inotropik yetersizligine bagli ve asiri hipotansiyon yok ise, kalp atim vol�m� sentetik adrenerjik agonist olan dobutamin (2-10 ugr/kg/dk) IV verilmesi ile artirilir. D�s�k kalp debisi ve hipotansiyon durumunda dopamin (B1 ve alfa resept�rlere etkili) 2-20 ugr/kg/dk�lik dozlarda verilir. Norepinefrin; Esas etkisi arteryel vasokonstriksiyondur ve 2-20 ugr/kg/dk dozunda verilebilir.

32. II-Vasodilatat�rler Hipotansiyonu artirma potansiyeli bulundugundan, sol ventrik�l dolus basin�lari y�ksek, arteryel kan basinci 100 mmHg civarinda olan kardiyojenik soklu hastalarda dikkatle kullanilabilir. �zellikle akut mitral yetmezligi, ventrik�l septum r�pt�r� gibi akut reg�rjitan lezyonlarda faydalidir. Bu ama�la en uygun ila� IV sodyum nitroprusside�dir. Baslangi� dozu 0.4 ugr/kg/dk� dir, inf�zyon hizi hemodinamik cevaba g�re ayarlanir.

33. AMI sonucu gelisen ve mekanik lezyonu olmayan, kardiyojenik soklu hastalarin tedavisinde, �esitli akut medikal ve cerrahi girisim y�ntemleri son yillarda kullanilmaktadir. Bunlar; Trombolitik tedavi Acil koroner anjioplasti Koroner arter bypass cerrahisi