PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN MEDICINA NUCLEAR

1. PROTECCIÓN RADIOLÓGICA ENMEDICINA NUCLEAR Parte 8.Protección Radiológica en Terapia con Radionucleidos

2. Objetivo Ser capaz de aplicar el principio de optimización de la protección radiológica a procedimientos terapéuticos, que incluyen diseño, consideraciones operacionales, control de calidad y dosimetría clínica

3. Contenido • Requisitos básicos • Administración de terapia • El paciente radiactivo - restricciones de dosis • El paciente hospitalizado • Procedimientos de emergencia

4. Parte 8: Optimización de la Protección Relativa a las Exposiciones Médicas Módulo 8.1 Requisitos básicos

5. Justificación de las exposiciones medicas (BSS) Se deben pesar los beneficios de tipo diagnóstico o terapéutico que produzcan contra el detrimento radiológico que pudieran causar, teniendo en cuenta los beneficios y riesgos de otras técnicas utilizables. Usar guías de la OMS

6. Justificación (BSS) Las decisiones sobre la administración de terapia deben ser tomadas por un médico que tenga entrenamiento apropiado y conocimiento suficiente de terapia con radionucleidos.

7. Responsabilidades • En lo que se refiere a las responsabilidades por exposiciones médicas, los titulares registrados y/o licenciados deberán asegurar que (BSS II.1–3): • No se administre a ningún paciente una exposición médica con fines diagnósticos o terapéuticos a no ser queprescriba tal exposiciónun médico facultado; • Se asigne a los médicos facultados, como misión y obligación primordial, la de velar por laprotección y seguridad total de los pacientesal prescribir, y mientras administren, una exposición médica; • Se disponga del personal médico y paramédico necesario, constituido por profesionales de la salud o personas que hayan recibido capacitación apropiada para el desempeño adecuado de las tareas que tengan asignadas en la realización del procedimiento diagnóstico o terapéutico que prescriba el médico facultado; • Se restrinja, conforme a lo indicado en la Adenda II, la exposición sufrida a sabiendas por personas mientras prestan voluntariamente asistencia (no comprendida en sus ocupaciones) para el cuidado, alivio o bienestar de lospacientes sometidos a diagnósticos o tratamientos médicos; y • Loscriterios de capacitaciónsean especificados por la autoridad reguladora o estén sujetos a su aprobación, según proceda, en consulta con los órganos profesionales competentes.

8. Responsabilidades • Los titulares licenciados deberán asegurar que los trabajadores (médico facultados, físico médico, tecnólogo): • sigan las normas y los procedimientos aplicablespara la protección y seguridad de los pacientes, como es establecido por el titular de licencia; • seancompetentes en la operacióny en el uso del equipo y de las fuentes empleadas en medicina nuclear, del equipo para la medición y detección de radiación, y de los sistemas y dispositivos de seguridad. Teniendo en cuenta la importancia de las funciones y responsabilidades de los trabajadores; y • tengan conciencia de larespuesta esperadaen el caso de emergencias de pacientes.

9. Dosimetría clínica (BSS) Los titulares registrados y/o licenciados deberán asegurar que se determinen y se documenten los siguientes puntos: … … … en caso de diagnóstico o tratamiento con fuentes no selladas, las dosis absorbidas representativas a los órganos relevantes de los pacientes. …

10. Físico médico Un físico médico calificado debería ser responsable de calcular la actividad de radiofármacos, de identificar los radionucleidos y de la dosimetría de radiación interna

11. Dosis absorbida - actividad adminis-trada I-131 Ejemplo del método para calcular la actividad administrada de una dosis absorbida prescripta en la tiroides Actividad (MBq) = 23.4 ×masa (g) ×dosis (Gy) absorción a t = 0 (%) ×Teff (d) Berg GEB et al, J Nucl Med 1996; 37:228-232

12. Medición de captación

13. Examen con cámara gamma

14. Examen con cámara gamma Usado para determinar el tamaño del órgano

15. Manejo seguro de radionucleidos Pedido Recibo y desempaque Almacenamiento Entrega Transportes internos Desechos radiactivos Administración segura Identificación Embarazo Lactancia Factores que afectan la seguridad en terapia con radionucleidos • Preparación del paciente • El paciente radiactivo y las restricciones de dosis • El paciente hospitalizado • Instrucciones al personal de enfermeros • Instrucciones para visitantes • Alta del paciente • Desmantelamiento de una sala del hospital • Desechos radiactivos • Procedimientos de emergencia

16. Pedido, recibo y desempaque • Debería seguirse la rutina del hospital para el pedido de radionucleidos • Cuando se hace el pedido, debe asegurarse que el servicio de entrega sepa en que parte del hospital entregar el material • Asegúrese que se sepa del envío del paquete y que ninguna persona sin autorización lo abra • Antes del desempaque, revise el paquete. En caso de que esté dañado contacte al Oficial de Protección Radiológica (RPO)

17. Almacenamiento de I-131 • El radionucleido debería ser almacenado en una zona controlada, de acuerdo con las reglas nacionales y normas locales • El radionucleido siempre debería estar almacenado en un contenedor de plomo, y preferentemente en un refrigerador para prevenir la evaporación • Para alcanzar una tasa de dosis externa aceptable, generalmente se requiere un grosor de 1-4 cm de plomo

18. Suministro • Ropa protectora • Blindajes de plomo (mesa de trabajo, vial y jeringa blindados) • Mantenga el vial en la campana extractora de gases y en una bandeja con bordes elevados, recubierta con almohadillas absorbentes • Maneje los viales con fórceps o con instrumentos similares que se puedan manipular a distancia • Cubra el vial con plomo después de usarlo • Controle la actividad • Complete los registros necesarios

19. Transporte interno Si la administración del radiofármaco al paciente se realiza lejos del lugar de suministros, use un contenedor con materiales absorbentes para el transporte. Asegúrese que el contenedor tenga un cartel de advertencia junto con el nombre del paciente, la actividad y la fecha. Diríjase por el camino más directo evitando las áreas que estén más transitadas.

20. Desechos radiactivos Se deberán recolectar, segregar y disponer según las reglamentaciones nacionales y las normas locales.

21. Parte 8: Optimización de la Protección Relativa a las Exposiciones Médicas Módulo 8.2 Administración de terapia

22. Se debe estar preparado para una situación de emergencia Identificación cuidadosa del paciente (se deben seguir las rutinas del hospital).Preguntas para el paciente: ¿Embarazada? ¿Amamantando? ¿Incontinente? ¿Náuseas? ¿Condiciones de vida? ¿Tipo de trabajo? ¿Transporte público para volver a la casa? Instrucciones individuales, escritas y verbales, al paciente Precauciones antes de la administración

23. Los titulares registrados y/o licenciados deberán asegurar que, para la medicina nuclear: Se evite la administración de radionucleidos para el diagnóstico o para procedimientos radioterapéuticos en mujeres embarazadas o con posibilidades de estarlo, a menos que hayan fuertes indicaciones clínicas. Embarazo (BSS)

24. Terapia con yodo radiactivo y embarazo El yodo radiactivo cruza la placenta fácilmente y dosis terapéuticas pueden causar importantes problemas para el feto, específicamente hipotiroidismo permanente.

25. Terapia con yodo radiactivo Como regla, una mujer embarazada no debería ser tratada con sustancias radiactivas, a menos que se necesite de la terapia para salvar su vida: en ese evento extremadamente inusual, la dosis absorbida potencial y el riesgo para el feto deberían ser calculados y transmitidos al paciente y a su médico de referencia. Las consideraciones pueden incluir poner fin al embarazo.

26. Terapia con yodo radiactivo En las mujeres, el carcinoma de tiroides comprende hasta el 80% de cáncer de cabeza y cuello diagnosticados entre los 15-45 años. Los cánceres de tiroides no son tan agresivos comparados con la mayoría de los cánceres. Como resultado, los tratamientos quirúrgicos y con yodo radiactivo son a menudo demorados hasta después del embarazo. Generalmente, si se lleva a cabo alguna terapia durante el embarazo, será la cirugía durante el segundo o tercer trimestre.

27. Administración involuntaria de dosis terapéutica El período menstrual normalmente no es suficiente para asegurar que la paciente no está embarazada. En la mayoría de los países desarrollados es una práctica común obtener una prueba de embarazo antes de un rastreo con una dosis de I-131 o de terapia para mujeres en edad fértil. A menos que haya un historial claro de una ligadura de trompas previa o de histerectomía que descarte la posibilidad de embarazo. A pesar de lo explicado anteriormente, sigue sucediendo que mujeres embarazadas son tratadas. Ya sea por falsas historias, o porque el embarazo está en una de las primeras etapas y la prueba de embarazo todavía no da positiva.

28. Quedar embarazada después de la irradiación ElICRP ha recomendado que las mujeres no deberían quedar embarazadas hasta que la dosis potencial en el feto por los radionucleidos remanentes sea menor que 1 mGy.

29. Embarazo despues de terapia

30. Los titulares registrados y/o licenciados deberán asegurar que, en la medicina nuclear: Se recomiende a las madres en período de lactancia, la interrupción de la lactancia hasta que el radiofármaco ya no sea segregado en una cantidad estimada en dar una dosis efectiva inaceptable al niño. Lactancia (BSS)

31. Lactancia

32. Información necesaria del paciente • Náuseas • ¿debería considerarse • ¿administración intravenosa? • Condiciones de vida • ¿número de personas en la casa? • ¿niños? • ¿cuartos separados? • Tipo de trabajo • ¿trabaja cerca de otras personas? • ¿trabaja con niños? • ¿colegas embarazadas? • Transporte público • ¿tiempo?

33. Administración de terapiacalibración de fuentes (BSS) “Los titulares de registros y/o licencias deberán asegurar que: las fuentes no selladas utilizadas para procedimientos de medicina nuclear se calibren en función de la actividad del radiofármaco a administrar, determinándose y registrándose la actividad en el momento de la administración;”

34. I-131 debería ser administrado en una zona controlada (laboratorio caliente o el cuarto de hospital del paciente). Debería estar disponible una bolsa plástica para artículos contaminados, así como también pañuelos de papel. Se le pide al paciente que se siente en una mesa recubierta con almohadillas absorbentes y el piso debajo del paciente también debería estar recubierto con las almohadillas. Si el I-131 es administrado en cápsulas, deberían ser trasladadas a la boca del paciente inclinando un pequeño contenedor blindado (>1 cm Pb). I-131 administrado en una solución oral (50 ml) debería ser succionado por el paciente a través de una pajita desde el vial blindado. El vial debería ser enjuagado con agua varias veces. El paciente debería tomar varios vasos de agua para limpiar la boca. Administración segura

35. Administración segura

36. Procedimientos para la administración intravenosa: Prepare el radionucleido en una jeringa blindada Ponga el radionucleido en una botella de infusión Alinee la botella con el paciente usando un catéter intravenoso Mantenga al paciente en la cama hasta que la botella este vacía Remueva la botella y el catéter y disponga de ellos como desechos radiactivos Administración segura

37. Parte 8. Optimización de la Protección Relativa a las Exposiciones Médicas Módulo 8.3 El paciente radiactivo. Restricciones de dosis.

38. ¿Deberá ser hospitalizado el paciente? ¿Puede irse el paciente? ¿Alguna restricción?

39. Restricciones de dosis (BSS) “Los titulares de registro y/o licencias deberán restringir toda dosis sufrida a sabiendas por personas que prestan voluntariamente asistencia (no comprendida en sus ocupaciones) para el cuidado, alivio o bienestar de los pacientes sometidos a diagnóstico o tratamientos médicos, así como toda dosis a los visitantes de pacientes que hayan recibido radionucleidos en cantidades con fines terapéuticos, o que estén siendo tratados con fuentes de braquiterapia”

40. Limitación de dosis para las personas que presten asistencia o visiten a pacientes (BSS Adenda II.9) ..la dosis deberá restringirse de modo que sea improbable que reciban más de 5 mSv durante el período abarcado por el examen diagnóstico o el tratamiento de cada paciente. La dosis a los niños que visiten a pacientes que hayan ingerido substancias radiactivas debería restringirse a menos de 1 mSv.

41. Exposiciones del paciente Contaminación Externa saliva transpiración aliento orina 0.5 0.1 0.06 0.03 mSv/h 1000 MBq I-131 0 0.5 1 2 m

42. Biodistribución de I-131 (MIRD)

43. Excreción de I-131

44. Contaminación Actividad administrada: 1000 MBq I-131 Generalmente mayores que los límites derivados para contaminación según el ICRP (Publ. 57)

45. Exposiciones del paciente 6 μSv/h · GBq, 0m 3 μSv/h · GBq, 0m 3 μSv/h · GBq, 0m Sm-153 Concentración de actividad en la orina: 0.3 MBq/ml·GBq

46. Exposición externa del pacienteSm-153 Tasa de dosis a 0.5 m 10 ) GBq 8 /h· Sv 6 m ( 4 Tasa de dosis media 2 0 0 1 2 3 4 5 Tiempo después de inyección (h)

47. Limitaciones Paciente con yodo-131 NOTE QUE: Los tiempos de limitación de las dos primeras filas corren simultáneamente ej. Para la categoría 30-200MBq, un niño sólo debería ser abrazado por breves períodos durante 5 días; luego, abrazarse debe ser restringido a 15 minutos por día durante 10 días más. La restricción de dosis para la tercera fila es 5mSv. La cuarta fila sólo cubre eventos singulares mientras que las demás categorías asumen contacto diario.

48. Limitaciones Paciente con yodo-131

49. Paciente en terapia La dosis en un familiar que permanece a una distancia de 0.5 metros del paciente hasta que la radioactividad decae totalmente (aproximadamente 10 semanas) es aproximadamente 1.3 mGy si el paciente tiene hipertiroidismo y 6.8 mGy si tiene cáncer de tiroides. Estos pacientes también deben tener cuidado de no transferir yodo radiactivo a familiares a través de contacto directo o de medios indirectos.

50. Mediciones 25 pacientes recibieron 220-600 MBq Y-131 Esposo/Esposa 220-3100 μSv Niños 110 - 700 μSv No hay correlación entre la actividad administrada y la dosis de los miembros de la familia. University Hospital, Gothenburg, Sweden