CURSO PARA MÉDICOS RESIDENTES TRASPLANTE RENAL

1. CURSO PARA MÉDICOS RESIDENTES TRASPLANTE RENAL Medicina Nuclear.Aplicación en trasplante renal (Renograma-Gammagrafía con plaquetas marcadas) Dr. David Fuster Departamento de Medicina Nuclear Hospital Clínic de Barcelona

2. INTRODUCCIÓN • La supervivencia del riñón trasplantado depende básicamente de dos factores: A) Aspectos relacionados con la calidad del trasplante (Tiempo de isquemia, receptor, histocompatibilidad, cirugía, patología de base,…) B) DIAGNÓSTICO y tratamiento adecuado de las complicaciones

3. · Radiofármacos (RF) • - Radiofármacos disponibles • - Elección del RF adecuado · Metodología • - Funcionalismo del injerto renal • - Acciones farmacológicas utilizadas · Problemas y complicaciones del trasplante renal • - Complicaciones médicas • - Complicaciones quirúrgicas ÍNDICE

4. RFs DISPONIBLES I. RF eliminados preferentemente por filtrado glomerular II. RF eliminados preferentemente por secreción tubular III. RF con elevada fijación a las células tubulares IV. RF sin extracción renal V. RF específicos del estudio del rechazo renal

5. I. RF eliminados pref. por filtrado glomerular: · 99mTc-DTPA Calidad de imagen. Baja extracción · 111In-DTPA Estudios simultáneos (FPR/FG). Alto coste · 51Cr-EDTA Mejor correlación con inulina (no imagen) II. RF eliminados pref. por secreción tubular: · 125I-OIH No imagen · 131I-OIH Referencia estudio elim. renal. Alta energía · 99mTc-MAG3 Alta extracción. De elección en casos de IR · 99mTc-Glucoheptonato Ventaja de estudio morfológico

6. IV. RF sin extracción renal: · Microesferas Inyección arterial. Perfusión renal (Q) · Xenon gas Inyección arterial. Curva de lavado · Tecneciados Inyección venosa. Perfusión renal III. RF con elevada fijación a las células tubulares: · 99mTc-DMSA Fijación a córtex funcionante Prácticamente no eliminación renal

7. V. RF específicos del estudio del rechazo renal: · Citrato de 67Galio Tumores · 111In-leucocitos (99mTc-HMPAO) Procesos infecciosos · 111In-plaquetas Fiebre immunológica · Coloides de sulfuro 99mTc Falsos (+)* · 131I-fibrinógeno Falsos (+)* · Ac monoclonales Falsos (+)* *NTA e infecciones

8. 99mTc-MAG3 · Funcionalismo del injerto (I,II) · Grado de perfusión renal (III) Tecneciados 99mTc-DMSA · Información morfológica (IV) 111In-plaquetas · Rechazo renal (V) · Procesos infecciosos (V) 111In-leucocitos ELECCIÓN DEL RF ADECUADO

9. FUNCIONALISMO DEL INJERTO RENAL · Imágenes secuenciales del injerto renal y obtención de la curva actividad/tiempo: RENOGRAMA ISOTÓPICO · METODOLOGÍA: 1- Preparación previa 2- Inyección del RF 3- Adquisición de las imágenes 4- Procesado de las imágenes No invasiva, sencilla, no nefrotóxica, no alérgica, bajo coste

10. 1. Preparación · Hidratación correcta (No ayunas) 2. Inyección · Via venosa: 5 mCi de MAG3-Tc99m En bolus

11. · Proyección anterior de abdomen

12. 3. Adquisición: · Adquisición de imágenes secuenciales de 20´´ del área renal durante 20´

13. 4. Procesado 1- Imágenes secuenciales 2- Imágenes agrupadas 3- Área de interés del riñón y del fondo radiactivo (cps máximas) 4- Curvas actividad/tiempo · Primera fase: vascular · Segunda fase: Tº tránsito intrarenal · Tercera fase: pendiente de eliminación

14. 1- Imágenes secuenciales (Normal)

15. 1- Imágenes secuenciales (patrón de NTA)

16. 3.1- Área de interés R/F 2- Imágenes agrupadas 4- Curva actividad/tiempo 3.2- Cps máximas

17. 2- Imágenes agrupadas 3.1- Área de interés R/F 4- Curva actividad/tiempo 3.2- Cps máximas

18. I. Renograma diurético (Furosemida): · Establecer el origen de una dilatación urinaria: A) Obstructivo Irreversible. Tratamiento quirúrgico B) No obstructivo Reversible. Tratamiento conservador · Renograma basal y con estímulo diurético: A) Obstructivo RB patológico / RD patológico B) No obstructivo RB patológico / RD normal 5. Acciones farmacológicas:

20. FG* FG II. Renograma con test de captopril: · Diagnóstico de la HTA de origen vasculorenal. · Mecanismo de acción: IECA AT I AT II LOSARTAN VD AE HTA renovascular Normal o HTA esencial *En la HTA renovascular, la AT II es necesaria para mantener el FG con VC de las arteriolas glomerulares eferentes

21. · Metodología: - Renograma basal - Adm. de 25-50 mg. v.o. de captopril (o Losartan) - Tiempo de espera de 1 h. (Losartan 3h.) con control constante de HTA - Renograma post-captopril · Criterios de positividad: - Retención cortical del RF. - Alteración de la función diferencial. - Disminución de la tasa de FG i FPR. - Aumento del tiempo de tránsito intravascular y/o intrarrenal. La negatividad del test descarta HTA de origen renovascular.

23. Captopril Basal

24. COMPLICACIONES MÉDICAS 1 · Alteración isquémica y necrosis tubular aguda: - Injertos de cadáver con elevado tiempo de isquemia - Retraso de la funcionalidad del injerto - Solución espontánea entre 1-3 semanas - Renograma: · Perfusión renal conservada · Ausencia de eliminación del RF · Abundante fondo radiactivo extrarenal · DD con RA por mejoría gammagráfica evolutiva (>24h.) *Aumento de amplitud de la curva * cpm máximas * eliminación

25. Normal NTA Renograma: 24 horas tras el trasplante

26. Mejoría de la función renal (con anuria)

27. Mejoría de la función renal (con eliminación)

28. 2· Complicaciones immunológicas: b) Rechazo hiperagudo: - Poco frecuente - Trombosis masiva de la vascularización renal - Pérdida del injerto - Renograma: · Área del injerto fotopénica · Ausencia de funcionalismo renal · Abundante fondo extrarenal

30. a) Rechazo agudo: - Pérdida del injerto renal sin tratamiento adecuado - Renograma: · Perfusión renal puede estar conservada · Ausencia de eliminación del RF · Abundante fondo radiactivo extrarenal · DD con NTA por empeoramiento gammagráfico evolutivo: *Curva de trazado vascular * disminución de las cpm máximas

32. c) Rechazo crónico: - Proceso lento pero progresivo - Pérdida del injerto - Renograma: · Aplanamiento progresivo de la curva de renograma · Disminución de la incorporación del RF · Disminución de la eliminación del RF · Fondo radiactivo abundante · Signos de atrofia cortical en fases avanzadas

33. 24 – 48 postrasplante ECO y Renograma Repetir Renograma Empeora o No cambia Seguimiento Clínico y analítico de función renal ECO Doppler Deterioro Biopsia renal No normal NTA Mejora Normal angiografía Vascular Urológico urografía Normal Rechazo Toxicidad

34. COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS 1· Líquido perirenal: - Areas de fotopenia de localización perirenal (Ecografía) 2· Fístula urinaria: - Aparición de actividad en el peritoneo que se incrementa con el tiempo

35. Ejemplo 1: Varón de 60 años de edad con trasplante renal de donante cadaver. Inicia diuresis con disminución progresiva de la creatinina sérica.

36. La fuga de orina requiere finalmente IQ con colocación de catéter ureteral

37. Ejemplo 2

38. Ejemplo 3

39. COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS 1· Líquido perirenal: - Areas de fotopenia de localización perirenal (Ecografía) 2· Fístula urinaria: - Aparición de actividad en el peritoneo que se incrementa con el tiempo 3· Obstrucción urinaria - Curva de renograma progresivamente ascendente - Dilatación del sistema colector a) Ureteral: Estenosis,trombosis b) Vesical: Oclusión sonda de foley c) Infravesical: Hipertrofia prostática d) Compresión extrínseca: Hematoma, linfocele

40. Ejemplo 1: Varón de 31 años con atc de síndrome de la unión pieloureteral. Se realiza renograma diurético de control

41. 4· Complicaciones vasculares: a) Trombosis arterial: Ausencia de perfusión renal

42. Ejemplo 1: Varón de 30 años con fallo renal crónico receptor de un trasplante renal de cadáver en la fosa iliaca derecha. Una hora después el paciente se encuentra anúrico y se orienta como posible hipovolemia o malfunción del catéter

44. 4· Complicaciones vasculares: a) Trombosis arterial: Ausencia de perfusión renal b) HTA renovascular: Test de captopril + c) Infarto renal: Área de fotodeficiencia

45. Ejemplo 1: Varón de 26 años receptor de un injerto renal hace 1 año con deterioro progresivo de la función renal

46. 4· Complicaciones vasculares: a) Trombosis arterial: Ausencia de perfusión renal b) HTA renovascular: Test de captopril + c) Infarto renal: Área de fotodeficiencia d) Fístula arterio-venosa: - Deposito focal y precoz de RF - Actividad precoz en vena cava inferior 5· Sd febril de origen inmunológico:

47. 5· Sd febril de origen inmunológico • - El SFP es frecuente en pacientes con injerto renal no funcionante • - DD entre fiebre inmunológica / fiebre séptica a menudo difícil • - Métodos de imagen y biopsia renal poco específicos • - Gammagrafía con plaquetas marcadas con 111Indio • Extracción de 50 mL de sangre venosa • Separación celular según método de Thakur • Incubación del botón de plaquetas con mercaptopiridina (10’) • Adición de 7.4-14 MBq de 111InCl3 • Centrifugación 10’ a 1000g • Reinyección de las plaquetas marcadas

48. Separación celular

49. Marcaje de las plaquetas

50. Cálculo del índice de captación