Innføring av HPV-vaksine i barnevaksinasjonsprogrammet

1. Innføring avHPV-vaksine i barnevaksinasjonsprogrammet Jann Storsæter og Ellen Furuseth leger ved Avdeling for vaksine Nasjonalt folkehelseinstitutt

2. HPV-vaksine i vaksinasjonsprogrammet • HPV-vaksine inkluderes i barnevaksinasjons-programmet fra høsten 2009 • Vaksine skal tilbys alle jenter i 7. klasse • Det er ikke bevilget midler til innhentingsvaksinasjon av eldre jenter • Det er bestemt etter anbud at det er Gardasil fra Sanofi Pasteur MSD som skal brukes

3. Humant papillomavirus (HPV) • Mer enn 100 ulike genotyper • 40 typer infiserer hud og slimhinner i anogenitalområdet • HPV 6 og 11 er til sammen årsak til ca 90 % av kjønnsvorter • 12 - 14 typer medfører høyrisiko for kreft • Type 16 og 18 forårsaker over 70 % av alle tilfeller av livmorhalskreft i Norge

4. HPV-infeksjon • Vanligste seksuelt overførbare infeksjon: • 70 % smittes i løpet av sitt seksuelt aktive liv • Over 90 % kvitter seg med infeksjonen i løpet av 4-24 mnd • Gjennomgått infeksjon beskytter ikke mot ny infeksjon • Under 10 % utvikler vedvarende infeksjon • Kronisk HPV-infeksjon kan gi alvorlige celleforandringer som kan utvikle seg til kreft • Utviklingen av livmorhalskreft kan ta 10 -30 år

5. Livmorhalsens anatomi Bente K Johansen, Kreftregisteret

6. HPVinfeksjon; koilocytose CIN II CIN III Normalt epitel CIN I Invasivt carcinom Tid Måneder År Fra smitte til livmorhalskreft Spontan regresjon Kilde:Kreftregisteret

7. Livmorhalskreft • Plateepitelkarsinomer • Utgår fra plateepitelet • Hyppigste formen for livmorhalskreft • Oppdages med celleprøver • Adenokarsinomer • Utgår fra sylinderepitelet • Utgjør 19 % av tilfellene • Oppdages ikke med celleprøver • Begge typer forårsakes av HPV

8. Forekomst i Norge • 3. hyppigste kreftform hos kvinner 30 - 54 år • 250 - 300 kvinner får livmorhalskreft hvert år ca. 40 % av de som får diagnosen er under 45 år • 75 - 100 dødsfall per år • Mer enn 3000 kvinner må hvert år opereres for alvorlige forstadier til kreft ca. ½-parten er under 35 år

9. Hvem rammes?

10. Masseundersøkelsesprogrammet mot livmorhalskreft • Organisert screeningprogram innført i 1995 • Klar nedgang i insidens av livmorhalskreft som følge av screening • Screeningprogrammet har bare effekt på forekomst av plateepitelkarsinom, adenokarsinomer (ca 19 % av tilfellene) oppdages sjelden • Ca 1/3 av kvinner med livmorhalskreft har fulgt screeningprogrammet og hatt normale celleprøver

11. Celleprøver • Hva er en celleprøve? • Ved en gynekologisk undersøkelse tar legen en prøve fra slimhinnen på livmorhalsen ved hjelp av en liten børste eller spatel • Ved funn av unormale celler (celleforandringer) gjøres videre utredning *Kreftregisteret – Kvalitetsmanualen

12. Videre utredning og behandling Ved forandringer på celleprøven gjøres: • HPV-test (tas ved lavgradige eller usikre celleforandringer) • Påviser tilstedeværelse eller ikke av høyrisiko HPV • Vevsprøve/biopsi • Tas ved sikre celleforandringer • Tas ved lavgradige/usikre celleforandringer og påvist høyrisiko HPV • Forandringer på vevsprøven klassifiseres som cervical intraepitelial neoplasi (CIN) og graderes CIN 1, CIN 2 og CIN 3 • Operasjon • CIN 2-3 regnes som forstadier til kreft og behandles med en operasjon (konisering) hvor en kjegleformet bit av livmorhalsen fjernes

13. Celleprøver / forstadier til kreft • 450 000 celleprøver tas årlig • Årlig får ca 25 000 norske kvinner påvist celleforandringer • Av disse må ca 3000 få operert bort deler av livmorhalsen for å unngå kreft (konisering) • Konisering gir fire ganger økt risiko for senabort og to-tre ganger økt risiko for for tidlig fødsel

14. Hva består HPV-vaksine av? • Inneholder overflateprotein fra to eller flere HPV-typer, satt sammen til viruslignende partikler (VLP) • Adjuvans er tilsatt for å forsterke immunresponsen • Ikke levende, inneholder ikke virus-DNA og kan ikke infisere celler eller gi sykdom

16. HPV-vaksinene virker forebyggende • Vaksinene virker kun FOREBYGGENDE • Vaksinene kan ikke helbrede infeksjon som foreligger på vaksinasjonstidspunktet • Det er ikke farlig å gi vaksine til en som allerede er smittet • Om man er smittet med én HPV-type har vaksinen likevel effekt mot andre HPV-typer vaksinen dekker

17. Gardasil ”Sanofi Pasteur MSD” HPV type 6, 11, 16 og 18 Adjuvans: Aluminium-hydroksyfosfatsulfat 3 doser (0, 2 og 6 mnd) Cervarix ”GlaxoSmithKline” HPV type 16 og 18 Adjuvans: AS04 (MPL + aluminiumhydroksyd) 3 doser (0, 1 og 6 mnd) To HPV-vaksiner på markedet

18. Kontraindikasjoner – HPV-vaksine • Kjent allergi mot innholdsstoffer i vaksinen • Alvorlig reaksjon på tidligere doser av samme vaksine • Akutt infeksjonssykdom med høy feber over 38°C • Graviditet

19. Hvordan vise at vaksinene virker? • Effekt mot livmorhalskreft kan ikke undersøkes direkte i kliniske studier fordi forstadiene må behandles • Vaksineeffekten må derfor måles indirekte: - Antistofføkning hos vaksinerte (Immunrespons) - Effekt mot HPV-infeksjon - Effekt mot forstadier til kreft • I studiene er alvorlige forstadier (CIN 2/3) brukt for å måle effekten mot kreft • Anbefalt av WHO og internasjonale legemiddelmyndigheter • Endelig effekt mot kreft kan først dokumenteres etter at vaksinene har vært i bruk i lang tid (10-20 år)

20. Hvilke grupper er vaksinene utprøvd hos? Effektstudier hos menn og kvinner over 26 år pågår

21. Effekt målt som immunrespons • Antistofføkning hos 95 - 100 % • Høyere antistoffnivå i gruppen 9 - 15 år enn hos voksne • Antistoffnivået etter vaksinasjon er mange ganger høyere enn etter naturlig infeksjon • Antistoffnivået faller det første året, deretter platåfase, som varer så langt studiene har gått til nå (5 - 6 år)

22. Effekt mot forstadier til kreft forårsaket av HPV 16 og 18 • Effekt etter 3 doser hos kvinner som ikke var smittet på forhånd: Over 90 % • Effekt etter minst én dose hos alle som var inkludert i studien (uavhengig av om de var smittet ved vaksinering): Ca 40 % • Ca 4 års observasjonstid Derfor viktig å vaksinere unge kvinner før de smittes

23. Hvor lenge varer effekten? • Langtidseffekt på individ - og befolkningsnivå vil bli fulgt nøye etter at vaksinen er innført i barnevaksinasjonsprogrammet • Effekten mot infeksjon og mot forstadier til kreft er vist å vare så lenge som studiene har gått

24. Sikkerhet • Det finnes store mengder data både fra utprøvningene av vaksinene og fra overvåkning etter at vaksinene ble tatt i bruk • Ca 20 000 forsøkspersoner deltok i utprøvning av hver av vaksinene før markedsføringstillatelser ble gitt • Vaksinene har vært på markedet siden høsten 2006 (Gardasil) og høsten 2007 (Cervarix) • Totalt er over 40 mill. doser HPV-vaksine distribuert

25. Sikkerhet: hva vet vi? • Lokalreaksjoner som smerter, rødhet, hevelse og kløe er vanlig • Systemiske symptomer som feber, hodepine, kvalme, oppkast, diaré og magesmerter er vanlig • rapportert nesten like hyppig av de som fikk placebo i de kliniske studiene • Besvimelser kan forekomme • Allergiske reaksjoner (anafylaksi og generell urtikaria) er rapportert, men forekommer sjelden

26. Sikkerhet: alvorlige sjeldne bivirkninger? Analyser gjort per 2009: • Ingen holdepunkter for økt forekomst av kroniske sykdommer (diabetes, autoimmune sykdommer) etter HPV-vaksine • Ingen holdepunkter for årsakssammenheng med Guillain-Barrés syndrom • Ingen holdepunkt for årsakssammenheng med dødsfall etter vaksinering • Ingen holdepunkt for økt risiko for abort / fostermisdannelser (få tilfeller, siden gravide ikke skal vaksineres)

27. Spørsmål vi ikke har svaret på i dag • Varigheten av effekten – vil det bli behov for boosterdoser? • Vil andre kreftfremkallende HPV-typer overta for type 16 og 18 (replacement)? • Foreløpig ikke holdepunkter for det • Kan vaksinene ha sjeldne, alvorlige bivirkninger som ikke er oppdaget enda? • Hvor god vil effekten mot livmorhalskreft og andre HPV-assosierte kreftformer være i praksis? • Får ikke svar på dette før tidligst om 10 - 20 år

28. ECDC’s anbefalinger om oppfølging • Vaksinasjonsdekning • Langtidseffekt • Bivirkninger • Kost-nytte-beregninger • Evt. effekt på seksualadferd • Evt. effekt på oppslutning om screeningprogrammet

29. Oppfølging av effekt • Kreftregisteret registrerer alvorlige celleforandringer og livmorhalskreft • SYSVAK registrerer hvem som får vaksine (dose 1,2 og 3) • Registrene samkjøres for å vise om vaksinebeskyttelsen holder seg

30. Oppfølging av HPV-genotypefordeling • Ingen rutinemessig undersøkelse av dette i dag • Krever spesielle studier • Må kartlegge dagens forekomst av HPV-infeksjon, og i årene som kommer • Må kartlegge hvilke HPV-typer som gir alvorlige celleforandringer i dag, og i årene som kommer

31. Myndighetenes oppfølging av sikkerhet • Ordinær overvåkning • Utvidet bivirkningsovervåkning 1 år • Spontanrapporteringssystem, mottar meldinger fra helsepersonell • Videreformidles til de internasjonale bivirkningsdatabasene og til produsentene • Hvis mistanke om økt forekomst av bivirkninger: Studier må igangsettes for å avklare evt. årsakssammenheng

32. Takk for oppmerksomheten!