Jak včasně diagnostikovat revmatoidní artritidu - úloha praktického lékaře

1. Petr Bradna Revmatologické oddělení II. interní klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové Jak včasně diagnostikovat revmatoidní artritidu - úloha praktického lékaře

2. Tradiční názor na revmatoidní artritidu Revmatoidní artritida je chronické systémové onemocnění, vedoucí k postupné destrukci kloubního aparátu a v jeho důsledku a vlivem mimokloubních projevů vede k postupnému úbytku funkčních schopností,snížení kvality života a postupně narůstající závislosti na cizí pomoci Onemocnění probíhá dlouhodobě a jeho vývoj je progresivní Terapie může napomoci v úlevě obtíží,popřípadě snížení zánětlivé aktivity, postup destruktivních změn je v podstatě nezadržitelný Léčba je dlouhodobá , proto musí být aplikována v co nejopatrnějším schématu ,postupně a v co nejnižším dávkování, které je únosné. (Jaffe: Go low,go slow )

3. Léčba je tím úspěšnější, čím časněji je nasazena

4. Nové postupy léčby, zejména tzv. biologická léčba, jsou schopny zastavit destrukci kloubů

5. Časná (12 měsíců po vzniku artritidy) a zejména velmi časná artritida (první 3 měsíce) jsou nejvhodnější dobou k optimálnímu terapeutickému zásahu • studie s klasickou i biologickou léčbou prokázaly lepší výsledky, pokud byla terapie zahájena v rané fázi onemocnění • je šance zabránit strukturální lézi kloubů • snižuje se disabilita a tím i náklady na onemocnění • některé RA jsou vyléčitelné?

6. Vývoj erozivních změn (Vídeň 1996-2000 VEA) roky od prvních symptomů Machold K et al. J Rheumatol2002,29:2278=2287

7. Potíže s diagnózou časné revmatoidní artritidy • Symptomy jsou necharakteristické • Kriteria ACR nejsou použitelná • Část nemocných se do obrazu chronické artritidy nevyvine, je vysoké procento „spontánních remisí“. • Problém je v odlišení podskupiny pacientů indikovaných k léčbě

8. Velmi časná artritida – diagnóza po 12 měsících(Vídeň 1996-2000) n=106 Machold,K: Česko-rakouské revmatologické sympozium Loipersdorf 2005

9. Znaky,prognózující destruktivní průběh EA • Klinický obraz • závažnost klinického obrazu hodnocená podle počtu oteklých kloubů • persistence otoku po úvodní aplikaci steroidu a nesteroidních antirevmatik • Laboratorní parametry •  přítomnost patologických titrů revmatoidních faktorů • pozitivita aCCP • přítomnost erozivních změn při vstupním vyšetření • přítomnost tzv.sdíleného epitopu HLA DRB1*401,1*404 pravděpodobně i přítomnost změn na MRI ručních kloubů • Vlivy zevního prostředí • kouření (zvyšuje dvojnásobně riziko vzniku a destruktivního průběhu RA) • Smolen J at al. Arthritis Rheum 54,2006: 702-710 • Vander Cruyssen B et al: J Rheumatol. 2007 Oct;34(10):1992-6

10. EULAR recommendations for the management of early arthritis: Report of a task force of the European Standing Commitee for International clinical Studies Including Therapeutics . Combe B,Landewe R, Lukas C et al. : Ann Rheum Dis 2007,66(1): 34-45. Epub 5 Jan 2006

11. Artritida je charakterizována otokem kloubu s bolestí a ztuhlostí.Nemocní s artritidou více než jednoho kloubu by měli být vyšetření revmatologem, ideálně do 6 týdnů od začátku symptomů • Otok  2 kloubů • Ranní ztuhlost > 30 minut • MCP/ MTP klouby Combe B et al: Ann Rheum Dis 2007,66(1): 34-45

12. Léčebný plán u časné artritidy • Léčit co nejdříve • Rychle zahájit kombinovanou terapii s methotrexatem jako obligátní složkou (MTX+SAS+steroidy) • Step-down uspořádání • Při neefektu klasické léčby přidat TNF blokátor • Sledovat efekt léčby kombinovaným indexem (DAS28), nejen podle klinického dojmu • Sledovat rtg progresi po 6 a dále po 12 měsících

13. Remise jako cíl léčby • Ambicí je dosáhnout remise , a to nejen klinické, ale také laboratorní a rentgenové. • Použití kombinovaných režimů zvyšuje šanci proti monoterapii • Step-down léčba zvyšuje šance • Remise musí být sledována komplexně (DAS28 skóre) s reakcí na nedosažení cíle (DAS 28< 2,6) * • monitoring rtg změn na ručních a nožních kloubech Grigor C et al: Lancet 364,2004:263-269

15. Ideální postup: Praktický lékař : • posoudí, zda se jedná o artritidu více než jednoho kloubu. • Další upřesňování diagnózy nemusí být přínosem k léčbě a spotřebovává cenný čas • Vysvětlí nemocnému,že ztráta času zhoršuje jeho vyhlídky na vyléčení nebo minimalizaci následků choroby • Co nejrychleji domluví termín „statim“ vyšetření s informovaným revmatologem

16. Revmatolog : • Vyšetří pacienta přednostní cestou • Zajistí doplňující a upřesní, zda jsou předpoklady destruktivního průběhu artritidy a zda je indikována agresivní léčba • co nejdříve (ideálně do 3 měsíců od vzniku artritidy) zahájí terapii kombinací chorobu modifikujících léků , zpravidla v kombinaci se steroidy • Zahájí léčbu a povede těsné kontroly a upravuje léčbu během prvního roku choroby • Dál pokračuje v sledování běžných postupem - část nemocných bude možno jen dispensarizovat

17. První zkušenosti revmatologického oddělení II. interní kliniky FN Hradec Králové : Rozložení doporučených nemocných podle včasnosti do 3 měsíců od vzniku artritidy do 12 měsíců od vzniku artritidy nešlo o časnou artritidu

18. Remise ( podle DAS28) po 20 týdnech ( 16 týdnů léčby) Pokles DAS28 skupina s DAS28  2,6 o 1,55 > 2,6 o 2,92 pokles DAS o 1,2 nedosažen v 27,2%

19. Závěry: • Pro osud nemocného je důležité rychle diagnostikovat artritidu a předpoklady pro její destruktivní průběh • Včasné zahájení kombinované léčby způsobem step-down snižuje riziko vývoje typického obrazu revmatoidní artritidy • Má vyšší předpoklady uvedení choroby do dlouhodobé remise • Snižuje funkční postižení a zlepšuje kvalitu života • Předpokladem je bezchybná spolupráce nemocného, praktického lékaře a revmatologa

20. Otázky ? Odpovědi !