LA REHABILITATION DANS LES BRONCHOPNEUMOPATHIES CHRONIQUES

1. LA REHABILITATION DANS LES BRONCHOPNEUMOPATHIES CHRONIQUES Pr NOUACER E.H.S M.P.R SERAIDI

2. - Axe principal de spécialisation- Relativement sous-estimée et méconnue - Propos limité au domaine le plus délicat : BPCO - Nécessité de rappels préalables d’importantes notions de base 

3.  Caractéristiques 1- Les broncho-pneumopathies chroniques obstructives (BPCO) comprennent : - La bronchite chronique  - L’asthme  - L’emphysème - Les dilatations des bronches 2- Tableau clinique associant : - Toux - Expectoration  - Dyspnée  - Syndrome obstructif : CV normale ou peu diminuée, V.E.M.S diminué, volume résiduel (VR augmenté ) rapport VR/ CT augmenté  - Évolution chronique invalidante pouvant entraîner une souffrance cardiaque droite (I.V.D) 

4. BILAN EN VUE DE LA REEDUCATION En plus de l’examen clinique et du bilan para clinique classiques, le bilan qui doit être daté, chiffré et répèté tout au long du traitement ( pour suivre l’évaluation et modifier éventuellement le traitement ) comprendra :  1- la mesure de l’ampliation thoracique  2- le testing musculaire  3- l’exploration fonctionnelle ( spirographie ) 4- la gazométrie  

5. BASES PHYSIQUES Constitution schématique L’appareil ventilatoire - gril costal : mobilité plan par plan se bloquant facilement - revêtement musculaire et tégumentaire - Revêtement pleural ( transmission mécanique aux poumons ) En ventilation normale, le système musculaire essentiel est constitué par le couple diaphragme - transverses, les transverses formant en avant le cylindre thoraco-abdominal dans lequel les mouvements du piston diaphragmatique assurant la presque totalité de la ventilation normale. Les muscles respiratoires accessoires prennent leur importance dans la ventilation forcée et surtout dans les ventilations pathologiques ou compensatrices.

6. Système de commande et de régulation - Centres bulbo-protubérentiels - Transmetteurs nerveux ( phréniques et chémo-récepteurs) - Bronchomotricité ( système neuro-végétatif ) - Broncho constriction (système paraS ) L’unité fonctionnelle : l’acinus pulmonaire ( zone de l’hématose liée à la petite circulation ) Les circonstances pathologiques troubleront cette interdépendance cœur-poumon Le meilleur reflet biologique de la qualité de cet ensemble fonctionnel est la gazométrie du sang artériel: Pa O2 : 90 mm hg, Pa CO2 : 40mm hg Sa O2 : 99%, équilibre acido-basique (PH: 7.40, CO2 total ou Bica : 27 m Eq

7. L’ACTE RESPIRATOIRE PHYSIOLOGIQUE l’acte respiratoire physiologique : apprentissage particulier Diaphragme : apprentissage visuel et proprioceptif Schéma corporel assimilé : le contraire de l’acte physiologique L’inspiration : Toujours active par contraction du diaphragme épigastre abdomen thorax inférieur thorax supérieur et mise en jeu des inspirateurs accessoires

8. L’expiration * Passive (relâchement musculaire ) * L’expiration forcée (active) La séméiologie de l’acte ventilatoire normal s’examine donc essentiellement au niveau de l’abdomen et plus particulièrement à l’épigastre .La vue et la palpation permettent d’observer le bombement et la poussée diaphragmatique inspiratoire, le relâchement puis la contraction avec rétraction expiratoire La palpation lors d’une secousse de toux permettra d’apprécier au mieux la tonicité et la capacité de contraction des transverses. Il ne faut pas pour autant négliger l’observation soigneuse de différents temps de la mobilisation thoracique inférieure et supérieure pour le dépistage des asymétries et le contrôle des vices de mise en jeu des inspirateurs accessoires.

9. Critères ( selon CARA )- La gravité : favorise les drainages - Les effets cinétiques - Notions de mécanique des écoulements aériens: un débit respiratoire bien utilisé permet d’agiter les mucosités et de les fluidifier - Forces extérieures : assistent les manœuvres respiratoires pour les amplifier - Les vibrations : mobilisent les mucosités

10. BASES PATHOLOGIQUES 1- La notion d’insuffisance respiratoire chronique . L’hypoxémie : exprimée par la cyanose . Degré hypoxémie : troubles secondaires ( souffrance tissulaire avec signes viscéraux : cerveau, foie, reins) et stase : IVD consommation accrue d’O2 surtout s’il y a effort sans apport O2 Réaction physiologique : l’hyperventilation réactionnelle 2- Décompensation, hypercapnie chronique Facteurs : - épisodes infectieux - facteurs mécaniques - dépression centrale (fautes thérapeutiques ) :usage somnifères, tranquillisants, antitussifs, O2 incontrôlé, alcalinisation par diurétiques BPCO hypoxémie troubles cyanose secondaires hypocapnie O2 alcal vent -, + compensée par élimination bica Hyperventilation

11. LES PRINCIPES 1-    Le désencombrement bronchique : s’effectue avant toutes les autres techniques. 2-   Respecter une toux productive, combattre les quintes épuisantes et la toux improductive 3-     Jouer sur le temps expiratoire car risque d’entraîner un bronchospasme si on agit sur l’inspiration ,.donc transformer l’expiration passive en active 4- Lutter contre la polypnée en ramenant la fréquence respiratoire à un chiffre plus bas 5-     Le travail du diaphragme doit s’effectuer à partir d’une position expiratoire ( remontée des coupoles diaphragmatiques ) 6-     L’oxygénothérapie doit être employée avec modération dans un cadre thérapeutique rigoureux 7-     Suppression des facteurs de risques : tabac, alcool, conseiller climat sec, cures thermales et climatiques, lutter contre l’obésité, vaccination contre la grippe, poursuivre une antibiothérapie adéquate.  

12. LES BUTS 1- Désencombrer pour éviter la stase des secrétions, l’infection et le syndrome obstructif secondaires  2- Ventiler pour limiter l’effet shunt, préserver les possibilités expiratoires, éviter les atélectasies, combattre les asynergies, donner une nouvelle rythmicité. 3- Détendre l’ensemble des « verrous » en inspiration ( muscles inspirateurs, rachis-thorax ) et libérer le sujet de ses tensions ( relaxation ).4- Assouplir et tonifier l’appareil respiratoire externe et l’ensemble du corps ; ceci s’effectuant toujours sur le temps expiratoire.   5- Adapter le sujet à l’effort ( cardiaque, respiratoire, métabolique ) et à sa pathologie (conseils d’hygiène de vie ). 

13. MOYENS ET METHODES  Détendre  Expectoration dirigée  Ventilation dirigée

14. MASSAGE Utilisé en complément des autres techniques Direct, localisé - Espace intercostal - Tissu cellulaire sous cutané avec décollement et assouplissement du pli cutané Massage plus global : puissant et sédatif - Muscles : gouttière vertébrale - Cou - Épaules Visée de détente et de relaxation générale ( surtout chez l’asthmatique )

15. RELAXATION Relâchement N.M Détente profonde du système CVX et respiratoire Concentration Sélective du patient ( régulation fine et auto contrôle ) * Locale * Générale

17. Mobilisation passive articulaire * Rachis Dorsal * Articulations costo-vertébrales *Articulations sterno-costo-claviculaires La mobilisation du rachis s ’effectue sur un temps expiratoire en analytique par des pressions sur les épineuses, articulaires postérieures, apophyses transverses ou sur les côtes. En globale la mobilisation du rachis associe à des degrés divers une traction axiale, des rotations, flexion, extension et inclinaison

22. L’EXPECTORATION DIRIGEE Toux Techniques associées : Pressions thoraciques Vibrations thoraciques Percussions thoraciques Postures de drainage Accélération active du flux expiratoire Accélération passive du flux expiratoire

23. LA TOUX La toux, expiration forcée explosive, est un acte réflexe qui représente un des éléments de défense mécanique de l’arbre trachéobronchique Elle peut être contrôlée par la volonté Efficace si force expiratoire maximale La toux dirigée (directed cough) est, surtout, utilisée en fin de série d’exercices ventilatoires pour obtenir l’expectoration Peut être facilitée par l’application de pressions thoraciques manuelles d’aide à l’expiration

25. Pressions thoraciques But: bloquer ou mobiliser les parois thoraciques. Peuvent accompagner plusieurs manœuvres * Les vibrations : en optimisant leur efficacité * l’accélération passive du flux expiratoire : en favorisant la descente des côtes * L’accélération active du flux expiratoire : contention assurée par les doigts entrecroisés du MK dont les bras viennent ceinturer le thorax * La toux : la contention par les mains du MK au niveau de l’abdomen permet une toux plus efficace Percussions Imprimer à la paroi une série de chocs manuels brefs But : créer un ébranlement susceptible de mobiliser les secrétions * Clapping : face palmaire creusée, doigts en cupule, pouce en ADD * Claques : la main ouverte percute la parte postérieure * Hachures : bord cubital de la main ou des doigts, amorties par l’autre main * Tapotements : petits coups successifs, avec la pulpe des doigts Indiqués : gros secrétants

26. LES VIBRATIONS Application d’ondes vibratoires sur la cage thoracique dont le but est de modifier la visco-élasticité des secrétions : elles deviennent plus fluides, moins adhérentes et peuvent être facilement évacuées vers les voies supérieures. Elles doivent être effectuées perpendiculairement à la paroi thoracique afin que l’énergie émise ne se disperse pas en surface Les vibrations manuelles à mains planes ou pointées ( pulpe des 2°et 3° doigts ) sont les plus recommandées

28. POSTURES DE DRAINAGE Postures thérapeutiques utilisant l’effet de la pesanteur pour favoriser l’écoulement des mucosités des petits bronches (segmentaires) vers les bronches de gros calibres et de celles-ci vers la trachée La position utilisée varie avec la région à drainer Les postures sont associées à une ventilation dirigée, percussions ou vibrations Postures « théoriques » ( table pour adulte, genoux du MK pour nourrissons )

31. Accélération active du flux expiratoire * Demander une expiration volontaire, intense, forcée, à glotte fermée But : Diminuer l’adhérence de secrétions, les détacher et les transporter vers les voies aériennes supérieures * Plus efficace si associée : vibrations et pressions manuelles, auto-pression (bascule du thorax ), pression instrumentale ( sangle abdominale ) Type : buée,se rechauffer les mains Avantages: * Méthode efficace, évitant les efforts de toux fatigants * Technique active demandant la participation du sujet Inconvénients * Malade doit comprendre ce qu’on attend de lui * Nécessité d’expirateurs puissants * Temps de repos nécessaire au cours de la séance Accélération passive du flux expiratoire * Appliquer sur le thorax ou l’abdomen une force expiratoire spontanée * Elle supplée ou complète l’action des muscles expirateurs * Réalisée au début du temps expiratoire, force et vitesse augmentent du début la fin de la manœuvre * Réalisée par le sujet lui même ou les mains du MK Avantages : * Efficace chez sujets non coopérants (NN, nourrissons, malades fatigables) * Complète bien harmonieusement l’accélération active

33. VENTILATION DIRIGEE Les exercices ventilatoires Le couple diaphragme –transverses Réentrainement à l’effort

34. Exercices ventilatoires En kinésithérapie respiratoire, il existe une grande variété d’exercices ventilatoires et un nombre incalculable de variantes. Chaque exercice peut être défini par 3 facteurs : Objectifs à atteindre Choix de la cinése respiratoire Technique de ventilation adoptée

35. LES OBJECTIFS 1- Prise de conscience ventilatoire Capitale : conduit les malades à comprendre le mécanisme de la respiration ( mobilité des différents étages ) Connaître les défauts ( asynergies, ventilations paradoxales) Corriger : fréquence, amplitude, coordination 2- Augmentation de l’amplitude ventilaoire augmentation de la course diaphragmatique ou du jeu costal en INSP ou EXP Postures spécifiques pour ce type de cinéses, associées ou non à une aide pour obtenir une amplitude optima Moyens Sensations extéroceptives: guidage manuel, massage, sensation d’air chaud ou froid (respiration nasale…) Sensations proprioceptives : mvts forcés dans des positions limites, en fin de course inspiratoire ou expiratoire Sensations intéroceptives : mvts de flux et de reflux des viscères feed- back 3- Tonification des muscles à incidence respiratoire 4- Affinement de l’auto-contrôle respiratoire et intégration : A partir d’exercices volontaires, guidés, de manière analytique (exercices de placement ventilatoire, expiration fractionnée, respiration avec rythme : 4exp, 2insp ou associés à des exercices globaux des membres et du tronc . On essaie d’automatiser la correction obtenue dans les activités fonctionnelles (marche, montée des escaliers, etc…)

36. Choix des cinèses respiratoires et des positions ( MS,MI,Tronc ) En fonction des buts que se propose la rééducation, nous pouvons choisir pour chaque exercice . La localisation - Côtes sup, moy, post - abdomen - Diaphragme ( droite, gauche, avant, arrière ) Le mode Accentuer : - Le temps expiratoire - Le temps inspiratoire La latéralité - symétrique : les 02 sommets - asymétrique : hémithorax droit Le Type - librement (actif libre ) - aidé - résiste (auto résistance, résistance externe, mains du MK ) - Peut devenir passive ( respirateurs )

37. A partir de ces différents éléments que nous choisissons, nous adopterons une position particulière . Sujet lui même - favorables aux exercices symétriques : DD,DV - D’autres induisent d’emblée une respiration asymétrique : DL Ceinture scapulaire - La position F-ABD-RE s’associe à l’inspiration - La position E-ADD-RI s’associe à l’expiration Du Rachis - au départ de l’exercice ou au cours de celui-ci peut accompagner et faciliter le mvt des côtes (expiration costale, inclinaison dorsale ) ou créer une auto résistance ( expiration costale droite, inclinaison gauche par exemple ) Ceinture pelvienne - cinèses inspiratoires : anté- version, abaissement de l’aile iliaque - cinèses expiratoires : rétroversion, fermeture ilio-costale

38. Techniques ventilatoires Elles sont nombreuses Expiration filée - Exp active, lente et retour inspiratoire soit passif ( élasticité de la paroi), soit actif ( diaphragme ) Ventilation localisée - Permet d’augmenter la sollicitation d’une partie précise de la paroi ( utile: atélectasie, encombrement localisé ) Ventilation rythmée - Nouvelle rythmicité en modifiant le rapport I/E et la fréquence ventilatoire : . métronome : expirer sur 4 battements, inspirer sur 2 . Activité : expirer sur 4 pas, inspirer sur 2 Ventilation étagée - dissocie la ventilation abdominale, costale inférieure et costale supérieure. Exp : insp abdo, costale inf puis costale sup et vice-versa Ventilation fractionnée - des phases ventilatoires actives avec des temps d’apnée se succédent. - permet de placer la ventilation dan le VRE ou VRI, contrôler chaque étape, de doser le rythme

41. La tonification du couple diaphragme-transverses Le muscle transverse - comme une ceinture qui déprime la paroi abdominale et comprime les viscères Sa partie supérieure contribue à abaisser les côtes comme dans l’expiration En comprimant les viscères et en stabilisant la ligne blanche, il facilite l’action des muscles antéro-latéraux de l’abdomen Le diaphragme rééduqué par changements de positions DD : travail des fibres postérieures DLG : fibres coupole gauche DLD : coupole droite 4 pattes : fx antérieurs

43. De toutes ces techniques la plus recommandée et la plus utilisée est la ventitilation à grand volume courant et à fréquence lente, réalisée dans différentes positions, ayant pour but de corriger les mouvements paradoxaux et les asynergies ventilatoires, d’appliquer une ventilation physiologique abdomino-diaphragmatique et d’augmenter la ventilation alvéolaire en acquérant une nouvelle rythmicité

46. REENTRAINEMENT A L’EFFORT ET AU TRAVAIL Il est bien évident que le but ultime de toute kinésithérapie est de permettre au malade de reprendre une activité physique, dans les cas les plus favorables, sera la reprise de l’ancien métier La kinésithérapie respiratoire s’adresse le plus souvent aux gens âgées Ce qui est important : faire preuve de bon sens et de se fixer des buts en fonction des résultats des examens cliniques et des épreuves fonctionnelles

47. Personnes âgées (cas de la B.C) Sujets sévèrement atteints : leur permettre de se déplacer, monter un escalier, vaquer à leurs occupations favorites Avec dyspnée ( au repos) et tachycardie : qq pas dans la chambre et accomplissement des ADLVQ Beaucoup d’ IRC : peuvent faire certains sports : marche en variant les difficultés : terrain plat ou en pente, poids transporté etc - marches courtes ( au début ½ h; s’arréter tous les 100 à 200 m, s’asseoir si possible, exercices de respiration diaphragmatique pendant 3 à 5 mn d’arrêt - montée des escaliers : 2, 3, 4 marches puis expirer lentement; pause en inspiration, puis l’ascension en expirant - Si possibilité de marcher 100 m, monter 12 marches peut voyager en avion ( exercices avant et pendant le décollage . - D’autres sports : chasse et golf peuvent être autorisés

48. Sujets jeunes cas de l’asthme Après récupération de la fonction respiratoire: musculation des MS et MI, poulie, pédalage Sport d’équipe (très stimulant) tel que la natation pour rompre le cercle vicieux :         * la fréquence et l’intensité des crises de dyspnée mettent en jeu de façon quasi-permanente les inspirateurs supérieurs ( scalènes ) et les inspirateurs accessoires        * le diaphragme se bloque en position inspiratoire        * la respiration paradoxale s’installe avec tirage sus-sternal et intercostal inférieur .         * ces enfants hypotrophiques ont un thorax très malléable et les modifications ventilatoires entraînent une déformation, type véritable déformation orthopédique : bombement sternal supérieur, cyphose à grand rayon, dépression sous mammaire et auvents costaux .         * Le moignon de l’épaule élevé en permanence porte de bras en rotation interne         * Vivant dans la hantise d’une crise, l’enfant se replie sur lui même, le déséquilibre s’aggrave .  

49. Plan d’une séance de kinébalnéothérapie en piscine  Durée : 40 mn  Prémédication : cromoglycate de sodium ou salbutamol en aérosol   Le temps actif de l’exercice se fera en expiration  Enchaînement des exercices

50. Conduite pratique de la rééducation

51. Questions ? 1°/ Quand la commencer : précocément, dès que le patient le supporte, souvent à la sortie du coma 2°/ Quand l’arrêter : en fonction des 2 périodes ( la prise de conscience et l’automatisation ) Habituellement au moins 4 semaines à raison de 1h/ matin et 1h/soir, peut aller jusqu’à 8 semaines 3°/ Où ? : en centre puis recyclage respiratoire permanent.  

52. Au centre ( au repos ) Période de conscience variable de 8 j à 3 semaines 1°/ : massage : puissant et sédatif des muscles de la gouttière vertébrale, cou, épaules avant la rééducation . 2°/ Relaxation : locale et générale 3°/ la prise de conscience de l’acte respiratoire :         expliquer au malade ce qu ‘ on lui demande         l’asseoir devant une place : le faire respirer, lui montrer ses défauts, l’aider essentiellement de pression manuelle .        lui demander des expirations actives ( joues gonflées et lèvres pincées ) sans inspiration profonde ( qui doit se faire par le nez ) : C’est une respiratoire abdomino-diaphragmatique        Respiration : au lit, assis, décubitus dorsal, décubitus latéral        Fréquence : variable, elle est basse si sujet peu atteint ( 8 ) , pas au dessus de 12 car risque d’augmenter la pression capillaire, pas d’apnée en fin d’expiration si décompensation . Il s’agit donc d’une respiration de fréquence lente et de grande amplitude, l’expiration se faisant par une contraction profonde des abdominaux puis des côtes basses sans entraîner un bombement du thorax supérieur L’inspiration est abdominale, ample sans haussement des épaules et des côtes . Certains font respirer en décubitus latéral droit et gauche pendant 10 mn, d’autres rajoutent la quadrupédie et des sacs de sables .

53. Au centre ( au repos ) Rééducation de la toux et le drainage bronchique        La seule obtention du précédent « contrôle respiratoire » en décubitus dorsal et décubitus latéral aboutit souvent à une mobilisation des sécrétions déclives et à leur expiration         Elle implique le contrôle de la contraction brusque des abdominaux aidée là encore de stimulations visuelles et proprioceptives         La mobilisation des secrétions bénéficie encore des techniques de percussions et de vibrations        Elle est souvent collective         Le drainage postural des grands encombrements nécessite des connaissances bronchologiques et bilan parfait

54. Au centre ( au travail ) C’est le rééntrainement à l’effort ·        But essentiel : ( tous les sujets n’arrivent pas ) ·        C’est le stade de l’automatisation d’où la nécessité de multiples possibilités de rééducation au centre . ·        Les techniques de groupe sont très utiles ·        Le sujet doit toujours respirer à fréquence basse avec expiration forcée ·        Les sujets peuvent s’auto- surveiller ·        Marche , montée - descente d’escalier , bicyclette ergométrique à condition d’une amélioration de la ventilation alvéolaire ( gazométrie artérielle et rétrocession des signes d’insuffisance cardiaque droite ) ·        Le réetrainement à l’effort avec oxygénothérapie nécessite des moyens et compétences particulières ·        On peut en rapprocher les applications ré éducatives très variées du lit basculant à oscillations entretenues . ·        Les exercices musclants de la sangle abdominale sont dangereux : risque de fatigue ·        Lutte prophylactique contre les raideurs intervertébrales, costo-vertébrales et de la ceinture scapulaire et contre les déformations thoraciques chez l’asthmatique .

55. Sortie du centre C’est la réadaptation à la vie socioprofessionnelle    * Suppression des facteurs de risque à domicile       * Recyclage permanent et régulier avec surveillance des mauvaises habitudes       * reprise d’une vie valide    

56. Contre-indications ·        Les exercices de musculation avec poids ou altères ·        Les exercices d’assouplissement thoracique forcés avec surélévation des bras ·        Les exercices de musculation abdominale active et l’utilisation des sacs de sable ·        Tous les efforts inadaptés, incontrôlés, sur bicyclette ergométrique, barres ….etc. . Nombre d’insuffisants respiratoires sont ainsi « traités », avec les meilleures intentions, mais à leurs risques et périls  

57. Indications Dans tous les cas le contrôle respiratoire abdomino-diaphragmatique à fréquence lente est l’objectif essentiel avec des conséquences thérapeutiques multiples : DDB et poussées d’encombrement : on associe les techniques de drainage Asthme évolué : associer l’usage convenable des broncho-dilatateurs et les techniques de relaxation   BC : l’ensemble des techniques en fonction des facteurs révètés par le bilan clinique, radiologique et fonctionnel .Associer le sevrage tabagique, la prévention des surinfections, vaccination antigrippale, changement du poste de travail Dans les grandes dystrophies emphysémateuses Le traitement ne peut être que palliatif, associant toutes les mesures préventives L’amélioration fonctionnelle ne peut résulter que du recrutement des territoires restés sains : c’est dire l’importance primordiale du contrôle ventilatoire abdomino-diaphragmatique, ici le seule méthode à la disposition du rééducateur et constituant une véritable assistance ventilatoire de sauvegarde. Suppression des facteurs aggravants : Réduction prudente d’une surcharge pondérale, traitement d’une insuffisance myocardique gauche, suppression d’un traitement dépresseur respiratoire malencontreusement prescrit ou spontanément pris par le patient mal informé .

58. QUELQUES PROTOCOLES

59. protocole d’une séance de drainage bronchique 

60. Protocole de rééducation de l’asthme intermittent

61. Protocole de rééducation des insuffisants respiratoires chroniques obstructifs

62. CONCLUSION La rééducation fonctionnelle respiratoire, et particulièrement celle des bronchopathies chroniques obstructives, est une rééducation difficile exigeant une somme de connaissances spécialisées . C’est aussi une rééducation grevée de risques importants lorsqu’elle est mal conduite ou mal contrôlée Les mêmes techniques peuvent s’appliquer à de nombreux cas d’insuffisance respiratooire : elles doivent être choisies en fonction du bilan et donc adaptées au malade et au but recherché. Le traitement est à faire chaque jour jusqu’à la fin de la vie . Il faut lui apprendre à le faire lui-même et le suivre régulièrement.