Trastornos Disociativos

1. Trastornos Disociativos Franco Mascayano T.

2. INTRODUCCI0N La disociaci�n es la manifestaci�n de un fallo en la conexi�n o asociaci�n de la informaci�n mental, en la manera en que �sta es normalmente unida (Mascayano, Maray y Roa, 2009). Seg�n el CIE-10 (1992), la principal caracter�stica de los trastornos disociativos ser�a �la p�rdida parcial o completa de la integraci�n normal entre ciertos recuerdos del pasado, la conciencia de la propia identidad, ciertas sensaciones inmediatas y el control de los movimientos corporales�. DSM-IV-TR, puntualiza que �los trastornos disociativos consisten en una alteraci�n de las funciones integradoras de la conciencia, la identidad, la memoria y la percepci�n del entorno. Esta alteraci�n puede ser repentina o gradual, transitoria o cr�nica� (American Psychiatric Association, 2001, p. 489). La entrevista cl�nica Trastornos Disociativos del DSM-IV identifica cinco componentes diferentes de la disociaci�n, que caracterizan este tipo de trastornos: despersonalizaci�n, desrealizaci�n, amnesia, confusi�n de la identidad y alteraci�n de la identidad (Holmes, 2005).

5. HISTORIA En el siglo XVIII Eberhardt Gmelin report� el caso de una mujer alemana que "cambiaba" su personalidad de una tranquila campesina, a una dama francesa de la aristocr�cia (Ellenberger, 1970). Antoine Despine, en Francia, (Despine, 1840; citado en Cicchetti & Cohen, 2006), compila ciertos reportes de casos de personalidad m�ltiple, incluyendo ni�os y adolescentes. Paul Briquet, en el siglo XIX, se enfrenta ante la noci�n de �impulsos prohibidos� como causa de la disociaci�n. Dicho autor afirma que los s�ntomas se producen por alg�n trauma �aplastante�, com�nmente acaecido en la ni�ez. Ya en el siglo XX, la segunda Guerra Mundial trajo muchas v�ctimas "hist�ricas" del campo de batalla, llamadas "shell-shock", qui�nes exhibieron floridas reacciones disociativas, incluyendo amnesias con respecto a su propia identidad, fugas, cegueras de conversi�n, y par�lisis (Menninger, 1945).

6. MECANISMOS Disociaci�n Procesamiento de la informaci�n y disociaci�n: Seg�n Spiegel (1996) �cuando una red tiene dificultades para integrar el procesamiento de la informaci�n de entrada (como cuando el est�mulo de entrada es traum�tico) es m�s dif�cil que se consiga un resultado unificado y equilibrado. Sistemas de memoria y disociaci�n: los automatismos que se observan en ciertos trastornos disociativos pueden ser un reflejo de la separaci�n de la autoidentificaci�n en ciertos tipos de memoria expl�cita y la actividad rutinaria en la memoria impl�cita o sem�ntica (Li y Spiegel, 1992). Trauma y disociaci�n: Terr, en 1991, menciona que los ni�os expuestos a traumas m�ltiples utilizan con m�s frecuencia mecanismos de defensa disociativos, entre los que destacan los episodios espont�neos de trance y amnesia.

7. MECANISMOS Disociaci�n Carde�a (1994) ha identificado tres grandes categor�as de disociaci�n: (1) La disociaci�n mental en forma de m�dulos o sistemas no integrados. (2) Disociaci�n como una alteraci�n en la conciencia que implica la desconexi�n de la persona consigo misma o el mundo. (3) La disociaci�n como �mecanismo de defensa�.

8. MECANISMOS Disociaci�n Allen (2001), por su parte, distingue dos tipos de disociaci�n en los trastornos relacionados con el trauma, conceptualiz�ndolos como �disociaci�n por separaci�n� y �disociaci�n por compartimentaci�n�. Seg�n dicho autor, el proceso de separaci�n es la forma m�s generalizada de las perturbaciones disociativas, y abarca principalmente la despersonalizaci�n y desrealizaci�n. Por otra parte, la compartimentaci�n estar�a referida �a los fen�menos disociativos m�s dram�ticos y desconcertantes, tales como las amnesia, fugas, y trastorno de identidad m�ltiple (Allen, 2001, p.162)�.

10. MECANISMOS Disociaci�n por Separaci�n Esta categor�a de fen�menos disociativos tales como la despersonalizaci�n y la desrealizaci�n, adem�s de las denominadas �experiencias fuera del cuerpo�. En cada caso, el sujeto experimenta un estado alterado de conciencia caracterizado por un sentido de separaci�n (o "desapego") de determinados aspectos de la experiencia cotidiana, ya sea de su cuerpo (como en las experiencias fuera del cuerpo), su sentido de s� mismo (como en despersonalizaci�n), o el mundo exterior (como en la desrealizaci�n) (Brown, 2002a). Sierra y Berr�os (1998) indican que tales fen�menos son la base de ciertos �mecanismos protectores� activados especialmente frente a situaciones experienciadas como altamente peligrosas. A pesar de lo adaptativo que puede resultar dicho estado al corto plazo, puede ser muy desagradable y debilitante si persiste en el tiempo, como en el trastorno de despersonalizaci�n. Hunter, Phillips, Chalder, Sierra y David (2003) sugieren que la cronicidad se puede desarrollar cuando el individuo interpreta err�neamente situaciones de amenaza, lo que perpet�a la ansiedad y la inhibici�n emocional.

11. MECANISMOS Disociaci�n por Compartimentaci�n Tales fen�menos se caracterizan por un d�ficit en la capacidad de utilizar deliberadamente los procesos volitivos o de control, los cuales normalmente est�n dispuestos al manejo voluntario (Brown, 2004). Esta definici�n incorpora condiciones caracterizadas por la incapacidad de llevar normalmente informaci�n accesible a la conciencia (p. ej amnesia disociativa). Las funciones que ya no son susceptibles de control deliberado, y la informaci�n asociada a tales, se dice que son �compartimentalizadas. Uno de los rasgos definitorios de este fen�meno, es que los procesos compartimentados pueden continuar funcionando normalmente (aparte de su falta de acceso al control voluntario), y son capaces de influir en las emociones, cognici�n y acci�n en curso (Brown, 2002b).

12. CRITERIOS

13. AMNESIA Caracter�sticas Generales La p�rdida de la memoria es epis�dica. Se pierde la capacidad de recolecci�n de ciertos sucesos personales m�s que los procedimientos cognitivos. La p�rdida de la memoria se produce durante un per�odo discreto de tiempo, variando de minutos a a�os. La p�rdida de la memoria afecta normalmente a sucesos de naturaleza traum�tica o estresante (Coons y Milstein, 1986) .

14. AMNESIA Criterios diagn�sticos Las pautas para el diagn�stico de la amnesia disociativa, seg�n CIE-10 (1992), son las siguientes: a) La presencia de amnesia, parcial o completa, para hechos recientes de naturaleza traum�tica o estresante (lo cual a veces s�lo pueden ponerse de manifiesto a trav�s de informaci�n de terceros) y b) La ausencia de un trastorno org�nico cerebral, intoxicaci�n o fatiga excesiva.

15. AMNESIA Criterios diagn�sticos Las pautas de diagn�stico del DSM-IV-TR (2001), son: A. La alteraci�n predominante consiste en uno o m�s episodios de incapacidad para recordar informaci�n personal importante, generalmente un acontecimiento de naturaleza traum�tica o estresante B. La alteraci�n no aparece exclusivamente en el trastorno de identidad disociativo, en la fuga disociativa, en el trastorno por estr�s postraum�tico, en el trastorno por estr�s agudo o en el trastorno de somatizaci�n, y no es debida a los efectos fisiol�gicos directos de una sustancia (p. ej., drogas o f�rmacos) o a una enfermedad m�dica o neurol�gica (p. ej., trastorno amn�sico por traumatismo craneal). C. Los s�ntomas producen malestar cl�nico significativo o deterioro social, laboral o de otras �reas importantes de la actividad del individuo.

16. AMNESIA Epidemiolog�a Durante la segunda Guerra Mundial, los porcentajes de reportes de amnesia disociativa fueron del 5 % al 14.4 % (Cichetti y Cohen, 2006). La Amnesia Disociativa fue encontrada en aproximadamente el 6 % de una muestra de poblaci�n psiqui�trica en Winnipeg, Canad� (Horen, 1995), y un 10% en pacientes ingresados en un Departamento Psiqui�trico de Nueva York entre los a�os 1996 y 1998 (Foote et al., 2006).

17. FUGA Caracter�sticas Generales Combina un fallo en la integraci�n de ciertos aspectos de la memoria junto con una p�rdida de la identidad y de los automatismos de la conducta motora (Hales, Yudovsky y Talbott, 1996). Se caracteriza por viajes s�bitos lejos del lugar de trabajo o residencia, de car�cter inesperado y guiados por un prop�sito. Al volver al estado de normalidad puede presentarse amnesia para los acontecimientos traum�ticos que llevaron a ella. Pueden aparecer trastornos asociados como depresi�n, sentimientos de culpa, impulsos agresivos y suicidas, trastornos del estado del �nimo, (APA, 2001).

18. FUGA Criterios Diagn�sticos Seg�n el DSM-IV: A. Viajes repentinos e inesperados lejos del hogar o del puesto de trabajo, con incapacidad para recordar el pasado. B. Confusi�n sobre la identidad personal, o asunci�n de una nueva identidad (parcial o completa). C. No aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno de identidad disociativo y no es debido a los efectos fisiol�gicos de una sustancia o de una enfermedad m�dica. D. Los s�ntomas producen malestar cl�nico significativo o deterioro social, laboral o de otras �reas importantes de la actividad del individuo.

19. FUGA Criterios Diagn�sticos Seg�n el CIE-10 los criterios son los siguientes: a) deben presentarse las caracter�sticas de la amnesia disociativa b) desplazamiento intencionado m�s all� del �mbito cotidiano c) el mantenimiento del cuidado b�sico de s� mismo y de la interacci�n simple con extra�os.

20. FUGA Curso Suele presentarse tras la exposici�n a un hecho traum�tico no estresante, pueden aparecer tanto uno como varios episodios de fuga de duraci�n variable (de horas a meses) y la recuperaci�n puede darse espont�neamente y suele ser r�pida. Sin embargo, como efecto residual puede presentarse amnesia disociativa refractaria. Prevalencia El trastorno se presenta en aproximadamente un 2% de la poblaci�n general, mayormente en adultos entre los 20 y los 40 a�os, a pesar de que se han observado casos en menores de hasta 7 a�os de edad (Fuentealba, 2007).

21. DESPERSONALIZACI�N Caracter�sticas Generales El rasgo esencial es la s�bita aparici�n de la sensaci�n de extra�eza con el propio cuerpo o parte de �l. Suele presentarse ya sea durante o tras el sometimiento a una situaci�n traum�tica, como efecto de la meditaci�n (Hersen, Turner y Beidel, 2007), como resultado de la ingesti�n de drogas psicod�licas, sugesti�n hipn�tica, etc. Suele acompa�arse de otras patolog�as. Por ejemplo, suele asociarse con la desrealizaci�n, ansiedad, trastorno por estr�s postraum�tico, deprivaci�n sensorial, depresi�n, pensamientos obsesivos, hipocondr�a, etc (Waller, Putnam y Carlson, 1996).

22. DESPERSONALIZACION Criterios Diagn�sticos Los criterios expuestos por el DSM-IV son los siguientes: A. experiencias persistentes o recurrentes de distanciamiento o de ser un observador externo de los propios procesos mentales o del cuerpo B. durante el episodio, el sentido de la realidad permanece intacto C. la despersonalizaci�n provoca malestar cl�nicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras �reas importantes de la actividad del individuo D. el episodio aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental como la esquizofrenia, los trastornos de ansiedad, el trastorno por estr�s agudo u otro trastorno disociativo y no se debe a los efectos fisiol�gicos directos de una sustancia o una enfermedad m�dica.

23. DESPERSONALIZACION Curso La aparici�n suele ser aguda y m�s bien en el per�odo adyacente a la situaci�n estresante, pudiendo iniciarse en la infancia, adolescencia o edad adulta. La duraci�n es variable, abarcando desde segundos hasta a�os. Suele tener un curso cr�nico, con exacerbaciones y remisiones espor�dicas Prevalencia Suele apreciarse mayormente en personas j�venes, menores de 40 a�os y m�s en mujeres que en hombres en una proporci�n 2:1 (Fuentealba, 2007)). Se calcula que por lo menos en un tercio de la poblaci�n expuesta a situaciones de peligro y un 40% de hospitalizados por trastornos mentales se da este trastorno.

24. IDENTIDAD Caracter�sticas Generales Putnam (1989) describe las identidades alternativas como "estados de conciencia acotados y organizados en torno a un afecto prevalente, sentido de s� mismo (incluyendo imagen del cuerpo), con un repertorio limitado de conductas y un conjunto de memorias independientes. En la gu�a cl�nica de la Sociedad Internacional del estudio de la Disociaci�n (Chu et al, 2005), se se�ala que las �identidades alternativas� son partes disociadas de la �psique�, con experiencias separadas unas de otras. Muchos t�rminos han sido desarrollado para describir tal sensaci�n subjetiva del paciente, tales como �personalidad�, �estado de la personalidad�, �auto-estado�, �modificaci�n de personalidad�, �identidad alternativa�, �parte de la mente�, entre otros.

25. IDENTIDAD Caracter�sticas Generales Caso descrito por Morton Prince, en 1905: Miss Beauchamp. Se trataba de una joven estudiante, trabajadora y responsable, que se quejaba de falta de vigor f�sico y mental (Prince, 1978). El tratamiento hipn�tico de su �neurastenia� parec�a intensificar esas caracter�sticas, y el uso posterior de la hipnosis condujo a un cambio de personalidad. Las cuatro personalidades resultantes se denominaron desde B-I a B-IV. Este trastorno parece iniciarse invariablemente en la infancia, pero no llama la atenci�n hasta mucho m�s avanzada la edad. Adem�s, suele diagnosticarse con mucha frecuencia en mujeres que en varones (de tres a nueve veces m�s frecuente) (Silberg et al., 2003). Las personalidades pueden mostrarse en forma simult�nea o de forma sucesiva. Respecto al tipo de conocimiento entre las personalidades, �ste puede ser mutuo, es decir, las personalidades pueden conocerse entre s�, y puede existir un continuo de memoria

26. IDENTIDAD Caracter�sticas Generales Las identidades alternas se producen, debido a la incapacidad de muchos ni�os que han vivenciado traumas a desarrollar un sentido unificado de si, manifestados a trav�s de diferentes estados de comportamiento, sobre todo si los traumas se producen antes de los 5 a�os La disociaci�n de las experiencias traum�ticas de esta manera, permite mantener las relaciones con los cuidadores, adem�s de facilitar la maduraci�n de otras �reas de desarrollo, tales como el intelecto, las habilidades interpersonales y art�sticas. Tal estructura secundaria de se produce con el tiempo a trav�s de una variedad de mecanismos de desarrollo y simb�lico, resultando las caracter�sticas de las identidades alternativas espec�ficas. Una vez que este proceso se inicia, es probable que se generalice para ayudar al paciente a manejar y lidiar con una variedad de eventos y experiencia de la vida. Adem�s, las identidades alternas pueden ser considerablemente diferentes en n�mero, complejidad y sentido de separaci�n, a trav�s de las diferentes etapas del desarrollo (Putnam, 1997).

27. IDENTIDAD Criterios Diagn�sticos DSM-IV-TR Presencia de dos o m�s identidades o estados de personalidad (cada una con un patr�n propio y relativamente persistente de percepci�n, interacci�n y concepci�n del entorno y de s� mismo). Al menos dos de estas identidades o estados de personalidad controlan de forma recurrente el comportamiento del individuo. Incapacidad para recordar informaci�n personal importante, que es demasiado amplia para ser explicada por el olvido ordinario. El trastorno no es debido a los efectos fisiol�gicos directos de una sustancia o a una enfermedad m�dica.

28. IDENTIDAD Prevalencia e Incidencia Actualmente no disponemos de datos concluyentes sobre la prevalencia absoluta del trastorno de identidad disociativo. La prevalencia estimada es del 3% entre los pacientes psiqui�tricos hospitalizados (Ross y col., 1991). En el caso de poblaci�n general, se han estimado tasas de 1% a 3% (Loewenstein, 1994).

30. TRATAMIENTO Orientaciones Terap�uticas para adultos En las �ltimas dos d�cadas, el consenso es que para los trastornos relacionados con eventos traum�ticos, incluyendo a los Trastornos Disociativos, es recomendable un tratamiento desde un enfoque de etapas o fases (Chu et al., 2005). La estructura m�s com�n para estos trastornos es un tratamiento que consta de tres per�odos: 1. de seguridad, estabilizaci�n y reducci�n de los s�ntomas, a. Se plantean intervenciones psicoterap�uticas dirigidas a la reducci�n y manejo de los niveles de ansiedad, adem�s de abordajes psicoeducativos y de entrenamiento en resoluci�n de problemas. b. Intervenciones psicofarmacol�gicas para la reducci�n de sintomatolog�a depresiva, ansiosa, trastornos del sue�o y del pensamiento. 2. trabajar directamente y en profundidad con los recuerdos traum�ticos, y a. El objetivo principal es fomentar el recordar, tolerar e integrar eventos pasados de componente traum�tico. b. Reestructuraci�n cognitiva 3. la identidad de integraci�n y rehabilitaci�n a Monitoreo y prevenci�n de reca�das

31. - FIN -

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