SÍNDROME DO ANTIFOSFOLÍPIDE

1. SÍNDROME DO ANTIFOSFOLÍPIDE Disciplina de Nefrologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo R4 Gustavo João Sebba Colaboradores: Dr. Osvaldo Merege Vieira Neto Dr. Márcio Dantas Dr.Gyl Eanes Barros Silva Dr. Roberto Silva Costa

2. SÍNDROME DO ANTIFOSFOLÍPIDE DEFINIÇÃO A Síndrome do Antifosfolípide(SAF) é uma doença auto-imune caracterizada pela associação de sintomas clínicos como trombose e/ou perda gestacional e a presença de anticorpos antifosfolípides.

3. Anticorpos antifosfolípides são uma família de auto-anticorpos, incluindo anticorpos anticardiolipina (ACA), anti-2-glicoproteína 1, anti-protrombina e anticoagulante lúpico, dirigidos contra fosfolípideos ou complexos de proteínas plasmáticas ligadas a fosfolipídeos. SÍNDROME DO ANTIFOSFOLÍPIDE DEFINIÇÃO

4. SAF - CLASSIFICAÇÃO (ASHERSON & CERVERA, 1994) PRIMÁRIA (SAFP) - Quando não está associada a outras patologias. SECUNDÁRIA (SAFS)- Quando está associada a outras patologias auto-imunes, principalmente o LES, neoplásicas ou infecciosas.

6. Prevalência da Síndrome Antifosfolípide 35% de SAF em indivíduos com LES AVC em indivíduos com idade inferior a 50 anos, a frequência de ACA varia de 18-46%. A frequência de ACA em mulheres com perdas fetais recorrentes varia de 12-15%. É mais comum em mulheres (5:1) caucasianas (85-90% dos casos). Se não anticoagulado, há risco de desenvolver trombose em 50% dos indivíduos com SAF no período de dois anos.

7. SAF - CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS (WILSON et al., 1999) CLÍNICOS 1 ou + episódios de trombose vascular Morbidade gestacional 3 ou + abortamentos espontâneos consecutivos (<10 sem.) 1 ou + mortes inexplicadas de fetos morfologicamente normais (>10 sem.) 1 ou + nascimentos prematuros de crianças morfologicamente normais (<34 sem.) devido pré-eclêmpsia grave, eclâmpsia ou insufuciência placentária.

8. SAF - CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS (WILSON et al., 1999) LABORATORIAIS Anticorpo anticardiolipina, IgG ou IgM, em títulos moderados ou altos, em 2 ou mais ocasiões, com intervalos de 6 ou + semanas e pesquisados por um ELISA padronizado para anticorpos anticardiolipina dependente de 2-GP1. Inibidor Lúpico presente no plasma em 2 ou + ocasiões, com intervalos de 6 ou + semanas, detectados conforme as diretrizes da Sociedade Internacional em Trombose e Hemostasia, Subcomitê em Inibidor Lúpico/Antifosfolípides.

9. SAF - CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS (WILSON et al., 1999) A presença de 1 critério clínico e 1 critério laboratorial confirma o diagnóstico de SAF.

10. O prolongamento do TTPa pode ser usado como exame de rastreamento para as pacientes com história clínica de trombose, perda fetal e trombocitopenia.

11. SAF - Trombose Arterial e Venosa Os eventos trombóticos podem ocorrer em quase toda a árvore vascular. As veias superficiais e profundas dos MMIIs são os locais mais frequentes de trombose venosa. A TVP pode ser complicada por trombo- embolismo pulmonar em 1/3 dos casos. O AVC isquêmico é a forma mais comum de trombose arterial na SAF

12. Extremidades: Trombose venosa profunda Tromboflebite superficial Fígado: Síndrome de Budd-Chiari Hepatomegalia e > transaminases Cérebro: Trombose do seio sagital Supra-renais: Doença de Addison Pulmão: Tromboembolismo e Hip. pulmonar Rim: Trombose de veia renal Pele: Nódulos, máculas e úlceras Olhos: Trombose de veias retinianas MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS : TROMBOSE VENOSA

13. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS : TROMBOSE ARTERIAL Extremidades: Isquemia, gangrena Cérebro: Acidente vascular cerebral, S Sneddon Demência por múltiplos infartos Coração : Infarto do miocárdio, angina, Miocardiopatias e arritmias Rim: Trombose da artéria renal e Microangiopatia trombótica renal Fígado: Infarto hepático Hiperplasia nodular regenerativa Pele : Gangrena, úlceras e livedo reticular Olhos: Trombose de artérias retinianas

14. SAF - Manifestações Neurológicas Acidente Vascular Isquêmico não-embólico Ataque isquêmico transitório. Coréia. Migrânea Sindrome de Sneddon Convulsões Mielite transversa Esclerose lupóide

15. SAF- Manifestações Dermatológicas Livedo reticular - erupção purpúrica, mosqueada, mais proeminente nas extremidades. Está associado a trombose arterial e venosa e Síndrome de Sneddon (AVC múltiplos + HAS). Tromboflebites superficiais. Úlceras cutâneas de MMIIs. Gangrena digital, piodermites.

16. SAF - Manifestações Cardíacas Presença de vegetações, regurgitação e estenose valvulares são comuns em pacientes com L.E.S. e ACA + . Trombose de artérias coronárias e a endocardite de Libman-Sacks também podem ocorrer.

17. SAF - Manifestações Hematológicas Trombocitopenia no L.E.S. está associado com ACA + em 70% dos pacientes. Trombocitopenia na SIDA está associada com ACA + em 80% dos pacientes. Síndrome de Evans (AHAI, esplenomegalia e trombocitopenia), o ACA + em 90% dos pacientes. Na SAF, a trombocitopenia é moderada (>50.000) e não está associada a hemorragia.

18. SAF - Manifestações Renais O envolvimento renal na SAF ocorre por volta de 25% dos pacientes que desenvolvem a forma primária. Podem ocorrer oclusões vasculares, manifestando-se através de hipertensão arterial, perda insidiosa da função renal (mesmo na ausência de proteinúria) e dor abdominal por infarto renal ou trombose da veia renal. A trombose pode desenvolver-se em qualquer localização dentro dos vasos renais, no tronco ou ramos da artéria renal, arteríolas e artérias intrarenais, capilares glomerulares e veia renal.

19. SAF - Manifestações Renais • Em estudo publicado por NOCHY et al envolvendo 16 pacientes com SAF primário e seus aspectos clínicos e histopatológicos foram encontrados: • Manifestações renais em 16 pacientes com SAF primária • - HAS 93% (15) • - IRC 87% (14) • - Proteinúria (0,2-7g/d) 75% (12) • - Hematúria 56% (9) • - Anemia microangiopática 6% (1) • - Sd. Nefrótica 6% (1)

20. SAF - Manifestações Renais • Achados histopatológicos em 16 casos de SAF primária: • Arterioloesclerose 75% (12) • Hiperplasia fibrosa de íntima (HFI) 75% (12) • Tiroidização tubular 75% (12) • Oclusão arteriolar(AO) 68% (11) • Atrofia cortical focal (ACF) 62% (10) • Trombose em organização 37% (6) • Microangiopatia trombótica (MAT) 31% (5)

21. SAF - Manifestações Renais • Forma aguda da nefropatia da SAF: • Microangiopatia trombótica (MAT) com trombos de fibrina em arteríolas. Mesangiólise e interposisação mesangial difusa com numerosos duplos contornos podem aparecer. Imunofluorescência não mostra deposição de imunoglobulinas.

22. SAF CATASTRÓFICA Síndrome aguda, disseminada, com oclusões vasculares múltiplas. Quadro Clínico: disfunção renal (por infarto renal), doença cerebro- vascular, infarto do miocárdio, TEP e HAS. ACA e IL ambos positivos. Evento desencadeante precedendo: infecção viral, uso de medicamentos ou período pós- parto. É fatal em 40% dos casos.

23. Tratamento da SAF AAS, 100mg/dia – objetiva aumentar os níveis de prostaciclina sérica. Anticoagulação Oral com antagonistas da Vitamina K (marevan ou marcoumar), mantendo o INR entre 2,5 – 4,0. Heparina s.c., 5.000 UI/12 em 12 horas, nos casos em que a ACO não foi possível. Hidroxi-Cloroquina – 400 mg/dia – inibição da agregação e da ativação plaquetária. Corticosteróides e Imunossupressores são inefetivos na prevenção de novos episódios de trombose

24. Bibliografia • Neto Cuvello A, Envolvimento renal na síndrome do anticorpo antifosfolípide, J Bras Nefrol 20 (1): 55-59, 1998 • Paulo Louzada Jr., Selvio Machado Simon, Júlio C. Voltarelli & Eduardo A. Donadi, Síndrome do anticorpo antifosfolipíde, Medicina, Ribeirão Preto, 31: 305-315, abr./jun. 1998. • Nochy D, Daugas E, The Intrarenal Vascular Lesions associated with Primary Antiphospholipid Syndrome , JASN 10: 506 – 518, 1999 • Macedo CS, et al.Trombose da artéria renal e síndrome do anticorpo antifosfolípide: relato de caso, Jornal de Pediatria - Vol. 77, Nº6, 2001. • Daugas E., Nochy D. , Anthiphospholipid Syndrome Nephropathy in Systemic Lupus Erythematosus, JASN 13, 42 – 52, 2002. • Jerrold S., Levine, The Antiphospholipid Syndrome. NEJM, Vol 346, nº10, 2002.