Czy kobiety chorują na serce inaczej? Warszawa 17.02.2009 r.

1. Czy kobiety chorują na serce inaczej? Warszawa 17.02.2009 r. Rafał Dąbrowski II Klinika Choroby Wieńcowej Instytut Kardiologii Kierownik: Prof. dr hab. Hanna Szwed

2. Kobiety i choroby serca:kilka faktów płeć żeńska jest niezależnym czynnikiem ryzyka ch. serca wzrasta zapadalność kobiet na choroby serca występują trudności w diagnostyce i leczeniu wyższa śmiertelność w zawale serca wyższa śmiertelność operacyjna: pomosty a-w, operacje zastawkowe

3. DLACZEGO? Niezrozumienie zagrożenia przez kobiety Niedocenianie znaczenia chorób serca i niechęć do modyfikacji stylu życia  56%  Niejasna etiologia ChW Niejednoznaczna symptomatologia  Nieskuteczna diagnostyka Ryzyko Zgonu W ChW  Niewystarczające leczenie  Niewystarczająca identyfikacja kobiet zagrożonych

4. Dane epidemiologiczne

5. Populacja amerykańska +85 lat (w milionach) Source of data: U.S. Census Bureau, “We the American Elderly,” September 1993. • > 2/3 to kobiety

6. Choroby serca są główną przyczyną zgonu kobiet w krajach rozwiniętych • Choroba wieńcowa jest wiodącą przyczyną zgonu u kobiet: ~ 366.000 rocznie (USA)1 • Każdego roku, od 1984,więcej kobiet niż mężczyznumiera z powodu chorób serca, udaru i innych chorób serca.2 • Jedna na 3 kobiety w USA umiera z powodu chorób serca i naczyń. 1 • National Institute of Health • American Heart Association

7. Płeć a zapadalność na choroby serca • 43% kobiet vs 38% mężczyzn umiera rocznie (~ 500000 vs 440000) na choroby serca. • 38% kobiet vs 25% mężczyzn umrze w ciągu roku od pierwszego ataku serca • 35% kobiet vs 18% mężczyzn po zawale będzie miało kolejny zawał w ciągu 6 lat

8. Rok 2003:główne przyczyny zgonów A choroba wieńcowa B rak C wypadki D POCHP E cukrzyca F choroba Alzheimera

9. Sytuacja w Europie

10. Nie modyfikowalne: wiek (> 65 ) wywiad rodzinny (< 60) płeć pochodzenie etniczne Modyfikowalne: palenie tytoniu nadciśnienie zaburzenia lipidowe cukrzyca siedzący tryb życia nadwaga/otyłość depresja Podstawowe czynniki ryzyka wystąpienia miażdżycy

11. Palenie tytoniu • kiedy kobieta rzuca palenie w wieku 39 lat, dodaje średnio 3 lata do długości życia • kiedy mężczyzna rzuca palenie w wieku 39 lat, dodaje średnio5lat do długości życia • palenie ma silniejszy negatywny efekt na poziom HDL u kobiet niż u mężczyzn • palenie: większy wpływ na rozwój choroby serca u kobiet niż u mężczyzn Njolstad I., et al. Circ. 1996; 93:450-456.

12. Wysokie ciśnienie krwi • podstawowy czynnik ryzyka udaru u kobiet i mężczyzn • kobiety: poważniejsze powikłania niż mężczyźni przy porównywalnych wartościach ciśnienia i okresach czasowych • NT 2x-3x częstsze u kobiet stosujących antykoncepcję hormonalną, szczególnie u starszych i otyłych, w porównaniu do kobiet nie stosujących tych leków • powikłania NT zabijają więcej kobiet niż mężczyzn • NT częściej prowadzi do niewydolności serca u kobiet niż u mężczyzn

13. 1999 – 2002:występowanie nadciśnienia tętniczego Procent populacji mężczyźni kobiety wiek

14. 1999 – 2002:występowanie choroby wieńcowej Procent populacji wiek mężczyźni kobiety

15. 1999 – 2002:występowanie niewydolności serca Procent populacji wiek mężczyźni kobiety

16. Leczenie:wybrane aspekty

17. Aspirin Resistance in Cardiovascular Disease: A Review of Prevalence, Mechanisms, and Clinical Significance Scott A. McKee, David C. Sane, Efthymios N. Deliargyris Thromb Haemost 2002,88,711 The Physicians Health Study wykazało 44 % redukcję zawału serca u mężczyzn leczonychASA przez 5 lat . Nie wykazano korzyści z podawania ASA w prewencji pierwotnej u kobiet. potrzeba badań kobiet (oporność na ASA u kobiet ???)

18. Kobiety odnoszą mniejszą korzyść z leczenia przeciwpłytkowego NEJM 1978 ? Circulation 1980 Am Heart J 1980

19. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) Badanie 4S Statyny Udział kobiet 19 % powód : nie włączono kobiet przed menopauzą Lancet 1994, 344,1383

20. Badanie 4S Lancet 1994, 344,1383 Statyny Symwastatyna (%) Placebo (%) RR (95% CI) Zgon Kobiety 25 (6,0%) 27 (6,6%) 1,12 (0,65-1,93%) Mężczyźni 231 (12,8%) 155 (8,5%) 0,66 (0,53-0,80%) Duże zdarzenia wieńcowe Kobiety 91 (21,7%) 59 (14,5%) 0,65 (0,46-0,91%) Mężczyźni 531 (29,4%) 372 (20,5%) 0,66 (0,58-0,76%)

21. 0,76 1,0 0,6 0,8 1,2 1,4 MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatina in 20 536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial HPS Lancet 2002,360,6,7 Symwastatyna Placebo Zdarzenia (95% CI) Heterogeniczność trendu X2 Mężczyźni 2135/7727 (27,6%) 1666/7727 (21,9%) Kobiety 367/2542 (14,4%) 450/2540 (17,7%) 5082 kobiet - 24,8% badanych (wyłączono kobiety w wieku rozrodczym) Wpływ symwastatyny na występowanie dużych zdarzeń naczyniowych w zależności od płci

22. Pravastatin in elderly individuals at risk vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial Lancet 2002,360,1623 Pravastatyna 40 mg vs placebo Wiek 70 – 82 lat M 2804 K 2891

23. 0,25 0,5 1 1,25 1,5 1,75 0,75 Statyna lepsza Statyna gorsza Pravastatin in elderly individuals at risk vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial Pravastatin Placebo Lancet 2002,360,1623 Mężczyźni n=1396 n=1408 CHD death, non-fatal MI, and fatal or non-fatal stroke 222 279 CHD death, non-fatal MI, 165 219 Fatal and non-fatal stroke 65 70 TIA 38 53 n=1495 n=1505 Kobiety CHD death, non-fatal MI, and fatal or non-fatal stroke 186 194 CHD death, non-fatal MI, 125 137 Fatal and non-fatal stroke 70 61 TIA 39 49

24. Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines JACC 2004,44,720 Nie było analiz u kobiet

25. Leczenie nadciśnienia tętniczego • mocniej odczuwalne i częściej występujące wahania ciśnienia • u kobiet w wieku rozrodczym: preferowane LBA i antagoniści wapnia, ew. diuretyki • duża skuteczność diuretyków, tiazydy: zapobieganie utracie wapnia (prewencja osteoporozy), ale niekorzystne efekty metaboliczne • po przebytym udarze leki zalecane: antagoniści rec. dla angiotensyny II, indapamid (PATS, PROGRESS) • częściej działania niepożądane leków: obrzęki (antagoniści wapnia DHP), alergie skórne (ACE-I), stany skurczowe naczyń obwodowych (LBA)

26. Wciąż niejasna etiologia choroby wieńcowej Podejrzenie choroby wieńcowej: nawracające bóle w klatce piersiowej Zmiany miażdżycowe: 10 – 25 % Kurcze naczyń wieńcowych: 2 – 3% Etiologia u pozostałych kobiet ? z 70% Zaburzenia mikrokrążenia wieńcowego: czynnościowe zaburzenia małych naczyń śródmięśniowych serca? Dysfunkcja śródbłonka: wczesne zmiany miażdżycowe?  

27. Badanie WISE The Women’s Ischemia Syndrome Evaluation

28. Badanie WISE Cel: 1. opracowanie wiarygodnych badań diagn., algorytmu objawów klinicznych, algorytmu ryzyka ChW 2. Identyfikacja patofizjologii i prognozy u kobiet z bólami w klp, nieprawidłowymi wynikami testów diagn. i brakiem zmian w nasierdziowych tętnicach wieńcowych. 3. wpływ hormonów na wyniki badań diagnostycznych Grupa badana: 936 kobiet  bóle w klp  koronografia. Wiek: 59 (21-86 lat) Etap I 1996 – 1997: 309 kobiet Etap II 1997 – 1999: 680 kobiet Etap III 2000: rozpoczęcie obserwacji Cardiol. 1999,33,1453

29. Badanie WISE Objawy: typowe 35% kobiet nietypowe 60% kobiet tolerancja wysiłku: zmniejszona u 91% kobiet

30. WISE Study: odpowiedź naczynio–rozkurczowa tętnic wieńcowych: ocena rozkurczowa po ACH, AD, NTG: 4 letnia obserwacja Bez epizodów wieńc.

31. Dławica: wnioski • Typowa dławica nie jest dobrym objawem wskazującym na chorobę wieńcową u kobiet • W wieku powyżej 55 lat, klasyczna dławica ma większą wartość predykcyjną w rozpoznaniu choroby wieńcowej

32. Zaburzenia metaboliczne • Zaburzenia metaboliczne oceniane metodą rezonansu magnetycznego (spektroskopia P 31) wystąpiły u 20% kobiet z typowymi bólami, ale bez zmian miażdżycowych w koronarografii • Zaburzenia te mają wartość predykcyjną w stosunku do ryzyka hospitalizacji z powodu objawów niedokrwienia LK

33. Niedobór estrogenów • Kobiety przed menopauzą z istotnymi zmianami miażdżycowymi częściej mają podwzgórzowy niedobór estrogenów • Może być to związane ze stanami lękowymi i cukrzycą.

34. Dławica i „PRAWIDŁOWE NACZYNIA WIEŃCOWE” Strategia terapeutyczna: Brak badań randomizowanych, badania obserwacyjne: - Antagoniści wapnia: nie zapobiegają bólom, nie poprawiają rezerwy wieńcowej - Azotany: brak potwierdzonej skuteczności, efekt placebo? -  blokery: efektywne, ograniczają ilość bólów w skali doby, zmniejszają aktywność adrenergiczną i zapotrzebowanie na tlen, naczyniorozkurczowe: karwedilol, nebiwolol - Statyny i ACE-I: poprawią funkcję śródbłonka, korzystne z zaburzonym mikrokrążeniu, zmniejszają stres oksydacyjny

35. Zalecenia ESC, 2006 dotyczące postępowania w stabilnej chorobie wieńcowej EHJ 2006 Rozdział poświęcony kobietom Zalecenia wskazują na różnicę w objawach choroby wieńcowej i odmiennościach diagnostyki  Terapia bez różnic 

36. Odrębności charakterystyki wyjściowej kobiet z ostrymi zespołami wieńcowymi (OZW) Mniej charakterystyczne objawy zawału: lokalizacja bólu inna niż zamostkowa, nudności, wymioty, osłabienie, duszność Późniejsze zgłoszenie do szpitala Starszy wiek, częstsze występowanie cukrzycy, nadciśnienia, niewydolności serca, przebytych udarów, rzadziej wykonywane: CABG i PTCA

37. Koronarografia planowa: K < M (kobiety: 30 % PTCA) W zawale serca: K = M

38. GUSTO-I Gregg W.Stone, AJC, 1995 Czas P = < 0.001 Ból interwencje Kobiety Mężczyźni 229 min. 174 min. 3.3 godz. 3.0 godz.

39. Wyższa śmiertelność młodych kobiet z zawałem N=384 878, National Registry of MI 2 1994-1998 155 565 K 229 313 M, K % M % Mężczyźni Cukrzyca 33 24 NT 59 47 NS 20 12 Udar 11 8 ZS 24 28 PTCA 6 9 CABG 9 15 25,3 Kobiety 24,2 21,8 21,5 19,1 18,4 16,6 13,4 14,4 Zgon w trakcie hospitalizacji % 11,1 10,3 9,5 7,4 8,2 6,1 5,7 Reperfuzja: Tromb. 16 22 Inne 7 11 4,1 2,9 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 <50 Wiek NEJM, 1999,

40. Leczenie trombolityczne zawału serca kobiety vs mężczyźni (GUSTO-I) JAMA, 1996 10 315 K Kobiety : częściej cukrzyca, NT, dłuższy czas ból – leczenie (1,2 vs 1 godz) 30 706 M 22,0 15,0 14,0 K 11,3 Kobiety Liczba pacjentów (%) K Mężczyźni 9,0 K 7,0 5.5 5,1 5,0 3,6 Wstrząs NS Powtórny zawał Ciężkie krwawienia Śmiertelność Kobiety z zawałem leczone trombolizą mają wyższą śmiertelność i więcej powikłań śmiertelnych i nie zakończonych zgonem

41. Wystąpienie udarów u chorych leczonych trombolitycznie (GUSTO 1) Udar krwotoczny 10 315 Kobiety JAMA, 1996 30 706 Mężczyźni Udar niekrwotoczny 1,5 1,1 K K 1,0 K 2,1 Pacjenci % 0,7 K 0,6 0,5 0,6 0,6 P=.02 0,9 1,2 0,9 0,6 1,2 0,7 0,6 0,6 0,4 0,4 0,5 P≤.001 M K M K M K M K M K SK + TPA + heparyna iv Tromboliza ogółem SK + heparyna sc SK + heparyna iv TPA + heparyna iv Większe ryzyko udaru krwotocznego u kobiet

42. Tromboliza czy PTCA ?

43. Porównanie przebiegu wewnątrzszpitalnego u K vs M z zawałem leczonym trombolitycznie lub PTCA (1) AJC, 1995 Kobiety : starsze, częściej cukrzyca, NT, NS, przyjęte później (229 vs 174 min) N=395, 27 % K P=.46 P=.07 P=.06 P=.64 PTCA 14,0 t-PA Śmiertelność wewnątrzszpitalna % K Reinfarktyzacja wewnątrzszpitalna % 7,7 K 4,0 3,5 3,5 2,8 2,1 2,0 Kobiety Mężczyźni Kobiety Mężczyźni Kobiety – wyższa śmiertelność u leczonych trombolitycznie Porównywalna śmiertelność u K i M leczonych PTCA

44. Porównanie udaru wewnątrzszpitalnego u K vs M z zawałem leczonym trombolitycznie lub PTCA (2) AJC, 1995 5,3% Udar krwotoczny 2,8% K Udar niekrwotoczny Udar wewnątrzszpitalny (%) 0,0% 0,0% PTCA t-PA PTCA t-PA Mężczyźni Kobiety Kobiety mają większe ryzyko zgonu i powikłań krwotocznych po leczeniu trombolizą. PTCA u kobiet poprawia rokowanie (K=M)

45. Korzyści z pierwotnej angioplastyki w zawale serca w porównaniu z trombolizą (GUSTO-IIB) AHJ, 2004 Kobiety : starsze,  cukrzyca, NT Kobiety Mężczyźni PTCA N=139 t-PA N=121 PTCA N=426 t-PA N=451 Udar (%) 0,0 2,5 0,2 0,4 Reinfarktyzacja (%) 6,5 6,6 3,8 6,4 30 –d. śmiertelność (%) 10,9 11,6 4,0 5,8 Zgon, zawał, udar (%) 15,9 19,8 7,5 12,0 Przewaga PTCA nad t-PA podobna u K i M . Ze względu na  ryzyko korzyść z PTCA większa u kobiet

46. Czy pierwotna PTCA u kobiet i mężczyzn jest tak samo skuteczna ?

47. Śmiertelność po PTCA w zależności od płci AJC, 2001, 118 548 PTCA w roku 1997 36 % u kobiet 30 % w zawale 59 % stentowanie K % M % 6,7 Cukrzyca 26 17 K NT 51 40 Śmiertelność % 4,0 3,8 K Kobiety 2,0 1,4 1,1 Mężczyźni 0,8 0,5 Tylko PTCA Tylko PTCA Stent Stent Zawał Bez zawału Pomimo poprawy rokowania , w zawale K leczone PTCA mają wyższą śmiertelność niż M

48. (CADILLAC) Wyższa śmiertelność u kobiet z zawałem leczonych PTCA + abciximabem Śmiertelność – 12 miesięcy Kobiety Mężczyźni 3,0 % 7,6 % Przyczyny : wyjściowe czynniki ryzyka: NT,  lipidy, cukrzyca

49. W obserwacji K i M po PTCA w przebiegu zawału AJC, 2000 Kobiety : starsze, częściej wstrząs, węższe naczynia, nadciśnienie 62 K, 120 M Śmiertelność Kobiety Mężczyźni P 10 % 0,9 % < 0,05 30 dni 6 miesiąc 15 % 4,4 % < 0,05 Rokowanie kobiet gorsze , ale z uwzględnieniem wyjściowej charakterystyki w wieloczynnikowej analizie płeć nie była niezależnym wskaźnikiem przeżywalności (były : wiek, wstrząs i ukończenie 12 godz. wlewu abciximabem)

50. Wyższa śmiertelność kobiet w zawale STEMI • Analiza 78 254 pacjentów z zawałem z 420 szpitali w USA w latach 2001-2006 • Kobiety były starsze, miały więcej chorób towarzyszących, częściej STEMI • Wyższa śmiertelność szpitalna kobiet z zawałami STEMI: 8.2% vs 5.7%, p <0.0001, szczególnie w pierwszej dobie DLACZEGO? • Opóźnienie? Czas rozpoznania: EKG? Szybki transport do pracowni hemodynamicznej? Jneid, Fonarow, Cannon, Circulation, 2008